ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

T DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA IKTERIK NEONATUS PADA PASIEN
HIPERBILIRUBIN DI RUANG ASTER RSUD Prof. Dr. MARGONO
SOEKARJO

Disusun Guna Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Stase
Keperawatan Anak Profesi Ners

Disusun Oleh:
Istiana Puspitasari
2021030036

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. T DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA IKTERIK NEONATUS PADA PASIEN
HIPERBILIRUBIN DI RUANG ASTER RSUD Prof. Dr. MARGONO
SOEKARJO

Asuhan keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Pembimbing lahan Pembimbing Akademik

( Edi Riyanto, S.Kep, Ns) (Ning Iswati, M.Kep)

Mahasiswa

(Istiana Puspitasari)
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Ikterik Neonatus merupakan kulit dan membran mukosa menguning
setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam
sirkulasi (SDKI, 2017).
Ikterik neonatus adalah keadaan dimana bilirubin terbentuk lebih
cepat daripada kemampuan hati bayi yang baru lahir (neonatus) untuk dapat
memecahnya dan mengeluarkannya dari tubuh, Ikterik adalah warna kuning
yang dapat terlihat pada sklera, selaput lender, kulit atau organ lain akibat
penumpukan bilirubin (Marmi, 2015).
Ikterik neonatus atau penyakit kuning adaalah kondisi umum pada
neonatus yang mengacu pada warna kuning pada kulit dan sklera yang
disebabkan terlalu banyaknya bilirubin dalam darah (Mendri, 2017)
Dari beberapa pengertian dapat diambil kesimpulan bahwa ikterik
neonatus adalah keadaan dimana kulit, membran mukosa, maupun sklera
menguning akibat terlalu banyak kadar bilirubin didalam darah yang tidak
terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi.
B. Etiologi
Menurut SIKI (2017) penyebab dari ikterik neonatus antara lain:
1. Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang
menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan).
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
C. Batasan Karakteristik
Menurut SIKI (2017) tanda dan gejala dari ikterik neonatus antara lain:
1. Tanda dan gejala mayor
a) Objektif
 1) Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL,
bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada
normogram spesifik waktu).
2) Membran mukosa kuning
3) Kulit kuning
4) Sklera kuning
D. Fokus Pengkajian
Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Klien: meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, dan alamat.
b. Identitas Penanggung jawab (orang tua): Nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan yang paling utama yang dapat dilihat pada pasien.
b. Riwayat penyakit sekarang
Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin serum total 10 mg/dl,
bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut usia pada
normogram spesifik waktu, membran mukosa kuning, kulit kuning,
sklera kuning.
c. Riwaya Penyakit Keluarga
Tanyakan kepada keluarga apakah ada anggota keluarga
mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi,
jantung, penyakit kelainan darah dan riwayat penyakit mental.
d. Pemeriksaan fisik dan fungsional
Pemerikasaan abdomen terjadi bentuk perut yang membuncit,
terjadi pembesaran hati, feses berwarna kuning dan pemeriksaan
neurologis
3. Riwayat Anak
a. Perawatan anak dalam masa kandungan
 b. Perawatan pada waktu kelahiran
4. Pengawasan Kesehatan
a. Status Imunisasi Anak (1-5 tahun) Status imunisasi anak adalah
dimana anak pernah mendapatkan imunisasi seperti BCG, difteri,
pertussis, tetanus, polio dan campak atau tambahan imunisasi lainnya
yang di anjurkan oleh petugas.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum yang meliputi suhu, nadi, pernafasan, warna kulit,
tonus otot, dan turgor kulit.
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : kaji mengenai bentuk kepala, ada tidaknya lesi,
kebersihan kulit kepala, jenis rambut, tekstur rambut, warna
rambut dan pertumbuhan rambut.
