ffi

Nomor
Lampiran

Hal

KtrMEi\TE RIA]Y I(E S EHATAI\ RI

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 lakarta 12950

Telepon : (021) 5201590 (llunting)

: KP.01 .02111.11130112015
: satu set

Jakarta,l5 Mei 20'15

: Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan

Prajabatan Golongan lll CPNS Kemenkes

Yang terhormat,
(sesuai daftar terlampir)

diTempat.

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pusat Pendidikan dan Pelatihan Aparatur Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan akan menyelenggarakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
(Diklat) Prajabatan Golongan lll CPNS Kementerian Kesehatan Rl dari Pelamar Umum pada:
Tanggal
Tempat

: 25 Meis.d 30 Juni 2015

: Balai Pelatihan Kesehatan Batam
Jl. Marina City Kel. Tanjung Uncang Kec. Batu

Aji

Batam

Telp. N0.0778-381520 dan Fax. N0.0778-381662

Perlu kami sampaikan bahwa diklat prajabatan tersebut mengacu pada pola baru sesuai dengan Peraturan
Kepala LAN Nomor 38 Tahun 2014 tentang pedoman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan prajabatan
Calon Pegawai Negeri Sipilgolongan lll, dimana peserta akan menjalanidiklat selama 18 hari on campus (berada

di tempat diklat) dan 13 hari off campus (magang di tempat kerja). Sesuai dengan Surat Edaran Sekretaris
Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor HK.03.03/ll/66712014 tanggal 9 Oktober 2014 tentang pembiayaan
pendidikan dan pelatihan prajabatan CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2015, maka biaya transport bagi
pesefta sebanyak 2 kali (PP) dari tempat kerja ke tempat diklat dan bagi mentor pada saat evaluasi sebanyak 1
kali (PP) dari tempat kerja ke tempat diklat diharapkan dapat ditanggung oleh satuan kerja masing-masing.
Bersama ini kami mohon Saudara dapat menugaskan CPNS dari unit kerja Saudara sesuai daftar terlampir

untuk mengikuti Diklat Prajabatan tersebut, Untuk konfirmasi peserta diharap melapor

ke Hotline

No.

081510800305 dan surat tugas serta daftar mentor yang ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja harap dikirim melalui
Fax. No. 021-5203741 atau emailke subbag.pns.ropeg@gmail.com
Persyaratan administrasi yang harus dilam pirkan

selambat lambatnya tanggal 22Mei2015.

1. Surat tugas dari Unit Kerja yang bersangkutan untuk mengikuti Diklat Prajabatan rangkap 2 (dua).
2, Foto copy SK CPNS rangkap 2 (dua).
3"

Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMI) sebagai CPNS dari Unit Kerja masing-masing.

4.
5.
6.

Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah.

7.

Bagi peserta wanita yang sedang hamil atau dalam masa nifas wajib membawa surat pernyataan izin dari

Pas foto berukuran 4x6 terbaru sebanyak 4 (empat) lembar.

Surat pernyataan kesediaan memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelengaraan Diklat
Prajabatan, bermaterai Rp. 6,000,- (format terlampir).

suami bermaterai Rp. 6.000,-.

8.
9.

Form Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) yang bersangkutan;

Menjadi pesefta BPJS atau asuransi kesehatan lain dan membawa kartu tersebut selama pelaksanaan
diklat"

10. Daftar mentoryang telah ditunjuk oleh Pimpinan Satuan

Kerja.

Peserta diwajibkan untuk hadir di gedung diklat Balai Pelatihan Kesehatan Batam pada Hari Minggu Tanggal24

Mei20'15 selambat-lambatnya Pukul 18.00 WIB dan pesefta akan diasramakan. Adapun biaya penyelenggaraan
(akomodasi dan konsumsi) ditanggung oleh pihak panitia sedangkan biaya perjalanan dan sebagainya tidak
ditanggung oleh pihak panitia (ketentuan dan persyaratan lainnya terlampir). Hal-hal teknis terkait dengan
penyelenggaraan diklat prajabatan tersebut dapat berkoordinasi dengan pihak panitia Balai Pelatihan Kesehatan
Batam (Contact Person Sdri, Novi lsma Dewi, S.Kep, Ners No. 08'1364665721),
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. Sekretaris Jenderal

i!

