LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN KEHAMILAN MULTIPEL

(GEMELLI)

Disusun oleh :
Raditya Ramadan R
01.210.6247

Pembimbing Akademik :
dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA. SOEWONDO PATI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

: Raditya Ramadan Ristiandaru

NIM

: 01.210.6247

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bagian

: Obstetri Ginekologi

RS

: RSUD RAA Soewondo Pati

Periode

: 28 Desember 2014 28 Februari 2015

Judul Lapkas : Pasien dengan kehamilan multipel (gemelli)

Pembimbing

: dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pati, Desember 2015

Koass Obsgyn

dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG

Raditya Ramadan R

Laporan Kasus
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Pekerjaan
e. Alamat
f. Nomor RM

: Ny. S
: 27 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: tegalharjo 8/4 Trangkil
: 52734

2. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Pasien datang ke PONEK rujukan dr.Sp.OG dengan gemelli,
kenceng kenceng jarang dirasakan, belum ada lendir darah yang keluar dari
jalan lahir, ngrembes tidak di rasakan, pasien kadang merasakan gerak aktif
janin.
b. Status Obstetri
i. Riwayat Menstruasi
Mestruasi teratur, siklus menstruasi setiap 30 hari dengan durasi
menstruasi 7 hari.
HPHT : 29 Mei 2014
HPL : 5 Maret 2014
Usia Kehamilan : 35 minggu 6 hari
ii. Riwayat Obstetri
Hamil I : lahir anak laki-laki BBL 3700 gr secara spontan per vaginam
, di tolong bidan, Saat ini berusia 9 tahun..
Hamil II : Hamil sekarang
iii. Riwayat Nikah
1 kali tahun 2004
iv. Riwayat ANC
Rutin sebulan sekali di bidan.
v. Riwayat KB
Menggunakan KB suntik setiap 3 bulan selama 3 tahun terakhir ini.
vi. Riwayat Operasi
Disangkal
vii. Riwayat Pijat selama Kehamilan
Diakui pernah pijat ke dukun bayi 5 kali.
viii. Riwayat Minum Jamu-jamuan
Disangkal
c. Riwayat Penyakit Dahulu.
i. Riwayat Hipertensi (-)
ii. Riwayat DM (-)
iii. Riwayat asthma (-)
iv. Riwayat alergi (-)
v. Riwayat trauma (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga

i. Riwayat penyakit yang sama (-)

ii. Riwayat hipertensi (-)
iii. Riwayat DM (-)
e. Riwayat Sosio Ekonomi
i. Pembiayaan biaya RS ditanggung oleh umum
3. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
ii. Nadi
: 100 x/menit
iii. Pernafasan
: 20 x/menit
iv. Suhu
: 36,7 0C
b. Status Gizi
i. Berat badan
: 63 kg
ii. Tinggi badan
: 151 cm
iii. Indeks Massa Tubuh : BB (kg) = __63_ = __63__ = 27.6
TB (m)2
(1,51)2 2.28
c. Pemeriksaan Fisik Sistemik
i. Umum
: Baik
ii. Kulit
: Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)
iii. Kepala
: Mesochepal, rambut mudah dicabut (-), benjolan (-)
iv. Mata
: Conjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
v. Telinga: , discharge (-).
vi. Hidung
: Simetris, nafas cuping hidung (-), Mimisan (-),
discharge (-)
vii. Mulut
: sianosis (-), bibir pucat (-),
viii. Leher
: limfadenopati
(-),
d. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru
Pemeriksaan
Inspeksi Statis

Inspeksi Dinamis
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Thoraks Anterior
RR 20x/menit, bentuk
datar, Hiperpigmentasi
(-), spider nevi (-), tumor
(-), inflamasi (-).
Hemitoraks kanan=kiri.
ICS Normal. Diameter
AP < LL
Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor
(-)
Stem fremitus
kanan=kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri
Suara dasar vesikuler,
ronki (-), wheezing (-)

Kesan : Normal
e. Pemeriksaan Fisik Jantung
i. Inspeksi
Iktus kordis tak tampak

Thoraks Posterior
RR 20x/menit, bentuk
datar. Hiperpigmentasi
(-), spider nevi (-), tumor
(-), inflamasi (-),
Hemitoraks kanan=kiri,
ICS Normal, Diameter
AP < LL
Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus
kanan=kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri
Suara dasar vesikuler,
ronki (-), wheezing (-)

