F','

Frj

i:-r
:r#
::-E

=.'-

;4;ffi

;ff
,.8*

ff

ffi

,b;*i
os

cT e d!!
@G
,?.
e-6*

\:
:

-":.r":
ei ^O o-

TIrTODUL

PSRMARAHAT SALURAru CffiRhJA PAMA AruAK

MODUL PEIATIHAN

PERDARAHAN SALURAN CERNA

PADA ANAK
Edisi Pertama,2010

Editor:
NennySriMulyani

M.Juffrie
Hanifah Oswari

Kontributor:
Nenny Sri Mulyani
M. Juffrie
Devie Kristiani
lna Rosalina
Muzal Kadim
l. Hartantyo
Setia Budi Salekede
Alpha Fardah Athiyah

UKK GASRO HEPATOTOGI

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

PERDARAHAN SATURAN CERNA

DAFTAR ISI
il

Daftar Kontributor
Sambutan Ketua PP lDAl""""""
Sambutan Ketua UKK Gastro-Hepatologi

iii
iv
V

Daftar isi ...-...........

Pendahuluan ..-.........."'

Daftar lstila ..........

Epiderariologi ..............."
Fatogenesis & Faktor Risiko

""""

5
7

Fenilaian Awal ..........

Penelusuran Etiologi

10

Anamnesis
Pemeriksaan fisik

...""""'

Pemeriksaan laboratorium
Perneriksaan radiologis
Pemeriksaan endoskoPi

16
L7
19

2l
22

Diagnosis banding

28

TeraPi

39

Daftar Pustaka

U KK

Gastro-He Patolog i I DAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna pada bayi dan anak merupakan salah satu keadaan

yang menimbulkan kecemasan pada orang tua. Kebanyakan penyebab

perdarahan saluran cerna tidak berat dan berhenti spontan, namun beberapa
dapat mengancam jiwa. Kejadian yang paling ditakutkan adalah perdarahan
masif yang dapat menimbulkan syok dan kematian. Untungnya, kejadian
perdarahan berat yang sampaitidak dapat diatasijarang terjadi (1).
Bentuk dari perdarahan gastrointestinal dapat berupa bercak darah merah
di celana atau t,ssue setelah berak, sedikit darah yang bercampur pada tinja
atau muntahan, hematemesis, hematochezia, melena, atau darah tersamaryang

hanya dapat dilihat dengan pemeriksaan laboratorium. Pada perdaralran

tersamar (occult bleeding), gejala klinis yang muncul berupa kelemahan, pucat,
dan anemia defisiensi besi (2).

Pendekatan yang harus dilakukan pada saat menemui anak dengan

perdarahan saluran cerna adalah: (1) Menentukan ada/tidaknya kegawatan
hemodinamik; (2)Menentukan lokasi perdarahan; dan (3) Membuat diagnosis
banding penyebab perdarahan berdasarkan gejala klinis dan usia pasien (3), (2).

Pada modul

ini akan dibahas etiologi, pendekatan diagnosis, dan

penanganan perdarahan saluran cerna anak berdasarkan bukti ilmiah.

Adapun tujuan modul iniadalah:
1. Mengidentifikasi etiologi perdarahan saluran cerna atas dan bawah sesuai
usia spesifik anak.

2.

Meningkatkan pemahaman mengenai hematemesis, hematochezia,

melena, serta bagaimana cara membedakan perdarahan saluran cerna atas

3.
4.

dan bawah.
Menjabarkan pendekatan diagnosis perdarahan saluran cerna pada anak.
Menjelaskan tata laksana perdarahan saluran cerna pada anak.

IJKKGostro-Hepatologi

IDAI Em

PERDARAHAN SATURAN CERNA

DAFTAR ISTILAH
cerna
perdarahan saluran cerna adalah perdarahan yang berasal dari saluran

mulai rongga mulut samPai anus'

Hematemesisadalahadanyadarahpadamuntahan,darahdapatberupadarah

segarataudarahyangterdenaturasiolehasamlambungsehinggaberwarna
dapat terjadi antara lain pada
seperti kopi (coffee ground) (1)' Hematemesis
dan pecahnya varises esofagus'
esofagitis erosif, robekan Mallory Weiss'
dari rektum, dapat berupa darah
Hematochezia adalah keluarnya darah segar

yang bercampur dengan tinja {1). Hematochezia

saja, diare berdarah, atau darah

biasanyadisebabkankarenaperdarahanpadasalurancernabagianbawahatau

perdarahansalurancernabagianatasyangmasifsehinggadarahtidaksempat
tinggaldilambung.Letakperdarahanhampirselaludikolonsinistradanregion
anorektal.Hematocheziadapatterjadiantaralainpadaintususepsi,hernia
inkarserata,divertikulumMeckel,gastropatiNSA|D'penyakitCrohn'kolitis
r:lseratif.
Melenaadalahkeluarnyafesesbes.warnakehitamansepertiterdanbiasanya

cerna bagian atas {di atas ligamentum

disebabkan oleh perdarahan pada saluran

Treitz).Bentukmelenaadalahkhas,yaituberwarnahitampekat,mengkilat,
lengket,danberbautidaksedap.Tinjayangberwarnahijautuaseringkalidisalah.
artikan sebagai melena (1)'
dibuktikan
perdarahan tersamar {o ccutt bteedingl, perdarahan ini hanya dapat
denganpemeriksaanlaboratoriumfeses,sepertipadapenderitaankylostomiasis
t4).

u KK Ga

stro-H ePatologi I DAI

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Pembagian Levels of evidence

l5l

Systemotic reviews of randomized controlled

lndividual rondomized controlled clinical trial

Individuol cohort study (including low-quality

case control studies

Case series, poor quality of cohort and case
control studies ond reviews

U KK

Gastro-H e potologi I DAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

I.EPIDEMIOLOGI
Angkarawatinapkarenaperdarahansalurancernabagianatasdiperkirakan
sebesar36-102pasienper100.0@populasipertahun.Perdarahansalurancerna
pasien semua umur'
yaitu sekitar20 per 100'000 pada
bawah lebih jarangterjadi,

Belum ada data

p,'i'

pada anak' tapi

k"itaian perdarahan saluran cerna

diperkirakanlebihjarangd.rbandingkandewasa.Perdarahansalurancernabagian
ke ruang
padaap%pasien anak yang datang
bawah merupakan teltiran utama
cerna
yangdisebabkan oleh perdarahan saluran
rawat darurat (6). Mortalitas
pada pasien yang
uensi perdarahan meningkat
beruariasi, antara

z,s_-tinlzl.iret

(7)'
tergantung dosis yang dikonsumsi
dalam terapi aspirin dan risikonya
Perdarahansalurancernalebihseringdijumpaipadapasiendiyangdirawatdi
PediatrictntensiveCoreUnit(PICU)'yaitusekitar6-2A%'
cerna
inap karena perdarahan saluran
Risiko kematian setelah rawat
syok' kondisikomorbid' dan diagnosisyang
tergantung pada usia, ada/tidaknya
yang baru saja
berupa stigma perdarahan
mendasari. Temuan pada endoskopi

terjadidapatdigunakanuntukmemperkirakanadanyakejadianre-bleedingpada
ulkus
jendalan darah yang melekat pada dasar
ulkus peptit<um. nOanfa
perdarahan ulang (8)'
menupakan faktor prediktor adanya
pada tiap
saluran cerna berbeda-beda
Etiologi terbanyak perdarahan
perdarahan saluran cerna seringkali
golongan usia. Pada usia neonatus'

diakibatkanolehkolitisinfeksi.Padaneonatusyangnampaksakitberatharus
dicurigaiadanyaenterokolitisnekrotikansatauperdarahankarenastressulcer.
Padabayi,perdarahansalurancernaseringdisebabkanolehkolitisinfeksi,alergi
karena infeksi
anak dan remaja' selain kolitis
susu sapi, dan intususepsi' Pada
bakteri,perdarahandapatterjadikarenagastritisatauulkuspeptikum.Penyebab

laindariperdarahansalur"ncernaadalahperdarahanolehkarenapecahnya
pada pasien sakit berat'
esofagus/lambung dan stress ulcer
varises

u KK

Gsstro-HePotol ogi IDAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

II. FAKTOR RISIKO & PATOGENESIS

Faktor risiko perdarahan saluran cerna pada anak adalah infeksi Helicobacter
pylori, penyakit berat atau kritis, penggunaan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid

(non-steroidolanti-inflammotory Drugs/ NSAID) dan steroid, serta penyakit hati

kronisyangmenyebabkan sirosis(9). Risiko lainyanglebih jarangadalah malformasi
pembuluh darah dan tumorsaluran cerna.
Ulkus mukosa terjadi karena ketidakseimbangan mekanisme proteksi mukosa.
Proteksi mukosa berupa mukus lambung, bikarbonat fosfolipid, aliran darah mukosa

yang lancer, dan mekanisme penghambat sekresiasam yang berlebihan. Potensi

kerusakan mukosa disebabkan oleh pepsin, asam lambung, iskemia mukosa, dan
obat-obatan (NSAID, kortikosteroid, aspirin), alkohol, bahan kimikorosif, serta st'ess
emosional.
Ulkus peptikum primer jarang dijumpai pada anak, kejadiannya diperkiraltan

hanya 1di-antara 2500 pasien rawat inap. Ulkus primer lebih sering dijumpai pada
remaja dan dihubungkan dengan infeksi H. pylori. Ulkus sekunder dijumpai pada

trauma kepala, luka bakar berat, dan penggunaan kortikosteroid dan NSAID.
Penggunaan NSAID saat ini makin meningkat terutama pada pasien dewasa.
NSAID dapat menimbulkan efek yang tidak diinginkan pada hampir semua bagian

darisalurancerna,yaitu esofagus,lambung duodenum, usus halug dan kolon. Faktor

risiko kerusakan saluran cerna pada penggunaan NSAID adalah usia, riwayat adany'a
ulkus sebelumnya, merokok, penyakit kardiovaskuleratau pernapasan sebelumya,

penggunaan kortikosteroid dan antikoagulan, NSAID dosis tinggi dan multipel, serta
infeksi H. pylori(1O1.
NSAID dapat menyebabkan berbagai keluhan saluran cerna yang berkisar dari

ringan sampai berat, terjadinya ulkus duodenum atau lambung perdarahan sampai

dengan perforasi (10). Prevalensi ulkus duodenum atau lambung pada pengguna
NSA|Dyangdiketahuidengan pemerikaan endoskopiberkisarantara L4%25To(1!1.

Risiko individual rawat inap oleh karena gangguan saluran cerna

uKKGastro-HepotologiIDAI

!s[

PERDARAHAN SATURAN CERNA

pada pasien yang mengkonsumsi NSAID adalah 1750 sampaidengan 1/.50 pasien

per tahun. Risiko perdarahan saluran cerna bagian atas berkisar antara 1[00
sampaidengan 17500 pasien pertahun, dan kematian karena maslaah saluran
cerna 14000 sampai dengan 14000 pasien per tahun (10). Risiko relatif (RR)
terjadinya perdarahan saluran cerna pada pasien yang menggunakan NSAID
adalah 3,09 [Levelof evidence lal (12i.

NSAID mempengaruhi jalur cyclo-oxygenase (COX) yang memicu

terbentuknya prostanoid (prostaglandin, prostasiklin, dan tromboksan). Hal ini
mempengaruhi potensi proteksi mukosa dengan mengurangi efektivitas barrier
mukus-bikarbonat, asam lambung, dan pepsin, sehingga mempermudah
terjadinya kerusakan mukosa. Selain itu, kebanyakan NSAID juga merupakan
asam lemah yang dapat menimbulkan iritasi mukosa (10).
Kerusakan mukosa lambung dapat terjadi pada pasien yang sakit kritis di

24iam setelah perawatan di

gangguan mukosa saluran
pasien
adanya
menunjukkan
akan
lClJ,75%-LO0%
cerna akibat stress fisiologis. Stress ulcer merupakan penyebab perdarahan yang
sering terjadi di lCU. Sfress ulcer berhubungan dengan perubahan fisiologis,
PICU dan mengalamistress fisiologis berat. Dalam

seperti hipotensi, takikardia, dan dapat menyebabkan anemia dan meningkatkan

kebutuhan transfusi. Patofisiologistress ulcer merupakan proses yang kompleks.
Faktor yang terutama berperan dalam kerusakan mukosa adalah penurunan
aliran darah, iskemia mukosa, hipoperfusi, dan kerusakan reperfusi(13).
Perdarahan saluran cerna bagian bawah lebih jarang terjadi pada anak-anak.

Faktor risiko dan patofisiologinya sangat tergantung pada penyebabnya.

Beberapa penyebab perdarahan salunan cerna bawah dapat dilihat pada Bab
tv.

KK Ga stro-He patolog i I DAI

---.-.PERDARAHAN SALURAN CERNA

III. PENITAIAN

AWAL

Dalam menilaiseorang anak dengan keluhan perdarahan saluran cerna, halhal tersebut di bawah ini harus ditentukan secara cepat: (1) Apakah anak benar

mengalami perdarahan saluran cerna? (2) Apakah jumlah perdarahan cukup

banyak sehingga dapat menyebabkan gangguan hemodinamik? (3)Apakah saat
ini sedang terjadi perdarahan aktif? (4) Tindakan apa yang harus dilakukan segera?
(14)

Langkah awal dalam menghadapi anak dengan perdarahan saluran cerna

adalah mencari ada/tidaknya tanda kegawatan hemodinamik. Takikardia

merupakan tanda awalsyok pada anak. Tanda hipovolemik lain adalah agitasi,
pucat, dan hipotensi. Hipotensi postural dengan penurunan tekanan darair 10
mmHg atau lebih biasanya menunjukkan kehilangan darah setidaknya sebesar
20% {3l'. Tubuh memiliki beberapa mekanisme kompensasi apabila terjadi
perdarahan. Mekanisme ini meliputi rangsang simpatis, pelepasan katekolamin,
hormon adrenokortikotropin, hormon antidiuretik, aldosteron, glukokortikoid,
dan prostaglandin. Sebanyak L5% darah dapat hilang secara perlahan-lahan
tanpa tanda gangguan hemodinamik. Biasanya kehilangan darah yang terjadi
secara perlahan-lahan lebih dapat ditoleransi oleh seorang anak. Kehilangan
darah lebih dari 3oo/o akan mengakibatkan syok dan kematian apabila tidak
ditangani dengan baik (1).
Derajat perdarahan dapat dibagi menjadi (1):

1.

Ringan (apabila kehilangan darah <LS%l: Pada keadaan ini, volume

intravaskuler dipertaha nka n oleh meka nisme homeostasis tubuh.

2.

.Sedang (apabila kehilangan darah 15-30%): Ditandai dengan adanya

takikardia dan peningkatan curah jantung, sekresi hormon aldosteron dan
ntid iu reti k, serta vasokonstriksi perifer.
Berat {apabila kehilangan darah >3O%| Pada kondisi ini, biasanya sudah
terjadi hipotensi, penurunan curah jantung, dan bahkan kerusakan organ.
a

3.

IJKKGostro-HepototogitDAt

-IITI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Hal berikut dapat menjadi petunjuk berat/ringannya perdarahan yang terjadi:

L.

2.
3.

Keadaan umum pasien, status hemodinamika pasien: pucat, gelisah,

berkeringat, letargi, nyeri abdomen, perubahan ortostatik nadi 2a kali/

menit atau penurunan tekanan darah 10 mmHg atau lebih pada saat
perubahan posisi darisupine ke duduk, hal ini mengarah ke perdarahan yang
banyak.
Banyaknya darahyang keluar
Perdarahan akibat pecahnya varises ataupun perdarahan ulkus biasanya

Penilaian klinis awal: hemodinamik, urine output'

kesadaran, penyakit yang mendasari, pasang NGT

Tidak stabil (perdarahan berat)

O Akses intravena
Bloodtyping dan cross matching

o
a

Resusitasi Cairan

Lanjutkan dengan
pemeriksaan penunjang

[.*'r-.tt.t
I *";u,t.n n "i-ing rri"it
I

i
I

I fisik lengkap

Konsultasi bedah

awal (sesuai indikasi)

Lanjutkan dengan pemeriksaan

penunjang

Gambar 1. Alur penilaian awal perdarahan saluran cerna

KK Gastro-Hepotologi

lDAl

PERDARAHAN SATURAN CERNA

IV. PENELUSURAN

ETIOLOGI

Penelusuran etiologi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap dapat

dilakukan setelah yakin tidak ada kegawatan atau kegawatan sudah ditangani
dengan baik. Adanya perdarahan selalu harus diperhatikan bahwa perdarahan
tersebut bersifat lokalatau sistemik. Perdarahan yang bersifat sistemik biasanya
disertai oleh penyakit sistemik dan/atau perdarahan pada sistem organ lain.