..ROBERTH
121001

Tembusan:

1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Rl di Jakarta;

2. sekretaris Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan
3. Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan Aparatur Kementerian
4. Kepala Balai Pelatihan Kesehatan Batam di Batam.

Rl diJakarta;
Kesehatan Rl di Jakarta;

JOHAN, MARS

Lam

pi

ran Su rat No mor KP,0

.021 ll.1 I 130 1 I 20

5'.

1,

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas ll Pekanbaru

2.

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas lll Dumai

3.

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas lll Tembilahan

4.

Direktur Poltekkes Kemenkes Riau

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas lll Pangkal Pinang

0.

Direktur Poltekkes Kemenkes Pangkal Pinang

7.

Kepala BTKL dan PPM Kelas I Batam

8.

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Batam

9.

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas ll Tanjung Balai Karimun

10.

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas ll Tanjung Pinang

11,

Direktur Poltekkes Kemenkes Tanjung Pinang

Lam

pi

ran Su rat Nomor KP

.0

.021 ll.1 I 1 30 I I 20

KETENTUAN PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN

PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III TAHUN 2015

1.

Selama Diklat Prajabatan berlangsung peserta wajib tinggal di asrama.

2.

Bagi peseda pria wajib mengenakan kemeja putih polos lengan panjang, celana hitam panjang bukan bahan
jeans, berdasi panjang hitam, dan rambut rapih max. 2 cm.

3.

Bagi peserta wanita wajib mengenakan kemeja putih polos lengan panjang, rok/celana panjang warna hitam
(min. dibawah lutut) bukan bahan jeans, rambut rapih diikat.
Khusus bagi pesefta yang berkerudung wajib menggunakan jilbab warna putih polos (tanpa motif). Pada saat
pembukaan dan penutupan wajib mengenakan jilbab warna putih polos dan tidak dibenarkan mengenakan
bergo.

4.
5,
6.
7.

Memakai sepatu warna hitam tertutup (pantopel) dengan kaos kaki warna hitam polos.
Membawa baju olahraga (kaos warna putih dan training warna gelap) dan sepatu olah raga serta topi.
Membawa perlengkapan ibadah, obat-obatan, dan perlengkapan mandi pribadi.
Untuk pas foto terbaru adalah 'l (satu) minggu terakhir dengan ketentuan:

a.

Bagi Pria mengenakan kemeja putih polos lengan panjang berdasi hitam panjang dengan latar belakang
warna merah (bukan hasil scan).

b.

Bagi Wanita mengenakan kemeja putih polos lengan panjang berdasi hitam panjang dengan latar
belakang warna merah (bukan hasil scan). Khusus bagi yang berkerudung wajib menggunakan jilbab
benvarna putih polos.

c,
d,
8.

Masing-masing pas foto peserla harus disertal informasi nama peserta, NlP, golongan, unit kerja dan
tempat diklat.
Foto dicetak di kertas dorf bukan g/ossy

Khusus setiap hari Minggu dan hari libur nasional selama pelaksanaan Diklat, akomodasi disediakan namun
konsumsi menjadi tanggung jawab peserta.

Jakarta,

l5

Mei 2015

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMENUHI KETENTUAN

YANG BERLAKU DALAM DIKLAT PRAJABATAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai
Negeri Sipil Golongan lll pada Balai Pelatihan Kesehatan Batam Tahun 2015, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama lengkap (dengan

gelar)

NIP

lnstansi
Jabatan

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelengaraan Diklat
Prajabatan, Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,

.,,............ 2015

Yang menyatakan

Materai Rp.6.000,-