PRODI NERS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN KASUS NEONATUS ATERM
DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TRISNA
MEDIKA TULUNGAGUNG
Mahasiswa :
dari 42 minggu lengkap atau 259-293 hari) dan berat badan 2500gram – 4000gram.
(Vivian, N.L.D, 2010)
Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37- 42
mingguatau 294 hari dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram, bayi
baru lahir (newborn atau neonatus) adalah bayi yang baru di lahirkan sampai dengan usia
empat minggu (Wahyuni, 2012)
B. ETIOLOGI
Etiologi Bayi baru lahir normal menurut (Rahardjo dan Marmi, 2015) :
3. BBL (Bayi Baru Lahir) mempunyai respon shivering (menggigil) pada reaksi kedinginan
4. Syok hipovolemik
5. Infeksi
6. Gangguan termoregulasi
C. MANIFESTASI KLINIS
Ciri- ciri bayi normal menurut (Marmi. 2015:8 ) :
15. Eliminasi baik ,meconium akan keluar dalam 24 jam pertama,meconium berwarna
hitam kecoklatan.
16. Nilai APGAR > 7.
D.PATHWAY
E. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Risiko infeksi d/d peningkatan kadar sel darah putih meningkat (D. 0142)
2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d/d tampak sianosis,
terdapat pernafasan cuping hidung, warna kulit abnormal . (D.0003)
3. Risiko defisit nutrisi d/d ketidakmampuan mencerna makanan (D. 0032)
4. Risiko hipotermia d/d kulit dingin, menggigil, pucat, dasar kuku sianostik (D. 0140)
5. Hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif d.d frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat,
merasa lemah, mengeluh haus, pengisian vena menurun, status mental berubah, suhu
tubh meningkat, konsentrasi urin meningkat, BB tiba-tiba turun (D.0023)
6. Risiko cedera pada janin d/d persalinan lama kala 1,2 dan 3, kecemasan yang
berlebihan tentang proses persalinan, efek metode/ intervensi bedah selama
persalinan. (D. 0138)
7. Gangguan integritas kulit/ jaringan b/d bahan kimia iriatif d/d kerusakan jaringan dan
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma (D. 0129)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PH tali pusat, tingkay 7,20 – 7,24 menunjukkan status prasidosis, tingkat rendah
menunjukkan gangguan afiksia bermakna
2. Hemoglobin mencapai 15 – 20 gram
3. Hematokrit berkisar antara 43 – 61 %
4. Tes coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya kompleks antigen-
antibody pada membran sel darah merah yang menunjukkan kondisi hemolitik
5. Bilirubin total sebanyak 6mg/dl pada hari pertama, 8mg/dl pada hari pertama sampai
kedua, dan 12mg/dl pada hari ketiga sampai kelima
G. PENATALAKSANAAN
a. Non Farmakologi
1. Pengukuran nilai APGAR Score (pada menit pertama dan menit kelima setelah
dilahirkan)
Penilaian APGAR skor ini dilakukan pada menit pertama kelahiran untuk
memberi kesempatan kepada bayi memulai perubahan kemudian menit ke-5 serta
pada menit ke-10. Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yang
rendah dan perlu tindakan resusitasi. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi
morbiditas pada masa mendatang, nilai yang rendah berhubungan dengan kondisi
neurologis. Pelaksanaannya APGAR cukup kompleks karena pada saat bersamaan
penolong persalinan harus menilai lima parameter yaitu denyut jantung, usaha
napas, tonus otot, gerakan dan warna kulit. Dari lima variable nilai APGAR hanya
pernapasan dan denyut jantung yang berkaitan erat dengan terjadinya hipoksia dan
anoksia.
2. Kontrol suhu, suhu rektal sekali kemudian suhu aksila
3. Penimbangan BB setiap hari
4. Jadwal menyusui
5. Higiene dan perawatan tali pusat
b. Farmakologi
1. Suction dan oksigen
2. Vitamin K
3. Perawatan mata (obat mata entromisin 0,5% atau tetrasimin 1%, perak nitral atau
neosporin).
4. Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Tempat yang biasa
dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir adalah muskulus vastus
lateralis.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi pada neonatal dengan penyakit dan atau kelainan yang dapat menyebabkan
kecacatan dan atau kematian, seperti berikut :
Asfiksia
ikterus, hipotermia
3) tetanus neonatorum
4) infeksi/sepsis
5) trauma lahir
6) sindroma gangguan pernafasan,
I. ASKEP TEORITIS
Pengkajian
1. Data Subjektif
a) Identitas
Identifikasi yang harus tercantum: nama (bayi, nyonya) tanggal lahir, nomor bayi,
jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu.
2. Data Objektif
a) Pemeriksaan Umum Bayi
Kepala
Besar, bentuk, molding, sutura tertutup, melebar, kaput suksedaneum,
hematoma sefal, kraniotabes dan sebagainya.
Mata
Perdarahan subkonjungtiva, mata yang menonjol, katarak dan lain-lain.
Telinga
Preaurical tag, kelainan daun/bentuk telinga.
Mulut
Adakah Labiokisis, labiognato palastoiskisis, tooth buds dan lain-lain.
Leher
Hematoma sternokleidomastoideus, duktus tiruglosus, higroma koli.
Dada
Bentuk, pembesaran buah dada, pernafasan, retraksi intercostan, subkostal,
sifoid merintih, pernafasan cuping hidung, bunyi paru-paru/sonor, vasikuler,
gronkial, dan lain-lain.
Jantung
Pulsasi, frekuensi bunyi jantung, kelainan bunyi jantung.
Abdomen
Membuncit (pembesaran hati, limpa, tumor, asites), skafoid (kemungkinan
bayi menderita hernia diafragmatika atau atresia esofagi (tanpa fistula).
Tali pusat
Berdarah, jumlah pembuluh darah, tali pusat, warna dan besar tali pusat,
hernia di pusat atau diselangkang.
Alat kelamin
Tanda-tanda hematoma karena letak sungsang, testis belum turun, fimosis
adanya perdarahan/lendir dari vagina (vagina discharge) besar dan bentuk
Anggota gerak
Fokomelia, sindataktili, polidaktili, fraktus, paralysis, talipes dan lain-lain.
Keadaan neoromuskuler
Reflek moro, reflek gangguan, reflek rooting, tonus otot, tremor
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi d/d peningkatan kadar sel darah putih meningkat (D. 0142)
2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d/d tampak sianosis,
terdapat pernafasan cuping hidung, warna kulit abnormal . (D.0003)
3. Risiko defisit nutrisi d/d ketidakmampuan mencerna makanan (D. 0032)
4. Risiko hipotermia d/d kulit dingin, menggigil, pucat, dasar kuku sianostik (D.
0140)
5. Hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif d.d frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, merasa lemah, mengeluh haus, pengisian vena menurun, status mental
berubah, suhu tubh meningkat, konsentrasi urin meningkat, BB tiba-tiba turun
(D.0023)
6. Risiko cedera pada janin d/d persalinan lama kala 1,2 dan 3, kecemasan yang
berlebihan tentang proses persalinan, efek metode/ intervensi bedah selama
persalinan. (D. 0138)
7. Gangguan integritas kulit/ jaringan b/d bahan kimia iriatif kerusakan jaringan dan
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma (D. 0129)
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Risiko Infeksi d.d Tingkat Infeksi L. 14137 PENCEGAHAN INFEKSI I.14539
peningkatan kadar
setelah dilakukan tindakan Observasi
sel darah putih
keperawatan 3x24 jam
meningkat D.0142 1. Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan kriteria Terapeutik
hasil sbb :
2. Batasi jumlah pengunjung
1. Nafsu makan 3. Berikan perawatan kulit
meningkat pada area edema
2. Nyeri menurun 4. Pertahankan teknik aseptik
pada px beresiko tinggi
3. Cairan berbau
Edukasi
busuk menurun
4. Kadar sel darah 5. Jelaskan tanda dan gejala
putih membaik infeksi
5. Kultur darah 6. Ajarkan cara mencuci
membaik tangan dengan benar
6. Kultur area luka
membaik
2. Gangguan Pertukaran Gas L.01003 TERAPI OKSIGEN I.01026
Pertukaran Gas b/d
setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakseimbangan
keperawatan 3x24 jam
ventilasi – perfusi 1. Monitor kecepatan aliran
diharapkan pertukaran gas
D.0003 oksigen
meningkat dengan kriteria
2. Monitor posisi alat terapi
hasil sbb :