Untuk mengetahui penyebab perdarahan, penentuan lokasi sumber

perdarahan juga penting dilakukan. Pada kebanyakan pasien, gejala klinis dapat
digunakan untuk membedakan asal perdarahan (tabel 1). Perdarahan saluran
cerna bagian atas adalah perdarahan di atas ligamentum Treitz (gambar 1).
Hematemesis adalah presentasi klasik perdarahan saluran cerna bagian atas.
Diare berdarah dan tinja normalyang bercampur atau dilapisidarah segar adalah

gambaran khas perdarahan saluran cerna bawah (2).

Namun demikian, tidak semua lokasi perdarahan dapat ditentukan dengan
gejala klinis saja. Hematochezia contohnya, walaupun biasanya disebabkan oleh
perdarahan saluran cerna bawah, namun pada kasus perdarahan saluran cerne
atas yang berat, dimana waktu transit saluran cerna singkat, darah berwarna
merah terang dapat keluar dari rektum. Sebaliknya, melena bisa terjadi pada
perdarahan saluran cerna bawah, yaitu di usus halus atau kolon proksimal.
Melena terjadiapabila hemoglobin diubah menjadi hematin atau hemokrom
lain oleh proses degradasi bakteri usus. Apabila motilitas usus lambat, maka
perdarahan dari saluran cerna bawah dapat berupa melena (3). Pada kasus
seperti ini, konfirmasi adanya perdarahan saluran cerna atas dapat dilakukan
dengan memasang sonde lambung. Adanya darah dalam lambung yang
teraspirasi melalui sonde merupakan tanda adanya perdarahan saluran cerna

atas (2). Namun, aspirasi sonde lambung yang bersih tidak menyingkirkan
kemungkinan perdarahan saluran cerna atas. Hal ini mungkin terjadi pada
uodenum di atas liga rnentum Treitz yang tidak mengalami refl uk
ke lambung karena pylorus yang kuat (3).
perda rahan di

uKKGastro-HepatotogitDAt

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Gambar 2. Batas antara perdarahan

saluran cerna atas dan bawah
adalah ligamentum Treitz

Tabel 1. Perbedaan klinis perdarahan saluran cerna atas dan bawah (4)

Saluran cerna bagian atas

o
a
a

Usus halus
Saluran cerna bagian

A.

Melena atau hematochezia

Umumnya adalah
hematochezia, kecuali bila
motilitas usus berlalan lambat

ANAMNESIS

Ana mnesis lengkap

7.

bawah r

Hematemesis
Melena
Hematochezia dapat terjadi
apabila perdarahan berat

meliputi:

Usia anak. Beberapa etiologi perdarahan saluran cerna adalah spesifik pada
tiap-tiap usia anak (tabel2).

I
I

U KK

Gostro-He po tolog i I DAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia (151

Saluran cerna
atas
Saluran cerna

bawah

r
r
r

Esofagitis
Fisura ani
Alergi susu sapi
Enterokolitis
nekrotikan

Ulkus lambung

Lesi vaskuler

Enterokolitis
Hirschsprung
Divertikulum Meckel
Duplikasi usus

a
a
a

Enterokolitis

ntususepsi

infeksiosa
Saluran cerna
atas

Esofagus

Esofagitis

Esofagitis

Mallory-Weiss teor

Varises esofagus

o Benda asing
a Kista duplikasi

Gastritis: gastropati
prolaps; akibat
nonsteroido!

Gaster

Gastritis
Ulkus peptikum
Leiomyoma

antiinflamotory

Varises

drugr (NSAID)

Malformasi vaskuler

Stress ulcer

Duodemun

Ulkus

Duodenitis

Malformasi vaskuler

Crohn disease

Benda asing

U KK

Hiperplasia limfoid

Virrises

Kista duplikasi

Gostro-He potolog i I DAt

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Fisura ani

lntususepsi
Enterokolitis infeksi
lnflamatory bowel
disease (> 4 tahun)
Divertikulum
Meckel
Selulitis perianal

a
a

2.

Esofagus

lnflamatory bowel
disease (< 4 tahun)

Malformasi vaskuler
Duplikasi usus
Henoch-Schonlein

karena

purpuro (HSPI
Disentri
Hemoroid

streptokokus

Varises rectal/kolon

Polip

Ulkus

Nodular lymphoid
hyperplasia
Trauma rektum

Penelusuran riwayat makanan atau konsumsi obat untuk mengetahlli

apakah benar-benar terjadi perdarahan saluran cerna. Substansi seperti
NSAID, tetrasiklin, steroid, dan benda asing dapat menirnbulkan iritasi
mukosa sehingga dapat menyebabkan darah yang tercampur pada
muntah.Beberapa kondisiyang seringkalidisalah-artikan sebagai perdarahan
saluran cerna tercantum dalam tabel 3.

KK Go stro-H

epotolog i IDAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Tabel 3. Kondisis yang seringkali disalah-artikan sebagai perdarahan

saluran cerna (15)
Hematemesis
a
a

Menelan darah ibu, saat laktasi (bila putting ibu

lecet), atau saat kelahiran
Perdarahan dari hidung, atau faring
Pewarna makanan, beet

a Preparat besi

Melena

Perdarahan dari hidung, atau faring

Licorice, Blueberries, bayam, beet, bismuth,
arang

Menstruasi

Hematochezia

o Hematuria

3.

4.

Durasi/lamanya perdarahan untuk menentukan apakah perdarahan yang

terjadi akut atau kronis.
Jenis perdarahan apakah hematemesis, melena, atau hematochezia.
Berikut adalah diagnosis banding berdasarkan tipe perdarahan saluran cerna
secara klinis (2), (2):
Hematemesis
Darah yang tertelan : epistaksis, nyeri telan, ASl, ekstraksi gigi,

o
o
.
o
. o

tonsilektomi
Defisiensivitamin

pada neonatus

Esofagitis erosif

Mollory-Weissteor
Gostritis hemorrhogic : trauma, luka bakar, sfress ulcer akibat
penyakit sistemis yang berat
Gastritis reaktif : penggunaan obat AINS (NSAID gastropaty),
gastritis alkoholik, kokain, zat kaustik, stress, trauma mekanis,
infeksivirus, Crohnt disease, vaskulitis (HSP), radiasi, refluk billier,
bezoar, hiatal hernia, gastropothy congestive akibat hipertensi
portal.

:JKKGostro-HepatologitDAt

IE

PERDARAHAN SATURAN CERNA

o
.
o
r
.

Ulkus peptikum

Perdarahan viseralabdomen akibat hipertensi portal

Massa submukosa : lipoma, tumor pada stoma, duplikasi

Malformasivasa : angiodisplasia, hemangioma, Dieulafoy lesion

Hemofillia
Hematochezia, melena

.
.
.

o
.
.
.
c

lskemia intestinal

Diverticulum moeckel

Pendarahan pada saluran cerna bagian atas seperti pada

hematemesis
vaskulitis (HSP)
Sloughed polyp
Ulserasi pada usus dan kolon : NSAID gastropaty, Crohn's disease
Kolitis ulserativa

Malformasivaskuler

Pendarahan darirektum dengan tanda-tanda kolitis (diare bercampur

darah, tenesmus, BABterutama malam hari)

.
.
G
o
.

Kolitis infeksiosa

Hemolytic-uremicsyndrome
Enterokolitisnekrotikan

Proctocolitiseosinophilic
lnflomotory Bowel Diseqse : colitis ulcerative, Crohn's disease
Perdarahan dari rektum dengan pola BAB normal

o
o
o
.
o
-

Juvenile polyp
Hyperplasio lymphoid noduler
Colitis eosinophilic

lnflommatoryboweldisease
Malformasivaskuler
Darah merah segar yang melapisi/di permukaan feses yang normal
dengan/ta npa disertai konstipasi:
o Fisura ani

CryptitiskarenaStreptococcusbeta-hemolitik

UKK Gostro-Hepatologi

lDAl

PERDARAHAN SALURAN CERNA

.
o
.
.

Proktitis ulseratif

Prolaps rectum
Ulkus pada rectum soliter
Hemoroid interna dan eksterna
Pendarahan tersamar dari saluran cerna

e
.
.
o
.
o
.
o
o

Esofagitis

Gastritis reaktif
Acid

peptic disease

Gostroenteritis atau colitis eosinophilic

Celiac disease

lnflammatoryboweldiseose
Polypoisis

Divefticulum Meckel

Malformasivaskular
Melena biasanya merupakan tanda perdarahan yang berasal dari

5.

proksimal ligamentum Treitz.

