BAB I

PENDAHULUAN
Pada tahun 1966, Brescia, Cimino dan rekan-rekan mendeskripsikan pembuatan
arteriovenous fistula melalui operasi.4 Memulai hemodialisis dengan arteriovenous fistula
(AVF) berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien, karenanya pembuatan AVF seawal
mungkin sangat direkomendasikan.12 AVF menunjukkan jalan terbaik untuk melakukan
hemodialisis pada pasien dengan insufisiensi renal pada stase uremic.2,5 Tergantung pada
usia saat terjadinya gagal ginjal, 23 % - 51 % usia hidup pasien akan bertambah 10 tahun
dengan dialysis.7Untuk menyempurnakan tujuan ini, sebaiknya AVF berfungsi dengan baik
dalam jangka waktu yang lama.2,6,7,11,15,17,18
AV Fistula otogen lebih direkomendasikan untuk akses hemodialisis dibanding
dengan penggunaan artificial graft.1,5,6,11,12,18Biaya pemeliharaan AVF lebih murah daripada
artificial graft karena morbiditas operasi, mortalitas, insiden infeksi lebih rendah dan nilai
patensi yang baik.1,7,18Thrombosis enam kali lebih sering terjadi pada AV graft dibanding
AVF, akan tetapi lebih berat jika terjadi pada AVF.9 Ketika AVF disumbat thrombosis,
prosedur salvage untuk revaskularisasi tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. The
National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiatives menyarankan pemilihan
metode prosedur salvage tergantung kemampuan masing-masing institusi.1
Jaman dahulu,pengobatan thrombosis AVF terdiri dari operasi thrombektomi,diikuti
dengan revisi lokal akses. Hal ini sering mengalami kesulitan dalam hal memindahkan
thrombus yang berdekatan dengan anastomosis fistula dan aneurysma dalam fistula.1,7Hasil
thrombektomi dan revisi tidak memuaskan, dengan nilai kesuksesan bervariasi dari 28 %-73
%. Karena hanya sedikit thrombus dari AVF yang dapat diangkat melalui
operasi.7,18Karenanya, operasi thrombektomi AVF perlu dipikirkan adanya perubahan.1,7
Untuk memperbaiki kesuksesan dari teknik pengangkatan thrombosis AVF dan
memperlama nilai patensi, dua modalitas pengobatan baik operasi dan terapi endovascular
telah dikombinasi, yaitu prosedur hybrid surgery dan percutaneous mechanical
thrombectomy. 1
Pada awal 1980,percutaneus ballon angioplasti diperkenalkan oleh seorang ahli
intervensi radiolog untuk pengobatan stenosis yang dikuti serangkaian tindakan invasive
termasuk thrombolisis, mekanik/farmako mekanik thrombektomi, endovaskuler stent dan
teknik atherektomi.3,4.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Thrombosis pada akses Hemodialisis adalah autogenous fistula atau prostetik
graft/biologi yang berisi thrombus yang menyumbat dan tidak memiliki aliran darah
yang signifikan.14
Thrombektomi adalah tindakan yang dilakukan untuk mengangkat sumbatan
(thrombus) dari pembuluh darah. Thrombus menghalangi aliran darah dan mungkin
dapat menyebabkan kematian jaringan dan bahkan terjadi kehilangan cabang jika
sirkulasi tidak diperbaiki segera.16
B. KOMPLIKASI AV FISTULA DAN PENCEGAHANNYA
Hematom dapat terjadi pada awal atau lambat. Hematom awal terjadi ketika ada
defisit pada hemostasis,defisit pembekuan darah atau ketika ada kerusakan jaringan.
Pencegahan hematom dapat dilakukan dengan deteksi gangguan pembekuan dan
anemia pre operasi dan mengkoreksinya dan membuat shunt yang rapat dengan operasi
yang benar dan melindungi pembuluh darah superfisial pada kasus yang memerlukan
decollement dan tunneling untuk melindungi fistula. Hematom lambat dapat terjadi
pada lokasi penusukan fistula,ketika secara kebetulan arteri tertusuk setelah dilatasi
atau manuver thrombektomi. Metode pencegahan terdiri dari menghindari penusukan
berulang pada tempat yang sama dan kebocoran arteri dan menarik Fogarty kateter
dengan kuat pada kasus stenosis atau thrombosis(karena dapat merusak dinding).2
Infeksi dinyatakan sebagai komplikasi AVF yang berat yang dapat membahayakan
secara total pada fistula,dan membahayakan hidup pasien karena sepsis. Jika ada
tanda-tanda infeksi sebaiknya sesegera mungkin untuk pengobatan. Resiko infeksi AVF
lebih tinggi pada lokasi penusukan dan dalam penggunaan protese vaskuler. Untuk
mencegahnya sebaiknya dilakukan desinfeksi yang benar pada area
penusukan,mengurangi manuver manipulasi neddle,menghindari kontaminasi tegument
pada fistula saat membersihkan tubuh,menghindari kontaminasi protesis vaskuler dan
decollement kulit. 2
Thrombosis adalah satu dari komplikasi tersering,2,10,13,19 enam kali lebih sering
terjadi pada graft dibanding AVF akan tetapi,jika terjadi thrombosis,lebih berat pada
AVF9 dan dapat diklasifikasikan menjadi awal dan thrombosis lambat.2,8 Penyebab
utama akut thrombosis adalah dehidrasi,hipotensi,peningkatan hematokrit,infeksi dan
hiperkoagulabilitas. Akut thrombosis pada fistula dapat terjadi selama operasi 2,8atau
pada 1 jam pertama setelah operasi 2dan sebagian besar membutuhkan revisi secara
operasi.8Sumbatan yang akut pada pasien hemodialysis mengharuskan perbaikan