oksigen
1. Tingkat kesadaran 3. Monitor aliran oksigen secara
meningkat periodic dan pastikan fraksi
2. Dispnea menurun yang diberikan cukup
3. Bunyi nafas 4. Monitor efektifitas terapi
tambahan menurun oksigen (mis. oksimetri,
4. Pusing menurun analisa gas darah ), jika perlu
5. Penglihatan kabur 5. Monitor kemampuan
menurun melepaskan oksigen saat
6. Gelisah menurun makan
6. Monitor tanda-tanda
7. Nafas cuping
hipoventilasi
hidung menurun
7. Monitor tanda dan gejala
8. PCO2 membaik
toksikasi oksigen dan
9. PO2 membaik
10. Takikardia atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan
membaik akibat terapi oksigen
11. Ph arteri 9. Monitor integritas mukosa
membaik Sianosis hidung akibat pemasangan
membaik oksigen
Terapeutik
1. A jark an p a si e n
car a m en g g u n a k
d an k e lu a rg a dirumah
a n o k si g e n
Kolaborasi
1. A An nj ju rk an posisi
m a m p u
duduk, jika
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
4. Risiko hipotermia Termoregulasi L.14134 Manajemen Hipertermi I.15506
d/d kulit dingin, Setelah dilakukan Observasi
menggigil, pucat, tindakan keperawatan 1. Identifkasi penyebab
dasar kuku sianostik selama 3x24 hipertermi (mis. dehidrasi
(D. 0140) jam diharapkan terpapar lingkungan panas
termoregulasi pasien penggunaan incubator)
membaik dengan kriteria 2. Monitor suhu tubuh
hasil : 3. Monitor kadar elektrolit
- Menggigil menurun Terapeutik
- Suhu tubuh membaik 4. Sediakan lingkungan yang
- Suhu kulit membaik dingin
- Kulit memerah 5. Longgarkan atau lepaskan
menurun pakaian
- Akrosianosis menurun
- Pucat menurun 6. Berikan cairan oral
- Takikardi menurun 7. Ganti l inen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
8. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
9. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
10. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
11. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
12. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intavena, jika perlu
5. Hipovolemia b.d Status Cairan L. 03028 MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (
kehilangan cairan I. 6)
secara aktif D. 0023 setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan status cairan
membaik dengan kriteria 1. Periksa tanda dan
hasil sbb : gejala hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi
1. kekuatan nadi teraba lemah, tekanan darah
meningkat
menurun, tekanan nadi
2. turgor kulit meningkat
3. output urine menyempit,turgor kulit menurun,
meningkat membrane mukosa kering,
4. ortopnea menurun volume urine menurun,
5. dispnea menurun hematokrit meningkat, haus dan
6. edema perifer lemah)
menurun
7. frekuensi nadi 2. Monitor intake dan output
cairan
membaik
8. tekanan darah, nadi Terapeutik
membaik
3. Hitung kebutuhan cairan
9. membran mukosa
4. Berikan posisi modified
membaik
10. JVP membaik trendelenburg
11. kadar Hb, Ht membaik 5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
Kolaborasi
18. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
19. Kolaborasipemberian antibiotik, jika perlu
Implementasi
Merupakan penilaian dari hasil implementasi keperawatan yang berpedoman kepada
hasil dan tujuan yang hendak dicapai.
Evaluasi
S: Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesa.Ini merupakan informasi yang diperoleh dari klien.
O: Objektif
A: Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan
objektif dalam suatu dokumentasi.
P: Penatalaksanaan
Mengambarkan pendokumentasian dari perencanaan tindakan dan evalusai
berdasarkan assessment.
DAFTAR PUSTAKA
Marmi. 2015. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Prasekolah .Yogyakarta .Jakarta
:Pustaka Belajar
IDAI.2008. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.
Barbara, R, Straight. 2005. Keperawatan Ibu – Bayi Baru Lahir. Buku Kedokteran EGC.
Jakarta.
Hapsari. 2009. Termogulasi Pada Bayi Baru Lahir(Perlindungan Termal). Jakarta: EGC
Rukiyah, Yeyeh, Ayi.Yulianti, Lia.2010. Asuhan Neonatus, Bayu dan Anak Balita. CV. Trans
Info Media. Jakarta Timur