Perdarahan saluran cerna bagian atasyang masif dapat menyebab!,tan
perdarahan berwarna merah terang pada rektum bila waktu transit
saluran cerna singkat.
Gejala gastrointestinal lain yang menyertai, sepertidiare, konstipasi, nyeri
perut dan tenesmus. Hematochezia akut pada anak yang nampak sakit berat
(sangat iritabel atau letargis) yang disertai dengan nyeri perut dan nyeri
tekan perut menunjukkan adanya iskemia usus sebagai komplikasi dari
intususepsi, volvu lus (berhubungan denga n malrotasi, kista mesenterika,
duplikasi intestinal, atau hernia internal), hemia inkarserata, atau thrombosis
mesenterik. Perdarahan usus merupakan tanda lanjut dariobstruksi usus.
Pasase darah per rektum tanpa disertai rasa nyeri dapat disebabkan oleh

6.

divbrtikulum Meckel, polip, duplikasi intestinal, massa submukosa usus,

ma lformasi vaskulet atau aneurisme arteri mesenterika (2).
Muntah berulang atau muntah dengan penuh usaha berhubungan dengan
MalloryWeissteor.

uKKGostro-Hepatologi

IDAI @ff

PERDARAHAN SALURAN CERNA

7.
8.
7.
8.

Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan di keluarga

Riwayat penyakit hati
Riwayat trauma abdomen
Riwayat gejala sistemik seperti rash, demam, nyerisendi, dan perdarahan
di tempat lain. Adanya purpura non trombositopenik dapat merupakan
gejala Henoch-schonlein purpuro. Hematochezia atau melena disertai nyeri
perut terjadi pada 15-25% pasien Henoch-Schonlein purpura
{Z).

B.

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian-bagian tubuh yang perlu diperhatikan daram pemeriksaan fisik
adalah:
Tabel

4.

Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran cerna (14)

Pucat, lkterus, ekimosis, pembuluh darah abnormal,
rash, turgor, hematom, petekie, purpura, akral

tldi
lnjeksi nasofaring, oozing, pembesaran tonsil,

perdarahan
Tekanan darah

Denyutjantung: diperiksa saat berbaring, dudu( dan

berdiri
Tekanan nadi: diperiksa saat berbaring, duduk, dan

berdiri
lrama gallop
Massa, hepatomegali, splenomegali, nyeri tekan,

t medusa
Fisura, fistula, rash, indurasi, hemoroid, atau lesi

vaskuler
Darah

, rnelena, nyeri tekan

KK Ga stro-H e potol og i I DAt

PERDARAHAN SATURAN CERNA

C.

PEMERIKSMN LABORATORIUM
1. l)ii Guaiacpada sampel tinja untuk mengetahui adanya perdarahan
tersembunyiatausebagaikonfirmasiapakahmateriyangadadalam

tinjaadalahdarah.Apabilaterdapatdarahdalamtinja,maka

perubahan
hemoglobin akan mengoksidasi reagen sehingga terjadi

spesifik, namun
warna menjadi biru. Pemeriksaan inicukup sensitif dan

terdapatbeberapahalyangmenyebabkanpositifataunegatifpalstl
(tabel s) (1s), (2)'
uii Guaiac (15)
Tabel 5. Beberapa hal yang mempengaruhi hasil

Hemoglobin atau mYoglobin Pada

Positif palsu

daging
a

Lobak

Ferrous sulfate (PH tinja < 6)

Tomat
Ceri merah segar
Vitamin C

o
Negatif Palsu o
r
2.
3.

4.
5.

PenYimpanan spesimen >4 hari

pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit untuk mengetahui

kehilangan darah Yang terjadi
time (APTT)
.lumlah dan fungsitrombosit serta po rtiolthromboplastin
perdarahan karena
dan prothrombin time (PPT) untuk menyingkirkan
proi", sistemik. Trombositopenia seringkali berhubungan' dengan
purpura $fPl'
sepsis, infeksi virus tertentu, idiopathic thrombocytopenic
hipersplenis me, necrotizing enterocolitis, danlain-lain'
Golongan darah diperlukan apabila dibutuhkan transfusi
gangguan
ujifungsi sintesis hati. Penurunan albumin disertai dengan

toagulasi dapat menunjukkan adanya sirosis yang menyebabkan

hipertensi portal dan varises esofagus'

;JKKGsstro-HepatotogitDAl

re

PERDARAHAN SATURAN CERNA

6'

Peningkatan ureum da1

menunjukkan kemungkinan penurunan
fungsiginjal akibat syok lrgatinin
hipovolemik- perbandingan
antara Blood urea
Nitrogen (BUN)/kreatinin dapat
membantu untuk menentukan
sumber

perdarahan apakah darisaruran

cerna atas atau bawah. peningkatan
BUN
terjadi pada perdarahan saruran
cerna atas akibat darah yang

7'

tercerna
(3). peningkatan rasio
BUN/kreatinin u4o ,o"tah 98%
sensi tif dan 69%
spesifik untuk menunjukkan
adanya perdar:ahan satu,"n."r"
i.!ian atas
(16).
Apt-Downeydiperrukan untuk
membedakan aparcah heniatemes*
pada
bayidisebabkan oteh perdanhan
raruran cerna bayiatau karena
darah
ibu yang terteran pada proses
rerarrinn atau menyusu dari putting
ibu
yang recet' uji ini berdasarkan
darah bayiyang masih mengand
ung>60%
Uji

hemoglobin fetal yang bersifat

resisien terhadap alkali. Darah
ibu
mengandung hemogrobin

dewasa yang akan berubah

menlaoiematin
berurarna kuning kecoklatan
ketika Oi.r"rir. a"ngan alkali (2).
Tabel 6. lnterpretasi hasil perneriksaan
tes koagulasi
Defisiensi faktor Vtr
Gangguan hepar
Defisiensi vit K
D..efi

siensi fa ktor Vt tf

tfr"@

Xll,.atau faktor kontak

fialur intrinsik)

Defisiensi faktor tt,

V

Defisiensivitamin

.t"rifcoil;* p"**vf

Liver Disease
Transfusi masif

Heparin dalam jumlah besar

berat
PT:

Prothrombin time;

U KK Ga

Aprr: Activoted partiar Thromboprastin

Time;rr: rhrombinie

stro-H e po tol og i t DAt

PERDARAHAT{ SAI.URAN CERNA

D. PEMERIKSMNRADIOTOGIS
Peranan pemeriksaan radiorogis daram
diagnosis perdarahan saruran cerna
saat ini banyak digantikan oreh endoskopi.
Meskipun demikian,

tidak tiap daenh

dapat melakukan pemeriksaan endoskopi.

serain itu, pemerikaan radiorogis
berguna untuk mengevaruasi daerah yang
tidak dapat dijangkau dengan
endoskopi (14). Berikut ini merupakan pemeriksaan
radiorogis yang berguna

untuk diagnosis perdarahan saluran cerna:

1.

Foto polos abdomen: dapat menunjukkan

adanya tanda-tanda necrotizing

enterocolitis

(NEC).

Gambaran NEC pada foto poros abdomen adarah

diratasi usus, penebaran

dinding usus, dan pneumatosis intestinaris (udara pada

subserosa/

submukosa)(17)

Gambar 3. Foto polos pada

yang menggambarkan
adanya pneumatosls
intestinalis (panah) dan

NEC

dilatasi usus.

2'

Barium enema (dapat menunjukkan adanya porip,

marrotasi, atau intu-

susepsi).

Barium enema merupakan kontraindikasipada pasien

dengan perdarahan
akut karena tidak dapat menunjukkan sumbei peradaraian
dan residu
barium akan menjadiartefak pada pemeriksaan
rain serama beberapa

(18).

hari

* *oo*o* AN

AL u

RA!-9: X f'lj

Fotokontrassalurancernabagianatasdapatdilakukanpadapasiendengan
atau
disertai gejala disfagia' odinofagia'
perdarahan saluran t"t"t V*g
kontras
i"f.r"si m ulut (droot i n g) (L4).Foto
ketidakma mOu.n *"1*oni.f
gastritis

3.

yang baik untukdiagnosis esofagitis,

bukan merupakan p"*u?itr."n
pemeriksaan yang
r.r.r ini eioostopi merupakan
dan ulkus peptikum. d.rr*

4.

5.