2) Mata : kaji bentuk bola mata, pergerakan, keadaan pupil,
konjungtiva, keadaan kornea, sclera, bulu mata, ketajaman
penglihatan, dan reflex kelopak mata.
3) Hidung : kaji mengenai kebersihan, adanya secret, warna mukosa
hidung, pergerakan/nafas cuping hidung, juga adanya gangguan
lain
4) Telinga : Kaji kebersihan, keadaan alat pendengaran, dan kelainan
yang mungkin ada.
5) Mulut, terdapat nafas yang berbau tidak sedap serta bibir kering
dan pecah pecah. Lidah tertutup selaput kotor yang biasanya
berwarna putih, sementara ujung tepi lidah berwarna kemerahan.
6) Leher : kaji adanya pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku
kuduk, pergerakan leher.
7) Thoraks : kaji mengenai bentuk dada, irama pernafasan, tarikan
otot bantu pernafasan, serta adanya suara nafas tambahan.
8) Jantung : kaji bunyi serta pembesaran jantung pada anak.
9) Persarafan : kaji reflek fisiologis atau reflek patologis yang
dilakukan oleh anak.
 10) Abdomen, dapat ditemukan keadaan perut kembung. Bisanya
terjadi konstipasi, atau diare dan bahkan bisa saja normal, kulit
teraba hangat dan kekuningan.
11) Ekstremitas : kaji tentang pergerakan, kelainan bentuk, reflex lutut
dan adanya edema.
12) Pemeriksaan Genetalia
1). Alat kelamin : kaji mengenai kebersihan dan adanya lesi
2). Anus : kaji mengenai keadaan dan kebersihan, ada tidaknya lesi
dan ada tidaknya infeksi
13) Antropometri (ukuran pertumbuhan)
Pengukuran antopometri meliputi berat badan, tinggi badan,
lingkar kepala, lingkar dada, dan lingkar lengan.
14) Pemeriksaan Penunjang
a) Darah untuk kultur (biakan, empedu) dan widal.
b) Pemeriksaan widal. Untuk membuat diagnosis, pemeriksaan
yang diperlukan adalah titer zat anti terhadap antigen O. titer
yang bernilai 1/200 atau lebih menunjukkan kenaikan yang
progresif.
E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan
1. Patofisiologi
Hyperbilirubinemia adalah suatu keadaan pada bayi baru lahir
dimana kadar bilirubin serum total lebih dari 10 mg/dl pada 24 jam
pertama kehidupan dengan ditandai adanya ikterik, keadaan ini terjadi
pada bayi baru lahir yang disebut ikterik neonatus yang bersifat patologis
atau yang lebih dikenal dengan hyperbilirubinemia yang merupakan suatu
keadaan meningkatnya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstra vaskuler
sehingga konjungtiva, kulit, dan mukosa akan berwarna kuning. Keadaan
tersebut juga berpotensi besar terjadi kern ikterus yang merupakan
kerusakan otak akibat perlekatan bilirubin indirek pada otak.
Ikterus pada neonatus disebabkan oleh stadium maturase
fungsional (fisiologis) atau manifestasi dari suatu penyakit (patologik).
Tujuh puluh lima persen dari bilirubin yang ada pada neonatus berasal dari
penghancuran hemoglobin dan dari myoglobin sitokorm, katalase dan
triptofan pirolase. Satu gram hemoglobin yang hancur akan menghasilkan
35 mg bilirubin. Bayi cukup bulan akan menghancurkan eritrosit sebanyak
1 gram /hari dalam bentuk bentuk bilirubin indirek yang terikat dengan
albumin bebas (1 gram albumin akan mengikat 16 mg Bilirubin).
Bilirubin indirek dalam lemak dan bila sawar otak terbuka ,
bilirubin akan masuk ke dalam otak dan terjadi Kern Ikterus. Yang
memudahkan terjadinya hal tersebut adalah imaturitas, asfiksia/ hipoksia,
trauma lahir, BBLR (kurang dari 9 2000 g), Infeksi, hipoglikemia,
hiperkarbia, dan lain- lain, di dalam hepar bilirubin akan diikat oleh enzim
glucuronil transverase menjadi bilirubin direk yang larut dalam air,
kemudian diekskresi ke system empedu selanjutnya masuk ke dalam usus
dan menjadi sterkobilin. Sebagian diserap kembali dan keluar melalui
urine urobilinogen. Pada Neonatus bilirubin direk dapat diubah menjadi
bilirubin indirek di dalam usus karena disini terdapat beta-glukoronidase
yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. Bilirubin indirek ini
diserap kembali ke hati yang disebut siklus Intrahepatik (Mendri, 2017).
 2. Pathway

Gangguan Gangguan Peningkatan produksi

Gangguan fungsi hati
transpostasi ekskresi bilirubin

Bilirubin indirek
Hiperbilirubin Dilakukan Fototerapi
meningkat

Ikterik Neonatus

Suhu lingkungan Pemisahan bayi

meningkat dengan ibu

Mempengaruhi
pembuluh darah Resiko Jatuh
Kurang pengetahuan
bayi
orang tua
Penguapan tubuh
menurun
Defisit pengetahuan
Hipertermi

F. Masalah Keperawatan Yang Muncul

1. Ikterik neonatus b.d kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin d.d kulit
kuning
2. Hipertermi b.d terpapar lingkungan panas
3. Resiko jatuh b.d usia < 2 tahun (pada anak)
4. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
G. Intervensi Keperawatan
1. Ikterik neonatus b.d kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin d.d kulit
kuning
SIKI : Fototerapi neonatus (I.03091)
a. Observasi
1) Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
 2) Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat
badan
3) Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
4) Monitor efek samping fototerapi (mis. Hipertermi, diare, penurunan
BB 8-10%)
b. Terapeutik
1) Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
2) Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3) Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi
4) Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau
tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
5) Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
6) Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
7) Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
c. Edukasi
1) Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
2) Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
2. Hipertermia b.d terpapar lingkungan panas
SIKI : Manajemen Hipertermia
a. Observasi
1) Identifikasi hipertermia
2) Monitor kadar elektrolit
3) Monitor suhu badan
4) Monitor haluaran urine
5) Monitor komplikasi akibat hipertermi
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin
2) Longgarkan atau lepaskan pakaian
 3) Basahin dan kipasi permukaan tubuh
4) Berikan cairan oral
5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hipertermi
6) Lakukan pendinginan eksternal
7) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
3. Resiko jatuh b.d usia < 2 tahun (pada anak)
SIKI : Pencegahan jatuh (I.14540)
a. Observasi
1) Identifikasi faktor resiko jatuh
2) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
3) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
4) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (humpty dumpty)
5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya
b. Terapeutik
1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
3) Pasang handrail tempat tidur
4) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5) Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
perawat dari nurse station
6) Gunakan alat bantu berjalan
7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
c. Edukasi
 1) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
2) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
4) Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat.
4. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
SIKI : Edukasi keamanan bayi (I.12379)
1) Observasi
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2) Terapeutik
a) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c) Berikan kesempatan untuk bertanya
3) Edukasi
a) Anjurkan selalu mengawasi bayi
b) Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian
c) Anjurkan menjauhkan benda yang beresiko membahayakan
bayi
d) Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur
e) Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau bayi
f) Anjurkan mengatur perabot rumah tangga di rumah
g) Anjurkan memberikan pembatas pada area beresiko
h) Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengamanan khusus
bayi saat berkendara
i) Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stroller
j) Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi
 BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama Bayi : By. T
Tanggal Lahir : 29/08/2021
Jenis : Perempuan
Umur : 1 bulan 13 hari
Ruang : Aster
Kelahiran : Tunggal, hidup
Tanggal MRS : 08/09/2021 Jam: 11.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 11/09/2021 Jam: 14.00 WIB
Diagnosa medis : Prongoled Jaundice Hipotiroid Kongenital
B. Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny.K Nama Ayah : Tn. D
Umur Ibu : 42 Tahun Umur Ayah : 43 Tahun
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah : SMP
Agama : Islam
Alamat : Banyumas
Dikirim Oleh : Poli
C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :
1. Riwayat Kehamilan
Ibu P4 A0
Umur Kehamilan 38 minggu + 6 hari
Penyakit/komplikasi kehamilan :-
Merokok Tidak
Jamu Tidak
Kebiasaan minum obat Tidak
Alergi obat Tidak
2. Riwayat Persalinan
 Bayi T merupakan bayi dari ibu P4A0, usia ibu 42 tahun, usia kehamilan
pada waktu lahir 38 minggu + 6 hari, jenis persalinan Spontan Di RS,
antigen negatif. Bayi lahir pada tanggal 29/08/2021 dengan jenis kelamin
perempuan.
D. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan Utama
Tampak kuning di seluruh tubuh bayi T
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi T merupakan bayi dari ibu P4A0, usia ibu 42 tahun, usia
kehamilan pada waktu lahir 38 minggu + 6 hari, jenis persalinan Spontan
Di RS, antigen negatif. Bayi lahir pada tanggal 29/08/2021 dengan jenis
kelamin perempuan. Pada tanggal 8 Oktober 2021 pasien datang ke Poli
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo dengan orang tuanya untuk
memeriksakan keadaan bayi T. Pasien dari poli anak masuk keruang aster
pada pukul 11.00 dengan digendong oleh ibunya rujukan dari RS
Elizabet dengan suspek hipotiroid kongenital dan hiperbilirubin berulang
ditandai dengan infeksi CMV. Pasien memiliki riwayat dilakukan
fototerapi 1x24 jam di RS Elizabet pada usianya yang ke 7 hari.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11/09/2021 jam
14.00, memiliki keadaan umum composmentis, akral hangat, ikterik pada
seluruh tubuh, BAB berwarna kuning, urine berwarna kuning jernih,
asupan nutrisi ASI dan susu formula sebanyak 20 ml setiap jam,
mengalami muntah 1x. paa tanggal 5 oktober 2021 dilakukan
pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil : bilirubin: 18,93,
bilirubin direk: 0,89, bilirubin indirek: 18,04. Sedangkan hasil
pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 Oktober 2021 didapatkan
hasil : bilirubin total: 14,86, bilirubin direk: 0,81, bilirubin indirek: 14,05,
HB: 11,7 g/dL, leukosit: 11.930/uL, MCHC 36,8. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil Nadi: 137x/menit, RR: 44x/menit,
 Suhu: 36,3ºC. Reflek hisap (+), BAK (+), BAB (+). Berat badan pada
saat dikaji 3000 gram.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
Bayi T memiliki riwayat dilakukan fototerapi 1x24 di RS Elizabet.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan anak pertamanya pernah mengalami kuning
waktu bayi tetapi tidak terlalu parah dan tidak perlu dibawa ke Rumah
Sakit
c. Imunisasi
Vit K (1x), Hepatitis 0 hari (1x)
3. Genogram

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

a. Tahap Pertumbuhan
1) Berat badan lahir : 2600gr
Berat badan sekarang : 3000gr
2) Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 30 cm
Lingkar Abdomen : 31 cm
Lingkar Lengan Atas : 4,9 cm
Panjang Badan : 47 cm
b. Tahap Perkembangan
1) Psikososial : Bayi T dirawat di RS sampai saat ini
 2) Psikoseksual : Bayi T berjenis kelamin perempuan
3) Kognitif : Tidak terkaji
E. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 137 x/menit
Suhu : 36,3 °C
Pernafasan : 44 x/menit
CRT : < 2 detik
SPO2 : 98%
b. Pemeriksaan Fisik
1) Refleks ; (Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan)
Sucking (menghisap) Ada ( √ ) Tidak ( )
Palmar Grasping (menggenggam) Ada ( √ ) Tidak ( )
Tonic Neck (leher) Ada ( √ ) Tidak ( )
Rooting (mencari) Ada ( √ ) Tidak ( )
Moro (kejut) Ada ( √ ) Tidak ( )
Babinsky Ada ( √ ) Tidak ( )
Gallant (punggung) Ada ( √ ) Tidak ( )
Swallowing (menelan) Ada ( √ ) Tidak ( )
Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada ( √ ) Tidak ( )
2) Tonus / aktivitas
Aktif (√) Tenang ( )
Letargi ( ) Kejang ( )
Menangis Keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( )
3) Kepala / leher
a) Fontanel anterior:
Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( √ )
Menonjol ( ) Cekung ( )
b) Sutura sagitalis:
Tepat ( √ ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
 c) Gambaran wajah:
Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d) Molding ( )
Caput succedaneum ( )
Cephalhematoma ( )
4) Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( )
5) THT
a) Telinga
Normal ( √ ) Abnormal ( )
b) Hidung
Simetris ( √ ) Asimetris ( )
6) Wajah
a) Bibir sumbing ( )
b) Sumbing langit-langit / palatum ( )
7) Abdomen
a) Lunak ( ) Tegas ( √ ) Datar ( ) Kembung ( )
b) Lingkar perut 31 cm
8) Toraks
a) Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b) Retraksi derajat 0 (√ ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
c) Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( )
9) Paru-paru
Suara nafas kanan kiri Sama ( √ ) Tidak sama ( )
Suara nafas bersih( √ ) ronchi ( ) sekresi ( ): wheezing ( )
vesikuler ( √ )
Respirasi : spontan ( √ ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood: ( ) Nasal kanul: ( ) O2 /
incubator
10) Jantung
a) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( √ )
 b) Frekuensi : 137 x/menit
11) Nadi Perifer Keras ( √ ) Lemah ( ) Tidak ada ( )
12) Ekstremitas
a) Ekstremita atas Normal ( √ ) Abnormal ( )
b) Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( )
c) Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
13) Umbilikus
Normal ( √ ) Abnormal ( )
14) Genital
Perempuan normal (√ ) Laki-laki normal ( )
15) Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )
16) Kulit
Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( √ )
17) Suhu
a) Lingkungan
Inkubator ( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b) Suhu kulit : 36,3 °C
F. Status Fungsional
Pengkajian Resiko Jatuh (Humphy Dumty)

Parameter Kriteria Skor Nilai Skor

Dibawah 3 tahun 4

Umur 3-7 tahun 3

4
7-13 tahun 2

>13tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

1
Perempuan 1

Diagnosis Gangguan Neurologis 4 1

Perubahan dalam oksigenisasi 3

(masalah saluran nafas,
 dehidrasi, anemia,anorexia,
sinkop, Sakit kepala dll)

Kelainan psikis/ perilaku 2

Diagnosis lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Lupa keterbatasan 2 3
Gangguan kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1

Riwayat jatuh dari tempat tidur

saat bayi/ anak 4

Pasien menggunakan alat bantu 3

Faktor lingkungan atau box/ mebel 3

Pasien berada di tempat tidur 2

Pasien diluar ruang rawat 1

Dalam 24 jam 3

Respon terhadap Dalam 48 jam 2

operasi/’ obat
3
penenang/efek
anastesi

>48 jam 1

Penggunaan obat: sedative (kecuali

pasien ICU, yang menggunakan
sedasi dan paralisis) hipnotik,
barbiturat, fenotialin, antidepresan,
Penggunaan obat laksatif/ diuretika, narkotik 3 1

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1

16
TOTAL (resiko jatuh
tinggi)

Skor : 7 – 11 (resiko jatuh rendah); ≥ 12 (resiko jatuh tinggi)

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
10/09/2021
Leukosit 11.930 /uL 9400 – 34000
Eritrosit 3,21 10̂6/uL 3.10-5.10
Hematokrit 32 % 50-82
Trombosit 368.000 /uL 229000 – 553000
MCHC H 36,8 % 24-36
RDW 13,9 % 11.5 – 14.5
Eosinofil 1,8 % 1–5
Monosit 8,7 % 1-11
Hemoglobin 11,7 g/dl 15, 2 – 23,6
MCV 99.1 fL 98-122
MCH 36,4 Pg/cell 33-41
MPV 10,0 fL 9,4-12,4
Basofil 0,2 % 0-1
Batang 0,2 % 0-8
Segmen L 13,9 % 17-60
Limfosit H 75,2 % 20-70
Neutrofil L 14,1 % 17.0-60.0
H. Terapi
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Levotiroksin 30 mcg/24 jam IV Untuk memenuhi kekurangan hormon
tyroid
I. Analisa Data
Data klien Pathway Etiologi Problem
S: - Peningkatan produksi kesulitan Ikterik
O: bilirubin neonatus
transisi ke
- Tampak kuning di
Hiperbilirubin kehidupan
seluruh badan bayi
- Bayi tampak dilakukan Bilirubin direk dan ekstra uterin
fototerapi indirek meningkat
d.d kulit
- Bayi tampak menangis Ikterik neonatus kuning
kuat
- RR: 44x/menit
- HR: 137x/menit

S:- Hiperbilirubin Usia < 2 tahun Resiko jatuh

O: - pasien tampak berada
di box bayi Dilakukan fototerapi
 - Pasien berusia 1 bulan Pemisahan bayi dengan
13 hari ibu

Resiko jatuh

S : - ibu pasien mengatakan Hiperbilirubin Kurang Defisit

masih bingung untuk terpapar pengetahuan
merawat anaknya Dilakukan fototerapi informasi
O:
Pemisahan bayi dengan
- Ibu pasien tampak ibu
bingung
- Ibu pasien tampak Kurang pengetahuan
tegang orang tua

Defisit pengetahuan

J. Intervensi
SLKI SIKI Rasional

Setelah dilakukan Fototerapi neonatus (I.03091) Observasi

tindakan keperawatan a. Observasi - untuk mengetahui
selama 2x24 jam 1. Monitor ikterik pada sklera dan ikterik pada sklera
diharapkan integritas kulit bayi dan kulit bayi
kulit dan jaringan 2. Monitor suhu dan tanda vital setiap - untuk mengetahui
dapat membaik 4 jam sekali tanda vital bayi
dengan kriteria hasil: 3. Monitor efek samping fototerapi - untuk mengetahui
1. Pigmentasi (mis. Hipertermi, diare, penurunan adanya efek
(ikterik) abnormal BB 8-10%) samping fototerapi
menurun b. Terapeutik
Terapeutik
2. Tekstur cukup 1. Siapkan lampu fototerapi dan
membaik inkubator atau kotak bayi - untuk mengurangi
2. Lepaskan pakaian bayi kecuali ikterik pada bayi
popok - agar mata dan
3. Berikan penutup mata (eye bagian vital bayi
protector/biliband) pada bayi tidak terkena efek
4. Ukur jarak antara lampu dan
 permukaan kulit bayi ( 30 cm atau fototerapi
tergantung spesifikasi lampu
Edukasi
fototerapi)
5. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar - supaya bayi tidak
fototerapi secara berkelanjutan mengalami
6. Ganti segera alas dan popok bayi dehidrasi karena
jika BAB/BAK efek fototerapi
7. Gunakan linen berwarna putih agar
Kolaborasi
memantulkan cahaya sebanyak
mungkin - untuk mengetahui
c. Edukasi kadar bilirubin
1. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20- pada darah bayi
30 menit
2. Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan indirek
Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (I.14540) Pencegahan jatuh :
tindakan keperawatan Observasi - Untuk mengetahui
selama 2x24 jam 1. Identifikasi faktor resiko jatuh apakah pasien
diharapkan masalah 2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya memiliki faktor
tingkat jatuh dapat sekali setiap shift atau sesuai dengan resiko jatuh atau
menurun dengan kebijakan institusi tidak
kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor lingkungan yang - Untuk
1. jatuh dari tempat meningkatkan resiko jatuh memperkecil
tidur menurun 4. Hitung risiko jatuh dengan terjadnya resiko
2. jatuh saat menggunakan skala (humpty jatuh pada pasien
dipindahkan dumpty) - Untuk mengetahui
menurun Terapeutik skala resiko jatuh
1. Pastikan roda tempat tidur dan kursi pada pasien
 roda selalu dalam kondisi terkunci - Untuk mengurangi
2. Pasang handrail tempat tidur resiko jatuh pada
3. Atur tempat tidur mekanis pada pasien
posisi terendah
4. Tempatkan pasien beresiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan
perawat dari nurse station
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Setelah dilakukan Edukasi keamanan bayi (I.12379) 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan Observasi kesiapan ibu untuk
selama 2x24 jam 1. Identifikasi kesiapan dan memperoleh
diharapkan masalah kemampuan menerima informasi informasi
tingkat pengetahuan Terapeutik 2. Untuk
dapat membaik 1. Jadwalkan pendidikan kesehatan menentukan
dengan kriteria hasil: sesuai kesepakatan waktu
1. jatuh dari 2. Berikan kesempatan untuk bertanya penjadwalan
tempat tidur menurun Edukasi penkes
2. jatuh saat 1. Anjurkan selalu mengawasi bayi 3. Untuk mengurangi
dipindahkan menurun 2. Anjurkan tidak meninggalkan resiko jatuh pada
bayinya sendirian bayi
3. Anjurkan menjauhkan benda yang
beresiko membahayakan bayi
4. Anjurkan memasang penghalang
pada sisi tempat tidur
K. Implementasi

Tgl/Jam No Tindakan/Implementasi Respon TTD

.
DP
11 Oktober 1 1. Monitor ikterik S: -
2021 pada sklera dan kulit bayi O : - Pasien tampak kuning
14.05 2. Monitor suhu dan diseluruh badan
WIB tanda vital setiap 4 jam - SPO2 : 98%
sekali - N : 137 x/menit
- S : 37,2 C
11 Oktober 1 Dilakukan fototerapi S: -
2021 O: dilakukan fototerapi
14.10 wib
11 Oktober 1 Memonitor efek samping S: -
2021 fototerapi seperti O: - S : 37,2 C
14.30 wib hipertermia
11 Oktober 1 Menganjurkan ibu S: -
2021 memberikan ASI 1 jam O: ibu bersedia
14. 45 sekali memberikan ASI 1 jam
WIB sekali
14.50 2 Mengidentifikasi resiko S: -
WIB jatuh pasien dan O: hasil pengkajian
menghitung resiko jatuh didapatkan hasil skor 16
pasien dengan (berat)
menggunakan humpty
dumpty
15.10 2 memastikan roda tempat S: -
WIB tidur dan kursi roda selalu O: box bayi terkunci
dalam kondisi terkunci
15.45 3 Menganjurkan untuk S:-
WIB selalu menemani bayinya O: ibu pasien tampak
dan menganjurkan untuk selalu menemani
memasang penghalang di bayinya
sisi tempat tidur
16.00 3 Memberikan edukasi S: ibu pasien mengatakan
WIB kepada ibu pasien paham
mengenai cara merawat O: ibu pasien tampak
anaknya setelah pulang paham
dari RS
12 Okotober 1 Menghentikan tindakan S : -
2021 fototerapi pada bayi O:
07.00WIB - Warna kuning pada
bayi sudah berkurang
07.15 wib 1 Memonitor efek samping S : -
fototerapi seperti O : S : 36,7 C
hipertermia
07.30 wib 1 Menganjurkan ibu untuk S : -
memberikan ASI selama 1 O: ibu pasien tampak
jam sekali memberikan ASI
selama 1 jam sekali
07.45 wib 2 memastikan roda tempat S : -
tidur dan kursi roda selalu O: box bayi tampak
dalam kondisi terkunci terkunci
untuk mengurangi resiko
jatuh
08.30 wib 3 Menganjurkan untuk S : -
selalu menemani bayinya O : ibu pasien tampak
dan menganjurkan untuk selalu menemani
memasang penghalang di bayinya
sisi tempat tidur
 09.00 wib 1 Memonitor TTV S :-
O: S : 36,5C
SPO2 : 98 %
N: 142 x/menit

L. Evaluasi

Tgl/Jam Evaluasi Paraf

12/09/2021 S:-
14.00 O:
- N: 142 x/menit
- SPO2 : 98%
- S : 36,5 C
- Bayi tampak tenang dan aktif
- Warna kuning sudah menghilang dibadan bayi
A:
- Masalah keperawatan ikterik neonatus sudah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Berikan ASI sesering mungkin
12/09/2021 S:-
14.05 O:
- Bayi tampak terbaring ditempat tidur dengan ditemani
ibunya
A:
- Masalah keperawatan resiko jatuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor resiko jatuh pada pasien setiap 4 jam sekali

12/09/2021 S : ibu pasien mengatakan sudah paham untuk merawat anaknya

14.10 dengan baik dirumah
O:
- Ibu pasien tampak paham mengenai cara merawat anaknya
dirumah dengan baik
- Ibu pasien tampak tenang
- Ibu pasien tampak menamani putrinya ditempat tidur
- Ibu pasien tampak merawat putrinya dengan baik
A : Masalah keperawatan defisit pengetahuan teratasi
P:-
 BAB III
PEMBAHASAN

Bayi T merupakan bayi dari ibu P4A0, usia ibu 42 tahun, usia kehamilan
38 minggu + 6 hari, jenis persalinan Spontan Di RS, antigen negatif. Bayi lahir
pada tanggal 29/08/2021 dengan jenis kelamin perempuan. Pada tanggal 8
Oktober 2021 pasien datang ke Poli RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo dengan
orang tuanya untuk memeriksakan keadaan bayi T. Pasien dari poli anak masuk
keruang aster pada pukul 11.00 dengan digendong oleh ibunya rujukan dari RS
Elizabet dengan suspek hipotiroid kongenital dan hiperbilirubin berulang ditandai
dengan infeksi CMV. Pasien memiliki riwayat dilakukan fototerapi 1x24 jam di
RS Elizabet pada usianya yang ke 7 hari.
Pada pasien tersebut muncul diagnosa ikterik neonatus, kemudian
dilakukan implementasi melakukan terapi fototerapi 36x2 jam. Ikterik neonatus
adalah keadaan dimana bilirubin terbentuk lebih cepat daripada kemampuan hati
bayi yang baru lahir (neonatus) untuk dapat memecahnya dan mengeluarkannya
dari tubuh, Ikterik adalah warna kuning yang dapat terlihat pada sklera, selaput
lender, kulit atau organ lain akibat penumpukan bilirubin (Marmi, 2015). Ikterik
neonatus atau penyakit kuning adaalah kondisi umum pada neonatus yang
mengacu pada warna kuning pada kulit dan sklera yang disebabkan terlalu
banyaknya bilirubin dalam darah (Mendri, 2017)
Fototerapi diberikan jika kadar bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang
sulit larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang mudah larut dalam air, dan
dikeluarkan melalui urine, tinja, sehingga kadar bilirubin menurun. Akan tetapi
tindakan fototerapi pada pasien hiperbilirubin memiliki banyak efek samping,
seperti : terjadi dehidrasi karena pengaruh sinar lampu dan mengakibatkan
peningkatan Insensible Water Loss (penguapan cairan). Pada BBLR kehilangan
cairan dapat meningkat 2-3 kali lebih besar, frekuensi defekasi meningkat sebagai
akibat meningkatnya bilirubin indirek dalam cairan empedu dan meningkatkan
peristaltic usus, timbul kelainan kulit sementara pada daerah yang terkena sinar
(berupa kulit kemerahan) tetapi akan hilang jika fototerapi selesai, gangguan pada
retina jika mata tidak ditutup, kenaikan suhu akibat sinar lampu, jika hal ini terjadi
sebagian lampu dimatikan, tetapi diteruskan dan jika suhu terus naik, lampu
semua dimatikan sementara, dan berikan ekstra minum kepada bayi.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Indrayana, dkk (2019) melakukan
penelitian tentang hubungan fototerapi dengan penurunan kadar bilirubin total
pada bayi baru lahir di RS Aulia Jagakarsa Jakarta Selatan Tahun 2019,
didapatkan hasil terdapat hubungan yang signifikan dari fototerapi dengan
penurunan kadar bilirubin total pada bayi baru lahir yang mengalami
hiperbilirubin dengan nilai p = 0,039 di RS Aulia Jagakarsa Jakarta Selatan pada
tahun 2019 yang dilakukan pada sampel berjumlah 30 responden (Indrayana dkk,
2019).
 DAFTAR PUSTAKA

Indrayani, Triana., & Riani, Amelia. (2019). Hubungan Fototerapi Dengan

Penurunan Kadar Bilirubin Total Pada Bayi Baru Lahir Di RS Aulia
Jagakarsa Jakarta Selatan Tahun 2019. Dinamika Kesehatan Jurnal
Kebidanan Dan Keperawatan Vol 10 N0. 1 Juli 2019 (ISSN : 2086-3454
EISSN :2549-4058)
Marmi, S. S., & Rahardjo, K. (2015). Asuhan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak
Prasekolah. Yogyakarta: PUSTAKA BELAJAR
Mendri, & Prayogi. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit dan Bayi
Risiko Tinggi (1st ed.). Yogyakarta: Pustaka Baru
Nurarif, A,H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediacton.
Pendidikan Program Ners: Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan.:
DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Indikator Diagnostik Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta
Selatan.: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Karakteristik Hasil Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta
Selatan.: DPP PPNI