patensi yang sesegera mungkin15. Untuk mencegahnya,sebaiknya dilakukan

pemeriksaan klinis dan screening lab pre operasi yang lengkap yang dapat menunjukkan
gangguan fluido-coagulant atau dapat menunjukkan gejala anemia yang sering
ditemukan pada kronik renal insufisiensi. Penyakit kardiovaskuler dengan potensial
pembentukan thrombus dan emboli,hipertensi arteri dan hipotensi,dehidrasi dan
hemokonsentrasi, 2aliran darah yang lambat 8,9,10stenosis 9,19hiperplasia intimal
fibromuskular
pada
anastomosis
vena,diabetes,usia
lebih
dari
65
tahun,hipoalbuminemia,peningkatan
lipoprotein,hiperhomocyteinemia,
adanya
anticardiolipin antibodies, problem dalam homeostasis yang mempengaruhi
hiperkoagubilitas yaitu peningkatan aktivitas koagulan factor VIII,penurunan pelepasan
activator plasminogen dalam merespon oklusi vena,penurunan sensitifitas platelet
terhadap antiaggregatory prostacyclin,penurunan antithrombin III,protein S dan
plasminogen13 dapat menyebabkan komplikasi thrombosis. Semua penyakit dan kondisi
patologis ini dapat diseimbangkan sebelum membuat keputusan pembentukan AVF.
Selama operasi,thrombosis dapat terjadi yang disebabkan stenosis anastomosis,sudut
pembuluh darah yang tidak tepat,tekanan dari vena,thrombus intralumen,hambatan
decollement intima,trauma jaringan,hemostasis yang singkat. Untuk mencegah
komplikasi ini dihindari tindakan perluasan decollement dan pengguntingan jaringan.
Hemostasis akan terbentuk dengan melalui pengikat yang kuat dan elektrokoagulasi dan
adventitia pada level akhir anastomosis akan dapat diangkat dengan baik,untuk
mendapat shunt yang kuat,tanpa mengambil fragment jaringan yang bisa menyebabkan
thrombosis. Untuk mencegah stenosis atau obstruksi yang dapat menyebabkan
thrombosis,dipilih dinding pembuluh darah yang berkualitas dan ukuran dari pembuluh
darah. Pada pasien dengan diabetic angiopaty atau hipertensi,yang menunjukkan arteri
yang kaku saat palpasi,radiograph lengan bawah direkomendasikan dengan tujuan
untuk mengetahui derajat kalsifikasi dinding arteri yang mempengaruhi teknik
anastomosis. Vena yang diinjeksi berulang dan bengkak sebaiknya tidak digunakan.
Koagulasi dari vena dapat dicegah dengan memastikan aliran darah yang adekuat dan
heparinisasi. 2
Aneurisma adalah komplikasi AVF yang sering terjadi. Yang meliputi arteri , vena,
dan graft. Dilatasi aneurisma dapat diklasifikasi menjadi true dan false. Penyebab utama
kejadian aneurisma adalah peningkatan tekanan intravaskuler akibat stenosis atau
thrombosis dari vena berikutnya pada lokasi anastomosis. Inflamasi pada lokasi
penusukan AV fistula dapat menentukan pembengkakan dilatasi aneurisma. Pada kasus
anastomosis side to side,turbulensi/ganguan yang berkembang pada sambungan antara
vena dorsalis medianus dan vena cephalica menentukan ketebalan intima dan
menyebabkan dilatasi vena segmen distal. Pengulangan penusukan pada tempat yang
sama menunjukkan penyebab utama dilatasi aneurisma,itulah mengapa vena harus