6.

bagi pasien perdarahan

(usc)abdomen merupakan indikasi

pemeriksaan ini' bisa
hepatosptenomegali' Dari
saluran cern, V,ng Ai"ntai
portar dan penyakit hati kronis'
diketahui adanya nipertensi
kondisi
digunakan untuk mengetahui
cr Scandan MRI t;;;;;;;pat
(1a)'
vaskularisasi intraabdominal
: u ntuk deteksi ada nya
p"
iJ'n' n'iiir- i'o'(M eckel's sca n)
Tech n etiu m9g*
divertikulum Meckel (18)'
Scon)' dapat^melokalisir
Technetiumr,*-toiJt"d red ce!!s llteeding
ml/menit
kecepatan lerdarahan 0'1{'3
perdarahan kecil intermiten dengan
sensitif
lebih
dan
aman' non invasif'
(500 ml/haril. pe*Jtsaan iniielatif
dibandingkanangiografi,tetapikurangspesifikdibandingkanendoskopidan
aktif atau perdarahan kronik

5lH;ffiTfi

nt'.:t":xffil.oit "ritrn pada tesiperdarahan

kecepatan
pada pemeriksaan lain' dibutuhkan
rekuren yang tiOak i'*ptt
.g.i rurb.|, perda ra han dapat diketahui)'
pe rda raha n ro,s' Iniini"nii
Pemeriksaaninisetalnoapatdigunakanuntukdiagnosisjugadapatdigunakan
vasopressin'
lJf."ik embolisasi aiau pemberian
sebagai tur.pi,

y.iili""gr"

difus atau
bermanfaat pada perdarahan
Pemberian vasopressin lebih
berguna bagi
leSir (20)' ieme ri ksaa n ini
oa
pe rd

;;;ti';
pJ;.;;."

raha n da ri

pasien dengan

Slr
yang tidak stabil karena
aktif dan hemodinamik

perdarahan(18)'Apabilakecepatanperdarahanlambat'angiografibukan
tepat' dalam hal ini pemeriksaan
merupakan langkah diagnostik.yang
L}o%'
spesifisitas angiografi mencapai
radionuklir auat.r, tenir, [aik(10).
tetapikisaransensitivitasnyalebartergantungpadakecepatanperdarahan.
pada
angrofrafi 6erkisar antara 4!-78o/o
Keberhasilan diagnosis dengan
(21)'
Pasien dewasa

G#

,t(K

Gd<tro-Hpoatoloqi lDAl

PERDARAHAN SATURAN CERNA

E.

PEMERIKSAANENDOSKOPI

Endoskopi merupakan alat bantu diagnosis yang baik untuk mencarietiologi

perdarahan saluran cerna. Dengan endoskopi, mukosa saluran cerna dapat
divisualisasi dengan baik, sumber perdarahan dapat diketahui, dan dapat
dilakukan biopsiserta pengambilan spesimen untuk kultur{14). Pemeriksaan ini
belum dapat dilakukan di semua daerah karena membutuhkan alat dan tenaga
ahli khusus. Pemeriksaan endoskopispesifik dan indikasinya dapat dilihat parca

tabel 7.
Tabel 7. lndikasi endoskopi

Esofagogastroduodenoskopi Hematemesis, melena,hematochezia

Sigmoidoskopi
Kolonoskopi

fl

eksibel

Enteroskopi usus
Vid

ca psu

halus

le e ndosco py

Hematochezia
Hematochezia
Perdarahan gastrointestinal yang tidak jelas
Perdarahan gastrointestinal yang tidak ielas

Klasifikasi Forress mem bagi tem uan endoskopi menjadi (23):

o l- Perdarahan aktif (la=perdarahan merah segar; lb=perdarahan lambat)

o ll - Perdarahan baru (lla= terlihat pembuluh darah tanpa perdarahan aktif,
llb= jendalan darah yang menempel pada dasar lesi, llc= bercak berwarna,

tidak menonjol (flot pigmented spot)

lil-Tidak ada bukti perdarahan

Kolonoskopi (apabila tersedia) sebaiknya dilakukan sebagai uji diagnostik

pertama pada kasus perdarahan saluran cerna bawah. Tetapi, pada kasus
perdarahan akut masif, kolonoskopi mungkin tidak banyak membantu karena
visualisasi mukosa terhalang oleh banyaknya perdarahan. Angka keberhasilan
diagnosis kolonoskopiadalah 69-80%(18). Apabila kolonoskopitidak berhasil,
langkah diagnostik selanjutnya ialah rodionuclide imaging atau angiografi.

|JKK Gostro-Hepotologi

tDAt EE

:
PERDARAHAN SATURAN CERNA

V. DIAGNOSIS BANDING
A.

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

a.

Rongga mulut

b.

Penyebab perdarahan pada rongga mulut umumnya adalah traumaEsofagus

Esofagitis; dapat disebabkan oleh: GERD, menelan bahan kaustik,

infeksi, dan trauma pemasangan pipa nasogastrik). Endoskopi

O
e

G
o

merupakan pemeriksaan terbaik untuk konfirmasi diagnosis esofagitis.

Benda asing : menimbulkan kesulitan menelan, sakit dan perdarahan.
Perdarahan yang terjadi biasanya tidak masif.
Varises: akibat dari hipertensi portalyang dapat disebabkan baik oleh
proses intra hepata I maupun ekstra hepata I' Proses i ntrahepata I yang
menyebabkan hipertensi portal ialah sirosis hepatis. Hipertensi portal
ekstrahepatal pada anak biasanya disebabkan oleh obstruksi vena porta
akibat omphalitis pada periode neonatus (1). Obstruksi ekstrahepatal
juga bisa terjadi pada anak dengan riwayat pembedahan abdomen,
kateterisasi umbilikus, dan sepsis neonatal (2). Pendarahan varises
biasanya masil akut tanpa rasa sakit.
Duplikasi : Biasanya pada esofagus bagian bawah, disertai dengan
disfagia. Apabila besar dapat menyebabkan distres respirasi. Apabila
disertai ektopik mukosa gaster dapat terjadi perdarahan.

Mallory- Weiss tear terjadi pada oesophogogostric iunction dan

merupakan akibat dari muntah

/ retching yang berlebihan-

Robekan

mukosa yang terjadi lebih sering terlihat pada sisi lambung dibandingkan

esofagus. Secara khas biasnaya pasien mengalami muntah kuat 2-3

kalitanpa darah yang kemudian diikutioieh hematemesis. Lesi inidapat
terdianosis dengan endoskopi. Perdarahan biasanya dapat berhenti
dengan sendirinya dan pembedahan jarang diperlukan (1).

lJ

KK Gastro-H

patolag i I DAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

[ambung

o
d.

Gastritis: pada neonatus penyebabnya bisa asfiksia, sepsis, trauma lahir,

pedarahan intrakranial, dan stressor lain (22). Pada anak yang lebih
besar biasanya disebabkan oleh trauma mayor, luka bakar, sepsis, dan
syok. Kerusakan yang terjadi biasanya superfisial dan multiple dan
terdapat pada bagian fundus. Patofisiologinya belum diketahui dengan
jelas, diperkirakan terjadi gangguan mekanisme buffer asam mukosa

lambung (1).
Ulkus: Pendarahan ulkus dapat menimbulkan hematemesis dan melena
yang berat tetapi juga bisa terjadi pendarahan tersamar yang lar,*,a
dengan konsekuensiterjadinya anemia. Penyebab penting dari ulkus

adalah infeksi H. PYIori.

Duplikasi: biasanya pada curvatura major dekat antrum atau pilor';s.
Neonatus ditandai dengan muntah, massa abdomen dan distensi
abdomen. Manisfestasi pada anak lebih besar adalah muntah, nyeri
perut intermiten dan pendarahan saluran cerna. Diagnosis dengan uSG"
Malformasi vaskuler: dapat terjadi di lambung, usus halus dan i,sus
besa n Diagnosis denga n endoskopi ataupun angiografi.

Duodenum

O
c
G

Ulkus: ulkus duodenum mempunyai manifestasi klinis yang hampir

sama dengan ulkus gaster.
Varises

Duplikasi : adanya jaringan lambung ektopik merupakan rsilio

perdarahan saluran cerna.
Malformasi vaskuler: dapat disertai lesivaskuler ditempat lain ataupun

tidak.
Lain-lain
Pasieri yang dirawat di ruang rawat intensif dapat mengalami perdarahan

oleh karena gastritis dan stress ulcer. Perdarahan saluran cerna bagian atas
pada anak dengan penyakit kritis di ruang rawat intensif lebih jarang
dijumpai dibandingka n dewasa. Pada suatu penelitia n koho rt, perdaraha n

uKKGostro-Hepotologi

IDA:

ffffi

PERDARAHAN SAI.URAN CERNA

saluran cerna bagian atas terjadi pada 16 anak dari 1006 pasien yang masuk
ke ruang rawat intensif (I,6%1. Terjadinya perdarahan berhubungan erat
dengan gagal napas, koagulopati, dan skor PRISM (pediotric riskof mortality
score ) >10. Ketiga fa ktor ini mungkin dapat d igu na kan sebaga i pertim banga n
pemberian terapiprofilaksis untuk mencegah perdarahan saluran cerna pada
anak yang dirawat di ruang rawat intensif lLevel of evidencelLoE 2bl (23).
Pendarahan lain bisa disebabkan oleh koagulopati dan defisiensivitamin
Ke pada neonatus.
B.

