DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN SPUTUM TB

No.
Variable
Ya
A. Daftar Tilik Persiapan Pengumpulan Dahak
1. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada
2.

pasien pentingnya pemeriksaan dahak?

Apakah petugas mengambil dahak pasien sebanyak 3

Tidak

TB

kali yaitu pada saat ini juga,besok pagi bangun tidur

dan pada waktu pasien datang menyerahkan dahak
3.

pagi?
Apakah petugas memberikan penjelasan kepada

pasien tentang cara batuk yang benar untuk

mendapatkan dahak yang kental dan mucopurulen
dengan cara :

4.

Menyuruh pasien menarik napas dalam-dalam

Menahan napas tersebut beberapa waktu

Batukkan dengan sekuat tenaga

Apakah petugas menyuruh pasien

melakukan

olahraga ringan(lari-lari kecil) ditempat, kemudian

pasien menarik napas dalam beberapa kali, terasa
akan batuk, napas ditahan selama mungkin lalu
dibatukkan
5

sekuat

tenaga

bila

pasien

sulit

mengeluarkan dahak?
Apakah petugas memberikan pasien 2 tablet gliseril

guakolat yang harus diminum pada malam hari

6.

sebelum tidur?
Apakah petugas menyerahkan 1 buah pot dahak yang

7.

telah diberi label?

Apakah petugas menjelaskan kepada pasien?

Pagi

hari

berkumur(tanpa

setelah

bangun

gosok

tidur

gigi

dan

dengan

menggunakan pasta gigi) agar mengeluarkan

dahak dan menampungnya dalam pot dahak
-

Menutup pot dahak rapat-rapat

Menyerahkan pot dahak pada petugas

B. Daftar Tilik Pengumpulan Dahak

1.

Apakah petugas memberitahu pasien tentang upaya

pengumpulan dahak dilakukan ditempat terbuka dan

jauh dari orang lain, bila tidak memungkinkan
gunakan kamar/ruang terpisah yang mempunyai
2.

ventilasi yang cukup?

Apakah petugas memberi label pada dinding pot

dahak yang memuat nomor identitas sediaan dahak

3.

sesuai dengan TB 06?

Apakah petugas membuka pot dahak dan memegang

4.

tutupnya?
Apakah petugas memberikan pot dahak tersebut

5.

kepada pasien?
Apakah petugas berdiri dibelakang pasien dengan

6.

arah angin dari petugas kepasien?

Apakah petugas meminta pasien untuk memegang

7.

pot dahak kedekat bibirnya?

Apakah petugas meminta pasien untuk membatukkan

sekuat tenaga dan mengeluarkan dahak kedalam pot

dahak, dengan cara menarik napas dalam-dalam,
tahan napas tersebut beberapa waktu kemudian
8.

batukkan dengan sekuat tenaga?

Apakah petugas memeriksa kekentalan, warna, dan

volume dahak?( dahak yang baik untuk pemeriksaan

adalah
9.

berwarna

kuning

kehijau-hijauan

(mukopurulen), kental, dengan volume 3-5ml )

Apakah petugas meminta agar pasien batuk lagi

sampai volume dahak tercukupi bila yang terkumpul

bukan dahak ( hanya air liur) atau dahak dengan
10.

volume yang kurang?

Apakah petugas menutup pot dahak dengan rapat ?

11.

Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan

air?
C.Daftar Tilik Pemberian Nomor Identitas Sediaan
1

Apakah petugas menyiapkan obyek glass/ kaca

sediaan yang bersih dan tidak berlemak, dipegang
pada kedua sisinya untuk menghindari sidik jari pada
badan obyek glass?

2.

Apakah petugas memberikan nomor identitas pada

setiap objek glass dengan label sesuai dengan

3

identitas pada pot dahak?

Apakah petugas memberi nomor identitas pada objek

glass dengan tujuan untuk mencegah kemungkinan

tertukarnya sediaan, baik yang berasal dari UPK itu
4

sendiri atau UPK lain?

Apakah petugas memberikan nomor identitas pada

objek glass dengan label yang terdiri dari 3 kelompok

kata dan 1 huruf dengan ketentuan sebagai berikut :
-

Kelompok angka 1 terdiri dari 2 angka yang

merupakan nomor urut kabupaten/kota

Kelompok angka 2 terdiri dari 2 angka yang

merupakan nomor urut UPK

Kelompok angka 3 terdiri dari 3 angka yang

merupakan nomor urut sediaan

Huruf A/B/C ( A = dahak sewaktu pertama, B =

dahak pagi, C = dahak sewaktu kedua)

Apakah petugas mengambil pot dahak dan objek

glass yang beridentitas sama dengan pot dahak?

Apakah petugas membuka pot dahak dengan hati-hati

untuk menghindari terjadinya droplet /percikan

dahak?
D.Daftar Tilik Pembuatan Sediaan
1

Apakah petugas menggunakan lidi yang dipipihkan

untuk mengambil sputum dari pot?

Apakah petugas mengambil sedikit dahak dari bagian

yang kental dan kuning kehijauaan atau mukopurulen

3

menggunakan oase yang telah disterilkan?

Apakah petugas mengoleskan dahak secara merata

dengan gerakan spiral kecil dari dalam keluar pada

permukaan objek glass dengan ukuran 2x3 cm pada
4

1/3 bagian tengah objek glass?