ditusuk pada area yang luas. Aneurisma sering terjadi pada fistula dengan graft daripada
fistula yang biasanya. Untuk mencegah anerisma sebaiknya dilakukan : pemeliharaan
kekerasan secara asepsis selama penusukan dan kemudian mencegah infeksi,menusuk
pada tempat yang berbeda-beda,dan melakukan hemostasis pada lokasi penusukan.
Komplet hemostasis pada tingkat penusukan harus dicapai dengan kompresi yang
adekuat. Jarum ukuran besar sebaiknya tidak digunakan karena hematom yang
disebabkan oleh penggunaannya yang berhubungan dengan lumen vaskuler tempat
penusukan,cara ini menyebabkan false aneurisma. 2
Edema pada lengan atas adalah gejala yang sering terjadi setelah pembentukan
AVF. Jika edema tanpa gejala subyektif,operasi tidak diperlukan,tapi bila edema
bertambah dan diikuti dengan nyeri,ulserasi,dan pigmentasi kulit,sebaiknya diobati
dengan segera. Kondisi umum dan setempat terlibat dalam perkembangan edema
tangan yaitu sebagai berikut : anastomosis side to side dengan segmen distal vena
cephalica permeable,thrombosis atau stenosis vena segmen proximal menekan segmen
distal,fistula inversed ke fosa cubiti,hipertensi arteri. Edeme tangan pada kasus AVF
dapat dicegah dengan memilih pembuatan yang berbeda dengan anatomosis side to
side pada kejadian hipertensi vena tangan/lengan. Jika thrombosis terjadi pada
proksimal vena efferent,aliran akan melewati segmen distal dari vena cepahlica yang
berhubungan dengan vena basilica melalui system vena tangan. 2
Stealing syndrome terjadi pada anastomosis yang dibuat pada segmen proksimal
dari arteri besar. Sebagian besar darah mengalir melalui arteri yang juga melalui fistula(
bagian dengan tahanan perifer terkecil),menyebabkan penurunan aliran darah yang
bermakna pada bagian distal arteri. Sirkulasi perifer yang pendek yang disebabkan
arteriosklerosis diabetic dipertimbangkan sebagai factor pencetus terjadinya stealing
syndrome. Pencegahan stealing syndrome meliputi penurunan aliran shunting dan
memastikan bahwa aliran ke jaringan perifer cukup. Hal ini perlu dipertimbangkan
metode-metode sebagai berikut : ketika sisi lateral arteri digunakan,distal dari arteri
sebaiknya diligasi,pengurangan aliran masuk arteri atau aliran keluar vena dengan
mempersempit vaskuler,membuat shunt dengan sedikit aliran. 2
C. TEKNIK SALVAGE THROMBOSIS
Sebagian besar sumbatan AVF memiliki satu atau lebih lesi stenosis yang mendasari,
thrombektomi secara keseluruhan pada sambungan dengan angioplasti dari lesi
stenosis dibutuhkan untuk kesuksesan pengobatan thrombosis AVF dan
menyelamatkan lokasi akses dialysis.1
Untuk memperbaiki kesuksesan dari teknik
salvage thrombosis AVF dan
memperlama nilai patensi, dua modalitas pengobatan baik operasi dan terapi