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

a.

Usus Halus

usus halus merupakan lokasi yang sulit diketahui sebagai sumber

perdarahan. Kebanyakan pasien muncul dengan gejala anemia defisiensi
besi berkepanjangan atau episode perdarahan saluran cerna berulang
dengan hasil pemeriksaan endoskopi dan kolonoskopiyang normal (8).
Beberapa perdarahan usus halus disebabkan oleh:
NEC kebanyakan terjadi pada bayi prematur dengan rata-rata berat
lahir 1500 g dan usia kehamilan 30-32 minggu. Meskipun demikian,
10% kasus NEC terjadi pada bayi cukup bulan. Riwayat adanya stres
perinatal (asfiksia, sepsis). Manifestasi klinis biasanya tidak mau minum,

letargi, distensi abdomen, muntah hijau, berak disertai darah,

kemerahan dinding perut, trombositopenia, dan lain-lain. Diagnosis

o
o

dengan foto abdomen.

Malrotasi dengan volvulus rnidgut sering dijumpai pada bayi' Gejalanya
ialah muntah hijau, distensiabdomen, d anlo-2o%kasus disertai melena
(24]'.

Radiasi dan kemoterapi. Methotrexote, doxorubicin, cytosine

orobinoside, octinamycin D, dan lain-lain dapat menyebabkan kerusakan
mukosa atau mukositis yang dapat mengakibatkan atrofi vili usus, erosi,
ulserasi dan perdarahan.

KK 6ostro-H

potolog i I DAI

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Vaskulitis dan iskemia intestinal: HSP (Henoch Schonlein Purpuro)

ditandaidengan rash kulit (pada permukaan extensortungkai bawahi,
artritis, hematuria dan sakit perut yang kadang disertai darah pada
tinjanya. Endoskopidapat menunjukkan adanya lesi ulserasi mukosa
pada darah yang berat. Penyakit - penyakit vaskulitis yang lain dapat
juga disertai perdarahan saluran cerna seperti lupus erythe,motosus dan
polyorteritis nodoso.
lntususepsi: sering didapatkan pada anak usia 2 bulan sampai 5 tahun,
mungkin dapat terasa massa abdomen, muntah - muntah disertai darah
pada tinja.

Anomali kongenital: Meckel's diverticulum.sepertiga kasus mempunyai

jaringan lambung ektopik sehingga sekresi asam lambung dapat

menimbulkan ulserasilokal. Pendarahan dapat masiftanpa rasa sakit"

Polip, inflommatory bowel disease, dan Crohn's diseose dapat

merupakan penyebab perdarahan saluran cerna pada usus halus.
Anomali vaskuler : hemangioma dapat berdri sendiri atau bagian d;:ri
lesi lain misalnya lesi kutan. Dapat menyebabkan perdarahan akuu,
intermiten atau persisten tanpa rasa sakit.
Peutz - Jegher syndrome merupakan keadaan yang jarang, autoscmal
dominan dan polip ada sepanjang saluran saluran cerna terutama pada
usus halus. Sebagian kasus pada sindroma inidisertai lesi pigmen pada
rongga mulut dan sekitar mulut disertailesi kutan yang lainnya. Ana$ranak dengan sindroma ini dapat terjadi intususepsi, obstruksi mekanik
atau perdarahan saluran cerna masif dan dapat berupa perdarahan
tersamar yang dapat menimbulkan anemia defisiensi besi

b.

Kolon

Kolitis. Gejala kolitis berupa diare berdarah, tenesmus, urgency to

defecate, nighttime stooling, dan nyeri perut. Penyebab kolitis
terbanyak pada anak adalah kolitis infeksiyang berhubungan dengan
kejadian hemolytic uremic syndrome karena infeksiShigella dan

E.

coli.

Penyebab kolitis yang lain adalah inflammatory bowel disease

IJKKGostro-HepatolagitDAt

sfl

PERDARAHAN SATURAN CERNA

(lBD). Kolitis bakterial biasanya membaik < 2 minggu. Pasien dengan

perdarahan > 2minggu harus dievaluasi akan adanya IBD' Adanya
penurunan berat badan, nyerisendi, atau radang sendi

demam,/otigue,

mendukung diagnosis IBD (2).

dan
Kurang lebih seperempat bayi dengan Hirschsprung disease
cerna
{24)'
enterokolitis dapat mengalami perdarahan saluran

polip. Kadang mudah terdeteksi dengan colok dubur. Perdarahan saluran

nekrosis,
cerna dapat intermiten tanpa rasa sakit sebagai akibat dari
intususepsi.
pointpada
kejadian
trauma atau polipyang merupaka nleod
potypsdapat menyebabkan perdarahan kolorektal pada anak

Juvenile

rektosigmoid
tanpa rasa sakit. Polip paling sering ditemukan pada daerah
pada anak usia sekolah dan remaja.
pada sekitar
Kolitis yang diinduksi oleh susu sapi paling sering terjadi

dan
bulan pertima kehidupan. Manifestasi klinisnya adalah muntah

diareyangdisertaidarah.Gejalainimuncul12sampai48jamsetelah
protein susu
minum susu sapi. Kriteria diagnosis sensitivitas terhadap
penyebab kolitis menurut Goldman adalah: (1) Gejala menghilang

kembali
setelah eliminasi diet ya ng mengandung susu; (2) Gejala muncul
dalam 48 jam setelah pemberian susu; (3) Hasil daritiga kali challenge

kali
test adalah positif dan serupa; (4) Gejala mereda setelah tiap
ch o lle n ge test dihentikan (24)-

Rektum dan anus

paling
Alergi susu sapi merupakan penyebab perdarahan rectalyang
bahwa
sering dijumpai pada bayi. Beberapa laporan menyebutkan
sapi.
susu
diet
berak darah berkurang setelah eliminasi
kejadian

sapi
Ciottenge tesf diperlukan untuk memastikan diagnosis alergi susu
sebagai penyebab perdarahan saluran cerna (25)'
yang
Fisura animerupakan penyebab perdarahan saluran cerna bawah
(24)'
Biasanya
paling sering pada anak usia 1 bulan sampai 2 tahun
sedikit
hanya
biasanya
Darah
akut.
diare
ierjadi setelah konstipasiatau
dan terletak di Permukaan feses.

lJ KK Ga st

ro-

He

Potol

og

i I DAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Pada pasien dengan fisura ani dan eritema perlanal, patut dicurigai
ada nya selulitis streptokokus beta hemolitikus.

Ulkus soliter rektum jarang dijumpai pada anak. Gejalanya ialah

dyschezio(kesulitan berak), tenesmus, perdarahan rektum, dan berak
disertailendir.

Hemoroid eksterna berhubungan dengan fisura ani berulang dan

proktitis. Hemoroid interna jarang dijumpai pada anak (2).

uKKGostro-HepototogitDAt

PERDARAI{AN SALURAN CERNA

VI.TERAPI
A. TEMPI BERDASARKAN DERA'AT PERDARAHAN
a.

Perdarahan saluran cerna yang berat

atau
Perdarahan berat biasanya berasal dari pendarahan varises esofagus
suportif dan
ulkus, penanganan pasien pada prinsipnya mencakuptindakan
terapi untuk mengontrol perdarahan aktif'

1.

Perhatikan ada/tidaknya sumbatan jalan napas dan gangguan

2.

Stabilisasi pasien dengan melakukan resusitasicairan. Perlu diperhatikan

yang berasal
bahwa pemberian..ir.n harus hati-hati pada pendarahan
dari pecahnya varises untuk menghindari pengisian volume intravaskuler

pernapasan.

yangterlalucepatsehinggajustrumeningkatkantekananporta.Cairan
yanl pertama kali dapat diberikan pada anak dengan syok karena
peJarahan ialah cairan kristaloid sambil mempersiapkan transfusi darah
untuk
apabila diperlukan. Transfusi darah merupakan cara satu-satunya
memperbaikioxygen-corryingcopacitypadaperdarahanmasif(2).Pada
tahap ini, penting untuk dilakukan pemantauan tanda vital dan uflne

3.

output lll.
okiigenasi diperlukan bagisemua anak dengan perdarahan aktif masif
dan syok (1).

4.
5.

pemantauan hematokrit diperlukan pada anak dengan perdarahan

aktif.
Transfusi trombosit diperlukan bila perdarahan disebabkan oleh
trombositop enia,fresh frozen plasma dapat diberikan pada perdarahan
yang disebabkan oleh koagulopati.