ii. Palpasi
Iktus kordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra,
pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
iii. Perkusi
Jantung terperkusi redup
1. Batas atas jantung
: ICS II linea strenalis sn.
2. Pinggang jantung
: ICS III linea parasternal sn.
3. Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.
4. Batas kiri jantung
: ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra.
iv. Auskultasi :
Suara bising katup jantung (-)
1. Katup aorta
: SD I-II murni, reguler, AI<A2
2. Katup trikuspid
: SD I-II murni, reguler, T1>T2
3. Katup pulmonal
: SD I-II murni, reguler, P1<P2
4. Katup mitral
: SD I-II murni, reguler M1>M2
Kesan : Normal
f. Pemeriksaan Fisik Abdomen
i. Inspeksi
simetris, membuncit, sikatrik (-), hiperpigmentasi line alba (+),
striae (+), caput medussae (-)
ii. Auskultasi
Peristaltik (+) 10 kali/menit (N)
iii. Palpasi
1. Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence
muscular (-)
2. Dalam : nyeri tekan (-),
iv. Perkusi :
1. Pekak pada seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-),
undulasi (-)
v. Leopold
a. Leopold I : bulat besar lunak - bulat besar lunak
b. Leopold II : tahanan memanjang di sebelah kanan dan kiri
c. Leopold III : bulat besar keras- bulat besar keras
d. Leopold IV : konvergen
e. TFU 36 cm
f. DJJ 1: 140 x/menit
g. DJJ 2 : 144 x/menit
h. His : 2x/10/25
g. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
Pemeriksaan
Oedema
Pitting Oedema
Sianosis
Akral Dingin
Capillary Refill
Nyeri tekan

Extremitas Superior
-/-/-/-/2s
-/-

Extremitas Inferior
-/-/-/-/2s
-/-

Kesan : Normal
h. Pemeriksaan Dalam (VT Obs)
i. Pembukaan 2 cm
ii. Effacement 0%
iii.
KK +
iv. Hodge I
v. Bagian terbawah janin kepala
vi. Lendir darah -, air ketuban 4. Usulan Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
i. Darah
1. Darah rutin
2. GDS
b. USG
5. Diagnosis
a. Wanita 27 tahun G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu 3 hari
b. Janin ganda hidup intrauterin
c. Preskep-preskep, puka-puki
d. Dalam persalinan
e. gemelli
6. Penatalaksanaan
a. Evaluasi kemajuan persalinan
b. Rencanakan persalinan per vaginam
c. Jika tidak terdapat kemajuan dalam proses persalinan, diinduksi dengan
oxytosin 5 iu dalam 500 cc RL mulai 8 tpm dan dapat dinaikkan sampai
dengan 40 tpm sampai his adekuat

KEHAMILAN MULTIPEL

Definisi
Kehamilan multipel merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan
kehamilan dengan lebih dari 1 janin. (Hanretty, 2003)
Insidensi
Kasus tersering dari kehamilan multipel adalah gemelli. Angka kejadiannya berkisar
18.9 hingga 32.1 per 1000 kelahiran hidup (Cunningham et al,2010). Insidensi janin kembar
yang berasal dari 1 telur (monozigot) 3-5 per 1000 kelahiran, sedangkan angka kejadian di
Angka kejadian triplet terjadi pada 3,7 per 10.000 kehamilan.

Etiologi
Janin kembar dapat berasal dari 2 telur (dizigot) atau dari 1 telur (monozigot).
(Cunningham et al,2010). Semua janin yang berasal dari 2 telur adalah dikorion-diamnion.
Janin kembar yang berasal dari 1 telur dapat berkembang menjadi dikorion-diamnion,
dikorion-diamnion dengan plasenta yang berfusi, monokorion-diamnion atau monokoriondiamnion (Pittkin et al et al)

Faktor Risiko

Ras
Insidensi lebih tinggi pada orang Afro-Amerika, insidensi sedang pada orang
Kaukasus, dan insidensi rendah pada orang Asia.

Keturunan
Wanita yang kembar dizigot memilki insidensi melahirkan bayi kembar dengan
frekuensi 1 set per 58 kelahiran. Waniya yang bukan kembar, tetapi suaminya adalah
kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 setb per 116 kelahiran.

Usia ibu dan jumlah paritas

Kehamilan kembar memuncak pada usia 37 tahun, saat stimulasi hormon maksimum.

Faktor nutrisi

Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan peningkatan angka
kehamilan kembar dizigot.

Terapi infertilitas
Terapi gonadotropin pulsatile menyebabkan gestasi multiple pada 10%, dengan
mayoritas adalah kembar.

Assisted reproductive technology

Teknik yang dirancang untuk meningkatkan
meningkatkan kemungkinan gestasi multiple.

probabilitas

kehamilan

juga

(Cuningham et al, 2010)

Diagnosis
Anamnesis
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan BB ibu berlebih pada
keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petujuk.
Riwayat mendapatkan klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh
dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk lebih kuat.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaa fisik biasanya didapatkan:
1. Pengukuran tinggi fundus uteri, pada usia kehamilan 20 minggu, tinggi fundus
rata-rata 5 cm lebih besar daripada yang diperhitungkan.
2. Besarnya uterus melebihi usia kehamilan
3. Penambahan berat bada ibu yang mencolok tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas
4. Banyak bagian kecil teraba
5. Teraba 3 bagian besar janin
6. Teraba 2 ballotemen
(Cuningham et al, 2010)

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan

1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu/dua punggung

2. Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada trimester pertama
4. Rontgen foto
(Prawirohardjo, 2002)

Letak dan Presentasi

Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah
kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi
kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu,presentasi
bokong dan bahu dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

