STATUS PASIEN

I.1. Identitas Pasien

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status

:
:
:
:
:
:
:

Nn. T
23 tahun
Perempuan
Borobudur
Pelajar
Islam
Belum Menikah

I.2. Anamnesis
Keluhan utama
Keluar cairan dari hidung
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluar cairan dari kedua lubang hidung,
berwarna bening dan encer, yang tak kunjung sembuh sudah 3 minggu. Disamping itu
juga pasien merasakan hidung yang tersumbat pada hidung kiri & kanan secara
bergantian. Pasien juga sering bersin-bersin dan hidung terasa gatal pada pagi hari
saat udara dingin dan saat sedang membersihkan rumah, hal tersebut sudah dirasakan
3 minggu ini, dan semakin bertambah berat 1 minggu terakhir. Pada saat siang hari
keluhan berkurang dan tidak mengganggu aktifitas sehari-hari
Pasien juga mengeluh di hidung dan mata terasa gatal. Sampai-sampai mengeluarkan
air mata.

Keluhan tambahan

Pasien tidak mengeluh sakit kepala, batuk (-), nyeri daerah wajah (-), gangguan
penghidu (-), lendir yang tertelan ke tenggorokan (-). keluhan pada tenggorokan dan
gangguan menelan disangkal oleh pasien. Keluhan pada telinga dan gangguan
pendengaran disangkal oleh pasien
Riwayat pengobatan
Belum pernah diobati, tidak sedang konsumsi obat.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat trauma pada wajah : disangkal

Riwayat sakit gigi

: disangkal

Riwayat alergi

: debu (+), makanan (-), obat (-)

Riwayat penyakit keluarga

Dikeluarganya tidak ada yang mengalami hal serupa, riwayat asma (+) ibu.
I.3. Pemeriksaan fisik
1. Status generalis
Kondisi umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Baik

Tanda vital

tekanan darah
laju nafas
suhu
nadi

: 120/80 mmHg
: 20x/m
: 36.50 c
: 80x/menit

2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

2.1. Kepala dan Leher
Kepala

: Mesocephale
2

Wajah

: Simetris

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

2.2.

Gigi dan mulut

Gigi geligi

: Normal

Lidah

: Normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi

: Edema (-), Nyeri (-)

2.3.

Auricula

Pre auricular

Retro auricular
Mastoid

CAE

Membran timpani

Pemeriksaan Telinga
Dextra
Bentuk normal,

Sinistra
Bentuk normal

nyeri tarik (-)

nyeri tarik (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Sekret (-)
Intak

Sekret (-)
Intak

putih mengkilat

putih mengkilat

refleks cahaya (+)

refleks cahaya (+)

2.4.

Pemeriksaan Hidung

Bagian Hidung Luar

Bentuk

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Inflamasi atau tumor

Nyeri tekan sinus

Deformitas

atau

septum

deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi

Normal

Normal

+ (serous)

+ (serous)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Pucat (+)

Pucat (+)

Basah (+)

Basah (+)

Perdarahan

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Sekret

Mukosa

Konka nasi media

Konka nasi inferior.

Septum
2.5.

Deviasi (-)

Pemeriksaan tenggorokan

Lidah

Ulcus (-) Stomatitis (-)

Uvula

Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Rata

Rata

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kripte

Melebar (-)

Melebar (-)

(-)

(-)

Permukaan

Detritus

Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

Faring

Gambaran khas pada Rhinitis Alergi :

5.

Allergic shiner

: (+)

Allergic salute

: (+)

Allergic crease

: (-)

Facies adenoid

: (-)

Cobblestone Appearance

: (-)

Geographic tounge

: (-)

Ringkasan
1. Anamnesis

Rinore encer dan jernih (+)

Hidung tersumbat berpindah-pindah (+)

Hidung dan mata gatal (+)

Bersin (+)

Lakrimasi (+)

Riwayat Alergi (+) debu

Riwayat Asma (+) ibu

2. Pemeriksaan Fisik
a) Hidung luar terlihat normal

b) Rhinoskopi anterior:
o Konka media dan inferior nasalis dextra et sinistra hipertrofi (+)
o Sekret serous
o Mukosa pucat (+), edema (+), basah
c) Tanda khas :
o Alergic shiner (+)
o Alergic Salute (+)

I.7. Diagnosis banding

Rhinitis alergika
Rhinitis vasomotor
I.8. Diagnosis sementara
Rhinitis alergika
I.9. Usulan Pemeriksaan penunjang

Invitro
o Hitung eosinofil
o IgE total
o Sitologi hidung
o IgE spesifik dengan RAST atau ELISA

Invivo
o SET (Skin End Point Titration)
o IPDFT (Intracutaneus Provocative Dillituional Food Test)
o Challenge test

I.10. Terapi

Medikamentosa
o Antihistamin : Cetirizine 10 mg 1x1
o Dekongestan oral : Pseudoefedrin 3x60 mg
o Kortikosteroid topikal : Flutikason intranasal 1-2 semprot 2x sehari.
Nonmedikamentosa
o Menghindari alergen penyebab

I.11 Edukasi

Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakitnya ini disebabkan

karena alergi, yang salah satu alergen penyebabnya pada pasien adalah debu
dan udara dingin. Sehingga diusahakan untuk menghindari faktor-faktor

pencetusnya tersebut
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter
Menggunakan masker saat membersihkan rumah
Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olaraga serta

istirahat yang cukup

Menjelaskan kepada pasien akan kambuh jika faktor pencetusnya tidak
dihindari.

I.12. Prognosa
Qou ad vitam

: dubia ad bonam

Qou ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
Harrison's Manual of Medicine
Netter F. H. Atlas of Human Anatomy. Edisi ke empat.USA : Saunders
Soepardi, Efiaty A. et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala dan Leher. Edisi ke enam. FKUI. Jakarta; 2007; p 145-153
Sjamsuhidajat, R, de Jong, Wim (ed). 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi.
Jakarta: EGC