6.

dari
Pasang pipa nasogastrik: tujuannya adalah mengeluarkan darah
merupakan
yang
akan
tersisa
lambung karena apabila masih ada darah

juga
sumber protein yang dapat memicu ensefalopati dan dapat
meningkatkan aliran pernbuluh darah limpa sehingga dapat meningkatkan
tekanan porta yang berakibat memperberat pendarahan'

KK Gd stro-Heqatolog i I DAI

-U

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Bilasan lambung dilakukan setiap 3G60 menit. Belum ada buktiilmiah

yang menunjukkan bahwa bilas lambung bermanfaat pada tatalaksana

pendarahan saluran cerna yang masih aktii bahkan dipikirkan dapat

mengganggu pembentukan jendalan fibrin ditempat pendarahan (2).
Hal ini masih menjadi kontroversi. Jenis cairan yang digunakan untuk
bilas lambung juga masih merupakan kontroversi. Air biasa sama efektif
dengan larutan saline. Kekhawatiran terjadinya intoksikasi air, terutarna
bagi pasien yang menjalani pembedahan lambung belum terbukti.
Cairan dingin dapat mengurangi aliran darah mukosa sehingga
diharapkan dapat mengurangi perdarahan. Pada penelitian yang
menggunakan hewan coba, cairan dingin tidak terbukti lebih baik
dibandingkan cairan suhu ruang, bahkan cairan dengan suhu 0p C dapat
mengganggu proses koagulasi lokal (1).
7.
8.

Koreksi gangguan elektrolit (bila ada)

Koreksi gangguan koagulasi (bila ada)

Pemberian laktulosa
10. Pemberian dekontaminasi usus

9.

11. Farmakoterapi untuk mengontrol perdarahan yang diberikan seca:a

infus: vosoo ctive agent: octreotide atau vasopressin (yang pertama
merupa kan piliha n uta ma karena mempunyai efek samping yang leb!h
sedikit). Obat-obat ini dapat diberikan pada pendarahan varises ataupun

ulkus. Bukti ilmiah pada anak terbatas pada laporan kasus dan cose
series [Loe lVI. Octreotide merupakan octapeptide sintetik yang

memiliki efek farmakologis serupa dengan hormon somatostatin

endogen. Octreotide memiliki efek samping hemodinamikyang lebih
sedikit dibandingkan vasopressin sehingga merupakan obat pilihan (2).
Cara pemberian octreotide: lnfus octreotide,dimulai dengan bolus 1
mcg/kg lV diikuti dengan infus kontinyu L mce/kefiam, ditingkatkan
setiap 8 jam bila tidak ada penurunan pendarahan hingga a-5 mcg/kg/
jam. Bila tidak ada perdarahan aktif dosis dapat dikurangi menjadi
setengahnya setiap 12 jam. Efek samping mayor dari octreotide adalah
hipergli kem ia. Vasopresin menyeba bka n vasokonstriksi pe rife r da n
dapat memicu gagal ginjal.

I)KKGostro-HepototogitDAl

pfl

PERDARAHAN SATURAN CERNA

12. Obat-obatan supresiasam lambung dapat mempercepat penyembuhan ulkus pada studiyang dilakukan pada dewasa. Yang sering diberikan

pada anak-anak yaitu ranitidin ataupun Proton pump inhibitor/PPl.

Terapifurmakologis dapat dilihat pada tabel 8. Antasida tidakterbukti
efektifpada perdarahan aktifdan bahkan dapat mengganggu endoskopi
lLoE

vl

(1).

Obat yang meningkatkan pH lambung dapat mencegah stress'reloted

mucosal diseose. Menjaga pH lambung > 4 cukup untuk mencegah
terjadinya stress ulcer, dan mempertahankan pH > 6 penting untuk
stabilisasijendalan darah untuk mencegah rebleeding dari ulkus (13).

13. Antibiotikasesuaiindikasi.
14. E ndoskopi dilakuka n untuk menentuka

n letak perda ra han, mendiagnosis

penyebab spesifik dari perdarahan, dan intervensiterapi bila ada indikasi.

Endoskopi darurat diperlukan bila pasien terus mengalami perdarahan yang
mengancam jiwa (2). Pada lesimukosa (misalnya ulkus), perdarahan dapat
dihentikan dengan metode termal dan injeksi. Metode injeksi dengan
epinefrin 1:10.000 lebih sering dilakukan pada anak. Endoscopic clip
placementmerupakan metode baru menekan jaringan di sekitar pembuluh

darah yang mengalami perdarahan. Untuk perdarahan karena varises,

dapat dilakukan terapi ligasidan skleroterapi. Efek yang tidak diinginkan
dari skleroterapi adalah terjadinya striktur (pada sekitar 15% anak yang
menjalanite rapil. Rebleedrng dapat terjadi setelah intervensi. Prosedur
ini memerlukan anestesiumum dan tenaga ahli.

b.

Perdarahan saluran cerna yang tidak berat

Pasien sebaiknya dirawat inap untuk dilakukan pengawasan ketat dan
eval uasi diagnosis etiologi (se la ma 24-48 iaml
L. Pasang pipa nasogastik untuk melihat pendarahan yang masih
berlangsung atau tidak. Perlu dicatat bahwa perdarahan yang berasal
dari ulkus duodeni mungkin tidak masuk lambung sehingga tidak adanya
darah dalam lambung sehingga tidak adanya darah dalam lambung tidak

menyingkirkan kemungkinan diagnosis tersebut (terutama untuk

perdarahan saluran cerna bagian atas).

KK Gastro-Hepatologi lDAl

PERDARAHAN SATURAN CERNA

2.
3.
4.
5.

Pengawasan tanda utama

Koreksigangguan elektrolit (bila ada).

Koreksigangguan koagulasi (bila ada).
Pelacakan etiologi,terapidisesuaikan dengan etiologi.
Tabel 8. Terapi farmakologis pada perdarahan saluran cerna (2)

PERDARAHAN AKTIF

lnhibisi sekresi
asam lambung
intravena
o Ranitidin

Antagonis
Histamin2

lnfus kontinyu: 1 mg/kg diikuti

dengan infus 24 mg/ke/hari
Bolus: 3-5 mg/kg/hari dibagi setiap
8

0meprazole

Proton pump

jam

1mg/kg/hari

Agen vasoaktif

inhibitar

intravena
o Octreotide

Analog

Bolus 1 mcg/kg lV (max. 50 mcg)

somatostatin

diikuti dengan infus kontinyu

mcgl kg/ jam, dapat ditingkatka n

Hormon

antidiuretik

setiap 8 jam biia tidak ada

penurunan pendarahan hingga 4
mcg/kgljam (max. 250 mcg/8 jam).
Bila tidak ada perdarahan aktif dosis
dapat dikurangi 5O% setiap 12 jam.
Pemberian dihentikan bila sudah
25% dosis awal.
0.002 to 0.005 unit/kg/menit x 12

jam, kemudian dikurangi bertahap

dalam 24-48 jam (max. 0.2

unit/meni

:JKKGostro-HepototogitDAt

sffi

-PERDARAHAN SAIURAN CERNA

PENCEGAHAN
REBLEEDING*

lnhibisi sekresi
asam lambung
per oral

o
o

3 me/kg/dosis 2-3 kali per hari

Antagonis

2-

Histamin2

imax.300 mg/hari)

Proton pump

Ranitidin
OmePrazole

inhibitor
Sukralfat
Pencegahan oral

- 7.5 mglkg,/hari L-2 kali per hari

(max. 20 mg 2xlhari)

Local adhesive

40 - 80

poste

terbagi

me/k*/hari dalam 4 dosis

rebleeding
varises

Propranolol

Penurunan
aliran darah

mesenterika
(betaodrenergic
blocker)

tmglkg/hari dalam 2-4 dosis

terbagi.
Dapat ditingkatkan tiap 3 - 7 hari
sampai maksimal 8 mg/kg/ hari
untuk mencapai reduksi 25% dari
laju nadi baseline

Dosis pada anak berdasarkan bukti ilmiah tidak dapat ditetapkan. Dosis di
atas diambil dari Pediatric Lexi Drug online formulory. Dosis tidak disesuaikan
untuk neonatus dan baYi < 3 bulan.

Pencegahan rebleeding diperlukan pada kondisi yang memiliki risiko

rebleeding, seperti: perdarahan akibat varises, terapi NSAID kronik, dan
angiodisplasia. Sukralfat dapat memperbaiki penyembuhan ulkus. Sukralfat
terutama efektif untuk perdarahan yang disebabkan oleh kerusakan mukosa
akibat trauma mekanik dan bahan kaustik.

U KK Go

stro-He potologi lDAl

PERDARAHAN SATURAN CERNA

TERAPI BERDASARKAN TOKASI PERDARAHAN

Perdarahan saluran cerna atas non varises

Perdarahan tidak beratotau

hemodinamik stabil ota u
perdarahan telah berhenti
Resusitasi: okigenasi, kristaloid,

periksa golongan daraI transfusi

bila perlu

Terapi selanjutnya sesuai

diagnosis (misalnya ulkus
karena NSAID, Mallory-Weiss
teor, dan lain-lain)

Gambar 4. Alur terapi perdarahan saluran cerna bagian atas non varises

uKKGostro-HepotologitDAt

GEE

PERDARAHAN SATURAN CERf{A

b.

Perdarahan saluran cerna atas karena varises

Bila ada tanda syok

-+ Resusitasi cairan

Berikan transfusi trombosit bila trombositopenia

merupakan penyebab Perdarahan
Koreksi koagulopati

Farmakologi:
- Vasopresin

Ocreotide
Somatostatin

Endoskopi
- SchlerotheraPY
- EndoscoPic Variceol Ligation

Gambar 5. Alur terapi perdarahan saluran cerna bagian atas pada varises

KK Gostro-He

patol og i I DAI

PERDARAHAN SATURAN CERNA

Perda ra ha n pada va rises merupakan kond isi da ru rat denga n angka kematia n

cukup tinggi. Terdapat sebuah konsensus mengenai perdarahan saluran cerna

karena varises yang selalu diperbaharuitiap beberapa tahun. Pertemuan terakhir
dalam membahas konsensus inidilaksanakan di Baveno ltalia tanggal 28-29 April
2005 dan disebut dengan konsensus Baveno lV. Konsensus ini berisidefinisi, terapi,
dan pilihan metodologiuntuk penelitian dalam bidang perdarahan varises.

Rekomendasi tata laksana perdarahan varises karena hipertensi portal

berdasarkan konsensus tersebut adalah (28):
L Penggantian volume darah
Penggantian volume darah harus dilakukan secara hati-hati menggunakan

2.

3.

4.

plasma exponder untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik dan

pocked red cel/ untuk mempertahankan Hb sekitar 8 g/dL, tergantung pad ',
kondisi lain seperti usia, penyakit komorbid, status hemodinamik, dan
ongoing bleeding [LoE lb, rekomendasi A].
Penggunaan antibiotika untuk mencegah infeksi bakterilspontaneaus
bocteriol peritonitis
Antibiotika merupakan terapi integral pada pasien dengan perdarahan
varises dan harus diberikan pada saat masuk rumah sakit [LoE 1a,
rekomendasi Al.
Pencegahanensefalopatihepatikurn
Laktulosa/lactitol harus diberikan pada pasien yang menderita ensefalopati [LoE 5, rekomendasi D]. Belum ada penelitian mengenai pemberian
laktulosa untuk mencegah ensefa lopati hepatikum.
Penentuan prognosis
Klasifikasi Child-Pugh, perdarahan aktif pada saat endoskopi, hepatic vein
pressure grodienf (HVPG), infeksi, gagalginjal, tingkat keparahan perdarahan
awal, adanya thrombosis vena porta, karsinoma hepato-seluler, dan ALT
merupakan indikator prognosis yang kurang baik [LoE 2b, rekomendasi BJ.

uKKGostro-HepototogitDAt

fffr

F
PERDARAHAN SATURAN CERNA

5.

Endoskopi

o
o
o

Endoskopi sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah pasien

dirawat inap (dalam 12 jam), terutama pada pasien dengan perdarahan
yang bermakna atau pada pasien dengan kecurigaan sirosis [LoE V
rekomendasi Dl.
Terapiendoskopidirekomendasikan pada pasien yang datang dengan
riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas dan perdarahan yang
disebabakan oleh varises esofagus [LoE 1a, rekomendasiA].
Metode terapi dengan endoskopiyang direkomendasikan ialah ligasi,
meskipun skleroterapijuga dapat dilakukan pada keadaan akut dimana
ligasi secara teknis sulit dilaksanakan [LoE 1b, rekomendasi A].
Terapi endoskopi dengan tissue odhesive (misalnya dengan Nbutylcyonoacrytote\direkomendasikan untuk perdarahan varises gaster

akut [LoE 1b, rekomendasiAl.

Terapi endoskopi paling baik diberikan bersama dengan terapi
farmakologis, yang idealnya diberikan sebelum endoskopi [LoE 1a,
rekomendasiAl.
Penggunaan tamponade balon

o
6.

7.

Tamponade balon hanya digunakan pada kasus perdarahan masif sebagai

tera pi sementa ra sebelu m terapi defi nitit dapat dila kukan {maksimal 24 ja m,
sebaiknya di ruang rawat intensif) [LoE V, rekomendasi D].
Terapi farmakologis
o Pada perdarahan yang dicurigai karena pecahnya varises, obat-obatan

vasoaktif harus diberikan sesegera mungkin sebelum diagnosis

endoskopi dilaksanakan [LoE 1b, rekomendasi A].

Obat-obatan vasoaktif (octreotide, terlipressin, somatostatin,

vapreotide) harus diberikan selama 2-5 hari pada perdarahan varises
esofagus ILoE

la, rekomendasiAl.

KK Ga stro-He potol og

i I DAI

PERDARAHAN SALURAN CERNA

8.

Tata laksana kegagalanterapi

Kegaga la n te ra pi awa I kom bi nasi

nta ra endoskopi da n farmakologis pa li ng

baik diatasidengan endoskopi ulang atau TIPS [LoE 2b, rekomendasi Bl.
*Kriteria BAVENO lV kegagalan kontrol perdarahan
Episode perdarahan akut lebih dari5 hari(120 jam)
Salah satu kriteria berikut merupakan kegagalan, tanda manapun yang
lebih dulu muncul.
Hematemesis segar e" 2 jam setelah diberikan obat-obatan spesifik
atau endoskopi terapetik. Pada pasien anak yang terpasang NGT,
aspirasidarah segar lebih dari 100 mL menunjukkan kegagalan"

1.
2.

a.

b.

c.
d.

Penurunan hemoglobin 3 gram (penurunan H" 9% pada hematokrit)

bila tidak diberikan transfusi.

Kematian.
ABRI (lihat tabel di bawah) e" O,75 pada waktu apapun.

ABRI (Adj u ste d

B I oo

d Tr a n sf u s i o n

Re q u i r e m e nt I n d ex )

Unit darah yang ditransfusikan

ABRI =

(Hct Final- Hct awal) + 0,1

Hematokrit (atau hemoglobin) diukur minimal setiap

6 jam pada 2 hari pertama

o
o

72 jam pada hari3-5

Target transfusi adalah hematokrit 24% atau hemoglobin 8 g/dL

Rekomendasi pencegahan rebleeding pada pasien dengan sirosis adalah:

1. Pasien dengan sirosis yang tidak mendapat profilaksis primer
3 Beto blocker, bond ligation, atau keduanya harus digunakan sebagai
prevensi rebleeding [LoE 1a, rekomendasi Al.

Kombinasi antara Beta blocker dan bond ligotion kemungkinan

merupakan terapiterbaik, tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan
[LoE 1b, rekornendasi Al.

:JKKGastro-Hepatotogi

tDAt E

PERDARA}IAN SATURAN CERNA

Penilaian respons hemodinamik terhadap terapi obat dapat digunakan

sebaga i penand a prognosis terjadi nya re bleedi n g [LoE 2b, rekomendasi

Bl.
2.

Pasien dengan sirosis yang dalam terapi beta'blocker untuk profi laksis

primer

Band li gati on harus ditambahkan [toE V rekomendasi D]. Profi laksis primer
adalah profilaksis terjadinya perdarahan varises yang pertama kali.
3.

r
V

Pasien yang memiliki kontraindikasi ata u intolera nsi te rhada p be ta-b I oc ke

Band tigation merupakan cara pilihan untuk mencegah rebleeding ILoE

rekomendasiDl
4.

Pasien ya ng gaga I terhada p terapi fa rmakologis

o
O
I

da

e nd

oskopi

TIPS atau surgicalshuntefektif dan sebaiknya digunakan bagi pasien

dengan klasifikasi sirosis Child A/B [LoE 2b, rekomendasi B].
Bagi pasien yang tidak dapat dioperasi, TIPS merupakan satu-satunya
pilihan [toE V rekomendasi D].
Transplantasi sebaiknya dilakukan pada pasien sirosis klasifikasi Child
B/C [LoE 2b, rekomendasi B]. TIPS dapat digunakan sebagai terapi

sementara sebelum transplantasi [l-oE lV rekomendasiC].

'

KK Go stro-He patolog i I DAI