Apakah petugas memasukkan lidi yang dipihkan
kedalam botol yang berisi pasir alkohol 70 %
kemudian digoyangkan untuk melepaskan partikel

yang melekat pada lidi?

5

Apakah petugas mengeringkan sediaan diudara

terbuka dan tidak terkena sinar matahari langsung

6

atau diatas api?

Apakah petugas

mengambil

lidi

yang

telah

dipipihkan untuk meratakan sediaan yang sudah

setengah kering secara merata dengan spiral kecil
7

dari dalam keluar pada sediaan tersebut?

Apakah petugas membuang lidi tersebut kedalam

cairan disinfektan?
Apakah petugas mengeringkan lagi sediaan diudara

terbuka dan tidak terkena sinar matahari langsung

9

atau diatas api?

Apakah petugas

menggunakan

pinset

untuk

mengambil sediaan yang sudah kering pada sisi yang

10

berlabel dengan hapusan dahak menghadap keatas?

Apakah petugas melewatkan sediaan diatas api lampu

spiritus sebanyak 3 kali ( memerlukan waktu sekitas

3-5 detik ) untuk fiksasi?

E. Daftar Tilik Pewarnaan Sediaan

1 Apakah petugas meletakkan sediaan dahak yang telah

difiksasi pada rak dengan hapusan dahak menghadap

2

keatas?
Apakah harus ada jarak 1 jari antara tiap sediaan

untuk mencegah terjadinya kontaminasi antar

3

sediaan?
Apakah petugas meneteskan larutan carbol fuchsin

0,3% pada hapusan dahak sampai menutupi semua

4

permukaan?
Apakah petugas memanaskan dengan nyala apai

spiritus dibawah kaca sediaan sampai keluar uap?

Apakah petugas mencegah jangan sampai carbol

fuchsin mendidih atau kering karena carbol fuchsin

6

akan sulit dihilangkan saat deklorisasi?

Apakah petugas menyingkirkan api spiritus?

Apakah petugas mendiamkan sediaan sampai dingin

atau selama sekurang-kurangnya 5 menit?

Apakah petugas membuang sisa cat pada sediaan dan

membilas dengan air mengalir secara perlahan-lahan

sampai warna cuciannya berwarna jernih atau
9

bening?
Apakah petugas menggenangi seluruh permukaan

kaca sediaan dengan asam alcohol (HCl alcohol 3%)

mendiamkan sampai 3 menit, kemudian sisa cat yang
10

dibuang?
Apakah bila warna merah masih tampak diatas kaca

sediaan maka petugas harus mengulangi atau

memberi asam alcohol kembali sampai tidak tampak
11

warna merah lagi diatas kaca sediaan?

Apakah petugas membilas dengan air mengalir

12

secara perlahan-lahan?
Apakah petugas membuang sisa air yang ada diatas

13

kaca sediaan?
Apakah petugas mengeringkan sediaan diatas rak

pengering di udara terbuka (jangan sampai dibawah

sinar matahari langsung)?
F. Daftar Tilik Pembacaan Sediaan
1

Apakah petugas meletakkan sediaan diatas meja

spesimen mikroskop?
Apakah petugas mencari terlebih dahulu lapangan

pandang dengan objektif 10x?

Apakah petugas menetesi 1 tetes minyak emersi

diatas hapusan dahak?

Apakah petugas memeriksa dengan menggunakan

lensa okuler 10x dan objektif 100x?

Apakah petugas mencari BTA berbentuk batang

berwarna merah?
Apakah petugas membaca dengan skala IUALTD,

dengan cara menggeserkan sediaan dengan benar?

Apakah jika petugas tidak menemukan BTA dalam

100 lapangan pandang disebut negative?

Apakah jika petugas menemukan 1-9 BTA dalam

100 lapangan pandang ditulis jumlah kuman yang

dilakukan per 100 LP?

9

Apakah jika petugas menemukan 10-99 BTA dalam

10

100 lapangan pandang disebut positif satu (1+)?

Apakah jika petugas menemukan 1-10 BTA dalam 1

lapangan pandang disebut positif dua atau (2+),

11

minimal dibaca 50 lapangan pandang, ditulis 2+?

Apakah jika petugas menemukan >10 BTA dalam 1

lapangan pandang disebut positif tiga, minimal

12

dibaca 20 lapang pandang, ditulis 3+?

Apakah petugas memberikan lensa mikroskop

dengan kertas/tissue lensa?

G. Daftar Tilik Pembuangan Limbah
1

Apakah petugas menyiapkan ember?

Apakah pot dahak yang berisi sisa dahak diisi larutan

natrium hypoclorit/Lysol sehingga sisa dahak

3

terendam seluruhnya?
Apakah petugas menuangkan larutan natrium

hypoclorit/Lysol dibagian meja yang ada dahaknya

bila ada dahak yang tumpah, kemudian ditutupi
4

kertas tissue, baru dibersihkan?

Apakah petugas memasukkan pot dahak yang telah

berisi larutan natrium hypoclorit/Lysol dan bahanbahan lain yang terkontaminasi serta pot dahak yang
sudah terpakai kedalam ember yang berisi larutan
5

natrium hypoclorit/Lysol?
Apakah petugas mendiamkan selama satu malam (24

jam)?
Apakah petugas mengubur semua pot dahak tersebut

pada lubang khusus (min 1,5m) atau dibakar?

Total

68
x100%
78
=

= 87,17%