Proses Persalinan dan Kelahiran

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Episiotomi
mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan
pada kepala bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera lakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin ke dua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput
ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus

funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri,
agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin ke dua turun dengan cepat sampai ke
dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.
Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua antara 5-15
menit.Kelahiran anak ke dua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan
yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak ke dua lebih
dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasenta, karena berkurangnya volume
uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak ke dua dilahirkan.
Bila janin ke dua dalam letak lintang, denyut jantung tidak teratur, terjadi prolapsus
funikuli atau solusio plasenta atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,maka
janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan
meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila
tidak berhasil maka segera lakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin letak
memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang.
Sectio cesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam
letak lintang, prolapsus dunikuli, plasenta previa dan lain-lain.
Kesulitan masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul (Compaction) ini
dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga
panggul, ke atas memungkinkan janin yang lain lahir lebih dahulu.
Kesulitan yang lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dimana janin pertama
letak sungsang dan janin ke dua presentasi keala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama
tersangkut pada leher dan dagu janin ke dua.Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan,
dilakukanlah dekapitasi atau seksio cesarea menurut keadaan janin.
Pelahiran Pervaginam Kembar Pertama
Apabila presentasi janin pertama adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat
berlangsung spontan atau dengan forceps outlet.
Apabila presentasi janin pertama adalah bokong, besar kemungkinan akan timbul masalah
apabila:

a. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan lahir
b. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang belum
cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala keluar
dengan mudah
c. Terjadinya prolap tali pusat
Untuk mengantisipasi dan menemukan masalah-masalah di atas, seksio sesarea sering
menjadi cara lebih baik untuk melahirkan janin.
Fenomena janin yang saling interlocking, terjadi bila janin pertama berpresentasi bokong dan
janin kedua berpresentasi kepala, dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin
pertama terkunci di leher dan dagu janin kedua. Apabila dijumpai interlocking semacam ini
dianjurkan seksio sesarea.
Banyak masalah yang timbul pada pelahiran pervagiam kembar kedua sungsang.
Apabila kembar pertama berpresentasi bokong, sebagaian besar dokter akan merencanakan
seksio sesarea. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists telah
menyimpulkan bahwa, secara umum seksio sesarea adalah metode pilihan apabila kembar
pertama adalah nonsefalik, misalnya berpresentasi bokong atau lintang.
Pelahiran Pervaginam Kembar Kedua
Apabila kepala atau bokong janin terfiksir di jalan lahir, dilakukan penekanan sedang pada
fundus dan selaput ketuban dipecahkan.
Apabila oksiput atau bokong terletak tepat diatas pintu atas panggul tetapi belum terfiksasi di
jalan lahir, bagian terbawah janin sering dapat dituntun menuju panggul dengan satu tangan
di dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus uteri dengan kekuatan sedang. Cara
lain, seorang asisten dapat mengarahkan bagian terbawah janin ke dalam panggul dengan
menggunakan USG sebagai penuntun dan pemantau frekuensi DJJ. Versi luar intrapartum
kembar kedua non sefalik juga pernah dilaporkan, dengan janin dengan presentasi bokong
atau bahu dapat dengan hati-hati diubah menjadi presentasi kepala. Apabila bagian terbawah
janin sudah terfiksasi di PAP, selaput ketuban harus dipecahkan dan janin dilahirkan.
Apabila oksiput atau bokong tidak terletak di PAP dan tidak dapat diposisikan dilakukan versi
eksternal, maka sectio sesearea pilihan yang lebih baik.

(Cuningham et al, 2010)

Diagnosis Banding
Pada peremupuan dengan uterus yang tampak lebih besar daripada usia kehamilannya, maka
diagnosis bandingnya antara lain (Cunningham et al, 2010):
1. Kehamilan multipel
2. Hidramnion
3. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii
4. Mola hidatidosa
5. Makrosomia

Komplikasi Kehamilan Multipel

Komplikasi Fetal
1. Malpresentasi
2. Malformasi
Menurut Schinzel dkk, anomali pada kembar monozigot umumnya tergolong ke
dalam salah satu diantara tiga kategori berikut:
a. Cacat akibat proses pembentukan janin kembar itu sendiri, yang oleh sebagian
orang dianggap sebagai proses teratogenik
b. Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monokronik
c. Cacat yang terjadi akibat tumbuh berdesakan
3. Pertumbuhan janin terhambat
4. Kelainan bawaan
5. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat
Komplikasi Maternal
1.
2.
3.
4.
5.

Anemia
Hipertensi
Perdarahan pasca persalinan
Atonia uteri
Partus Prematurus

(Cuningham et al, 2010)

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham,F.G.,Gant,N.F.,Leveno,K.J.,Gilstrap,L.C.,Hauth,J.C.,Wenstrom,K.D.,
2010, Williams Obstetrics Twenty Third edition,Texas,Mc.Graw Hills
2. Pittkin ,J.,Peattie,A.B.,Magowan,B.A., 2003, Obstetrics and Gynecology An
Ilustrated Colour Text, London, Elsevier Science Limited
3. Hanretty,K.P., 2004, Obstetric Illustrated, London, Elsevier Science Limited
4. Prawirohardjo,S., 2002, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta