Asuhan Keperawatan pada kasus RDS

(Respiratory Distress Syndrome) pada Anak

Kelompok 2 :
Adisa Gustiani Dewi CKR0180003
Nabila Fathana CKR0180025
 Definisi
RDS (Respiratory Distress Syndrome) atau disebut juga
Hyaline membrane disease merupakan hasil dari ketidak
maturan dari paru-paru dimana terjadi gangguan
pertukaran gas. Berdasarkan perkiraan 30 % dari kematian
neonatus diakibatkan oleh RDS atau komplikasi yang
dihasilkannya (Behrman, 2004 didalam Leifer 2007). Pada
penyakit ini, terjadi karena kekurangan pembentukan atau
pengeluaran surfaktan sebuah kimiawi paru-paru.
Surfaktan merupakan suatu campuran lipoprotein aktif
dengan permukaan yang melapisi alveoli dan mencegah
alveoli kolaps pada akhir ekspirasi. (Bobak, 2005).
Etiologi
RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan,
karena kurangnya produksi surfaktan. Produksi
surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22,
makin muda usia kehamilan, makin besar pula
kemungkinan terjadi RDS. Ada 4 faktor penting
penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu
prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksual
sesaria..
Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi
prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga
kesulitan berkembang, pengembangan kurang sempurna
kerana dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan
kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan
kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal
tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga
daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari
normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal
meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang
menyebabkan asidosis respiratorik.
Pencegahan
Tindakan yang efektif utntuk mencegah RDS adalah:
Mencegah kelahiran < bulan (premature).
Mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan
indikasi medis.
Management yang tepat.
Pengendalian kadar gula darah ibu hamil yang memiliki riwayat
DM.
Optimalisasi kesehatan ibu hamil.
Kortikosteroid pada kehamilan kurang bulan yang mengancam.
Obat-obat tocolysis (β-agonist : terbutalin, salbutamol)             
 relaksasi uterus
Manifestasi Klinis
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat
dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat
badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang
ditujukan.
Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli,
edema, dan kerosakan sel dan selanjutnya menyebabkan
kebocoran serum protein ke dalam alveoli sehingga
menghambat fungsi surfaktan. Gejala klinikal yang timbul
iaitu : adanya sesak nafas pada bayi prematur segera setelah
lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/minit), pernafasan
cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis,
dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.
Pemeriksaan Penunjang
1. Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis
dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus
alveolar.
2. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi
jalan nafas.
3. Data laboratorium
Penatalaksanaan
1. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling
sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus
dektrosa 5 %
 Pantau selalu tanda vital
Jaga kepatenan jalan nafas
Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)
2. Jika bayi mengalami apneu
Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
Lakukan penilaian lanjut
3. Bila terjadi kejang potong kejang
4. Segera periksa kadar gula darah
5. Pemberian nutrisi adekuat
 Askep RDS pada Anak
A. Identitas
1. Identitas Bayi
Nama bayi : By. C
Jenis Kedlamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 09 November 2008
Berat Badan Lahir : 2400 gram
APGAR : 4 – 6
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ibu : Ny.C Nama Ayah : Tn. D
Umur ibu : 34 tahun Umur ayah : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : POLRI
Alamat : Perumnas Gria Intan
B. Keluhan Utama
Klien sesak nafas disertai dengan sianosis pada ektrimitas pada saat lahir.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi datang diantar keluarga pukul 13.45 WIB, ibu melahirkan di bidan Ny. Hj. I. Bayi
lahir pada tanggal 09 November 2008 pukul 16.00 WIB, bayi sianosis,retraksi dinding
dada berlebihan, nafas 78 x/ menit, disertai badan panas suhu tubuh 37.7 o C.
D. Riwayat Persalinan
Ibu klien melahirkan di bidan dengan partus normal, usia kehamilan 29 minngu dan
ststus kehamilan G3 P3 Ao, ketuban jernih, ketuban pecah dini tidak terjadi. Lama
persalinan 2 jam dari pembukaan I sampai keluarnya janin.
E. Riwayat Perinatal (ANC)
Jumlah kunjungan : 2 x
Bidan/Dokter ; Bidan 1x dan dokter 1x
HPHT ; Tidak diketahui, kehamilan baru diketahui pada saat kehamilan 16 minggu,
karena pada saat kehamilan masih keluar darah sedikit tiap bulan sampai usia tiga
bulan Kenaikan berat badan : 10 kg
Obat-obatan : Obat penambah darah, imunisasi TT 1 x.
Kehamilan direncanakan: Tidak direncanakan
Status Kehamilan : G3 P3 A0
F. Pengkajian Fisik
a. Refleks
1. Refleks moro
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan.
Pada By. C reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang
keras dan tiba – tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya
serta memanjangkan lehernya.
2. Refleks menggenggam
Reflek menggenggam pada By. C (+) tapi lemah, ditandai dengan membelai
telapak tangan, bayi menggenggam tangan gerakan tangan lemah.
3. Refleks menghisap
Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakan tangan pada mulut bayi, bayi
menghisap jari, hisapan lemah.
4. Refleks rooting
Reflek rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di
pipi bayi.
5. Refleks babynsky
Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakan ujung hammer pada bilateral
telapak kaki.
b. Tonus otot
Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering
menggerek-gerakan tangan dan kakinya.
c. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Letargi
Lingkar kepala : 33 Cm
Lingkar dada : 30 Cm
Panjang badan : 45 Cm
Berat badan : 2400 Gram
Suhu : 37,1 oC
Respiratory : 78 x/menit
Nadi : 154 x/menit
d. Kepala
Bentuk kepala Normochepal, lingkar kepala 33 cm, pertumbuhan rambut merata,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih lunak, sutura sagital datar
dan teraba, gambaran wajah simetris terdapat larugo disekitar wajah dan badan.
e. Mata
Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, mata bersih tidak
terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek
terhadap sentuhan, reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, replek kedip (+)
f. Telinga
Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih, tidak terdapat
serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik, lunak dan mudah membalik,
( Cartilago car ) baik, terdapat rambut larugo.
g. Hidung
Hidung bentuk simetris, terpasang O2 binasal 2 liter/menit, keadaan hidung bersih
tidak terdapat peradangan atau pembengkakan hidung, pernafasan cuping hidung
(PCH) (+).
h. Mulut
Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih pada membran mukosa,
Stomatitis (-), refleks hisap (+),reflek rooting (-).
i. Dada dan Paru-paru
Dada simetris ( Sama antara kiri dan kanan ), bentuk dada menonjol, PX terlihat
jelas, bentuk dada burung ( pektus karinatum) pergerakan dada sama antara dada
kiri dan kanan, retraksi dinding dada (+), retraksi dinding epigastrium (+),
frekuensi nafas 78 x/menit, mamae bentuk datar, suara nafas rales (+)
j. Jantung
Nadi apikal 154 x/menit, bunyi jantung reguler BT1 + BT2, palapasi nadi
brakhialis (+) lemah, radialis (+) lemah, femoralis lemah dan nadi karotis (+)
k. Abdoment
Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px, bising usus dapat terdengar
4x/menit, tali pusar belum putus, keadaan kering, tidak terdapat kemerahan,
tidak terdapat haluaran nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak
ada pembengkakan hepar.
l. Genitalia
Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada scrorum.
m. Anus
Anus paten, ditandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah keluar
berwarna hitam dan lembek.
n. Punggung
Terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris, tidak terdapat ruam
kemerahan atau rush.
o. Ekstrimitas
Ekstrimitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda/tidak
sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit, kaki
sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris, pergerakan
aktif
p. Kulit
Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat
tanda lahir, Skin Rush (-), Ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit
longgar disebabkan karena lemak subkutan berkurang, terdapat
larugo.
q. Eliminasi
Eliminasi BAK 6-8 x/hari, BAB 2-4 x/hari
r. Suhu
Suhu tubuh 37,1 oC, Setting Inkubator 32 oC
G. Hubungan Psikososial Orang tua dengan Bayi
1. Budaya
Keluarga klien memiliki budaya sunda, akan tetapi bahasa yang
digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia. Ibu klien pada
saat masa kehamilan dan setelah melahirkan tadak ada suatu
pantanganan yang dilakukan ibu klien.
2. Agama
Agama yang dianut keluarga klien yaitu agama islam, ibu klien
selalu melaksanakan shalat dan berdo’a bagi kesembuhan
anaknya.
3. Psikologis
Psikologis ibu klien sangat labil dikarenakan kondisi yang
dialami anaknya saat ini, dia selalu menangis hal itu dapat
terlihat pada saat ibu klien datang ke RS untuk menjenguk
anakanya.
H. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi
WBC 20,4
RBC 5,91 106/mm3
HGB 16,6 L
HCT 49,5 L
PLT 337 103/mm3
Photo Thorax
Gambaran :
Cor : besar dan bentuk baik
Pulmo : Infiltrat di perikardia bilateral dengan gambaran air Bronchogram
Air diafraghma baik
Hasil : HMD grade II
I. Therapy
Aminoppillin 2 x 0,2 cc/hari
Ulcumet 2 x 0,15 cc/hari
J. Analisis Data
1 Ds : – Fungsi paru menurun Gangguan pola nafas
Do :
 RR 78 x/menit Atelaksasis
 Retraksi dinding dada
(+) Menurunnya ventilator
 Retraksi dinding Co2 meningkat
efigastrium (+)
 bayi tampak lemah  Perfusi perifer jaringan
Surfaktan menurun
Sulfaktan menurun

Gangguan pola nafas

2 Ds : – Gangguan kebutuhan
Do : nutrisi
 Reflek hisap lemah
 Retensi lambung 0,5cc
 Bayi puasa.
 Bising usus 4x/mnt
 Bayi tampak lemah
Reflek bayi lemah
3 Ds : – Kebutuhan cairan kurang
Do : dari kebutuhan Resiko
 Turgor kulit jelek tinggi gangguan
 Pada bibir terdapat kebutuhan cairan kurang
keputihan pd mukosa dari kebutuhan
bibir
 Bayi sering BAK
 Bayi terpasang infus
Reflek bayi lemah

4 Ds : – Hipotermi
Do :
 Suhu bayi 37,10 C
 Bayi didalam inkubator
dengan suhu 320 C
 Bayi tidak menggunakan
baju Lapisan lemak
subkutan
berkurang matabolisme
menurun
K. DIAGNOSA KEPERAWAT
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
imaturitas neurologis
2. Kekurangan nutrisi berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat.
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi.
4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi: hipotermi
berhubungan dengan berada di lingkungan yang
dingin.
L. Perencanaan Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi
surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
Tujuan yang diharapkan : Pola nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
1. Pengembangan dada simetri
2. Irama pernapasan teratur
3. Bernapas mudah
4. Tidak ada suara nafas tambahan
Rencana Tindakan

Intervensi Rasional
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman - Mengetahui apakah ada gangguan
dan upaya nafas dalam bernafas
- Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,  - Mengetahui kemampuan bernafas
retraksi dada dan alat bantu pernafasan klien
 -Posisikan klien untuk memaksimalkan  - Klien merasa nyaman
ventilasi dan mengurangi dispnea  - Mempertahankan oksigen arteri
 - Berikan oksigen sesuai program - Kemungkinan terjadi kesulitan
 - Alat-alat emergensi disiapkan dalam bernapas akut
keadaan baik
b. Resiko gangguan termoregulasi : hipotermia berhubungan dengan berada di
lingkungan yang dingin
Tujuan yang diharapkan :
Hipotermia dapat teratasi
Kriteria hasil :
1. Suhu axila 36-37˚C
2. RR : 30-60 X/menit
3. Warna kulit merah muda
4. Tidak ada distress respirasi  - Pindahkan bayi dari
5. Tidak menggigil
6. Bayi tidak gelisah
7. Bayi  tidak letargi
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
- Monitor gejala dari - Data dasar dalam
hopotermia : fatigue, menentukan intervensi
lemah, apatis, perubahan  - Mengetahui adanya
warna kulit gangguan pernafasan
 - Monitor status  - Menaikkan suhu tubuh
pernafasan bayi
- Pakaian yang dingin
lingkungan yang dingin ke dan basah akan membuat
dalam lingkungan / tempat bayi memperburuk
yang hangat (didalam kondisi bayi.
inkubator atau lampu
sorot)
 - Segera ganti pakaian
bayi yang dingin dan
basah dengan pakaian
yang hangat dan kering,
berikan selimut.
c. Kekurangan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Tujuan : Nutrisi dapat tercukupi
Kriteria hasil :
1. Tidak terjadi penurunan BB > 15 %.
2. Bayi tidak muntah
3. Bayi dapat minum dengan baik
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Observasi reflek menghisap dan Mengetahui apakah ada gangguan
menelan bayi. dalam menghisap dan menelan bayi
   
Observasi intake dan output. Mengetahui status nutrisi bayi
   
Berikan cairan IV dengan kandungan Memenuhi kebutuhan kalori bayi
glukosa sesuai kebutuhan  neonates  
   
Rujuk kepada ahli diet untuk membantu Menentukan diet yang tepat bagi bayi
memilih cairan yang dapat memenuhi
kebutuhan gizi
d. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
Tujuan yang diharapkan : Resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi
Kriteria hasil :
1. Turgor pada perut bagian depan kenyal, tidak ada edema, membranmukosa
lembab, intake cairan sesuai dengan usia dan BB.
2. Output urin 1-2 ml/kg BB/jam, ubun-ubun datar, elektrolit darah dalam
batas normal.
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
- Observasi suhu dan nadi. - Mengetahui adanya indikasi
- Observasi adanya tanda-tanda kekurangan volume cairan
dehidrasi atau overhidrasi. - Menentukan intervensi lebih lanjut
- Berikan terapi intravena sesuai - Mempertahankan keseimbangan
dengan anjuran dan berikan dosis cairan
pemeliharaan, selain itu berikan pula - Cairan membantu distribusi obat-
tindakan-tindakan pencegahan obatan dalam tubuh serta membantu
- Berikan susu dan cairan intravena menurunkan demam. Cairan bening
sesuai kebutuhan membantu menambahkan kalori serta
menanggulangi kehilangan BB
M. Implementasi
Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan imaturitas
neurologis (defisiensi surfaktan dan
ketidakstabilan alveolar)
 
b. Resiko gangguan termoregulasi :
hipotermia berhubungan dengan
berada di lingkungan yang dingin
Implementasi Keperawatan
- Memonitor kecepatan, irama, kedalaman
dan upaya nafas
- Memonitor pergerakan, kesimetrisan dada,
retraksi dada dan alat bantu pernafasan
- Memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi dan mengurangi
dispnea
- Memberikan oksigen sesuai program
- Mempersiapkan alat-alat emergensi dalam
keadaan baik
- Memonitor gejala dari hopotermia :
fatigue, lemah, apatis, perubahan warna kulit
- Memonitor status pernafasan
 - Memindahkan bayi dari lingkungan yang
dingin ke dalam lingkungan / tempat yang
hangat (didalam inkubator atau lampu sorot)

c. Kekurangan nutrisi berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
d. Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
 
- Mengganti segera pakaian bayi yang dingin
dan basah dengan pakaian yang hangat dan
kering, berikan selimut.
- Mengobservasi reflek menghisap dan menelan
bayi.
- Mengobservasi intake dan output.
- Memberikan cairan IV dengan kandungan
glukosa sesuai kebutuhan  neonates
- Merujuk kepada ahli diet untuk membantu
memilih cairan yang dapat memenuhi kebutuhan
gizi
-Mengobservasi suhu dan nadi.
- Mengobservasi adanya tanda-tanda dehidrasi
atau overhidrasi.
- Memberikan terapi intravena sesuai dengan
anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, selain
itu berikan pula tindakan-tindakan pencegahan
- Memberikan susu dan cairan intravena sesuai
kebutuhan
N. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan imaturitas neurologis (defisiensi
surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
 
b. Resiko gangguan termoregulasi :
hipotermia berhubungan dengan berada
di lingkungan yang dingin
 
Evaluasi
S: -
O: - RR 56 x/menit
Retraksi dinding dada (-)
Retraksi dinding efigastrium (-)
Bayi tampak sudah tidak lemah
A: Masalah sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
S:-
O: - Reflek hisap kuat
Retensi lambung 0,5cc
Bayi sudah tidak puasa
Bising usus 2x/menit
Bayi tampak sudah tidak lemah, reflek
bayi kuat
A: masalah sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
c. Kekurangan nutrisi berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
 
d. Resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
S:-
 
O:- Turgor kulit baik
Mukosa bibir baik
BAK normal
Reflek bayi kuat
A: masalah sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
S:-
 
O:- Suhu bayi 35,10C
Bayi sudah tidak didalam indicator
Metabolism normal
A: masalah sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
TERIMA KASIH