endovaskular telah dikombinasi,yaitu prosedur hybrid surgery dan percutaneous

mechanical thrombectomy1
Hybrid surgery
Variasi yang luas dari teknik dan cara operasi berguna untuk mengatasi komplikasi
AVF seperti stenosis,thrombosis dan aneurisma tergantung pada pengalaman dan
ketrampilan ahli bedah.4 Semua prosedur dilakukan dengan anestesi lokal. Kulit diinsisi
kira-kira 2-3 cm diatas vena fistula yang bukan tempat penusukan. Vena dibuka dari
sekitar jaringan dan dikontrol dengan vessel loop dari proksimal dan distal. Venotomy
secara transversal dan thrombus distal dipindah dengan forcep dan atau 4 atau 5-F
Fogarty balloon catheter. Pada kasus dengan thrombektomi tidak lengkap, sisa
thrombus dipindah dengan penekanan manual melalui pembukaan venotomy. Pada
pasien dengan stenosis vena sentral,thrombus diaspirasi dengan 5-F glide catheter.
Kemudian, 7-F introducer dimasukkan melalui pembukaan bawah fistulotomy,dan
dilakukan fistulogram untuk mengidentifikasi penyebab blokade aliran darah dan sisa
thrombus. Proximal fistulogram diambil ditempat yang sama. Jika ditemukan sisa
thrombus pada fistulografi,dilakukan penekanan manual dan diulang melalui kateter
thrombektomi. Setelah thrombektomi,lumen dikonfirmasi dengan fistulografi. Ketika
lesi stenosis diidentifikasi dengan fistulografi, angled guide wire M 0,035 inch
dimasukkan dan melewati lesi stenosis ke distal vena central atau proksimal arteri.
Heparinisasi sistemik (50 IU/kg) dikerjakan melalui fistulotomy menggunakan glide
catheter 5-F ke vena central. Balon angioplasti dilakukan untuk mengoreksi lesi stenosis
menggunakan noncompliant balloon catheters 6-12 mm untuk mengalirkan vena dan
vena sentral,dan 4-6 mm untuk yang dekat anastomosis. Jika lesi stenosis telah
dikoreksi seluruhnya,venotomy ditutup dengan 6.0 polypropylene sutures. Kapanpun
balon angioplasti gagal,operasi angioplasti termasuk revisi anastomosis, interposisi
atau jump graft, angioplasty patch, dilakukan sebagai tambahan. Setelah
menyelesaikan endovaskuler atau surgical angioplasty dilakukan fistulografi dan
perbaikan aliran darah telah dikonfirmasi.1
Percutaneus mechanical thrombectomy
Selama Percutaneus mechanical thrombectomy,thrombus dari AVF diawali dengan
kanulasi dari proksimal anastomosis arteri dengan ukuran jarum 18. Kemudian ke arah
AVF akses kemudian ke arah anastomosis arteri. Sebuah kabel halus dilewatkan
melewati sirkulasi arteri,dan balon kateter fogarty dilewatkan melewati kabel ke
anastomose arteri dan ditarik untuk mengeluarkan jendalan. Sekali thrombus
dibersihkan dan aliran darah kembali lancar,subtracted angiogram digital dari fistula
dilakukan untuk mengevaluasi lesi stenosis selama vena keluar jalur atau sirkulasi

sentral. Jika terdapat lesi hemodinamik yang signifikan,balon angioplasti dikembangkan

pada tempat stenosis. Hemostasis dicapai dengan teknik modifikasi purse-string
suture.1

BAB III
PEMBAHASAN
A. PENDAHULUAN
Pada awal 1980, perkutaneus balon angioplasty diperkenalkan oleh seorang ahli
intervensi radiologi untuk pengobatan stenosis yang diikuti serangkaian tindakan
invasif termasuk thrombolisis, mekanik/farmako mekanik thrombektomi, stent
endovaskuler dan teknik atherektomi.4
Prosedur perkutaneus thrombektomi lebih sulit untuk mengangkat thrombus
pada AVF 3,11, karena volume thrombus pada AVF yang besar (>5 ml) saat declotting
sumbatan yang melekat erat dengan dinding, dinding natif vena yang tipis akan mudah
ruptur dan injury, anatomi natif vena lebih kompleks dibanding graft dengan multiple
stenosis,dilatasi aneurisma natif vena membuat pembersihan thrombus lebih
sulit,3,11,17stenosis lebih tebal,segmen aneurisma yang lebih besar dan panjang
dibanding graft dapat berisi thrombus yang tebal dan tua.17
Ada beberapa variasi metode perkutaneus yang digunakan untuk memindahkan
formasi bekuan dari fistula,diantaranya thrombektomi mekanik dengan alat, manual
thromboaspirasi, balon maserasi dari bekuan, bolus atau semprotan/spray zat
thrombolitik, atau kombinasi dari semuanya.7,17,19
Akses vaskuler pasien sebaiknya diperiksa terlebih dahulu. Pada fistula atau graft
perlu dilihat dengan seksama tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak
setempat dan nyeri. Infeksi pada akses vaskuler adalah kontraindikasi tindakan
perkutaneus thrombektomi. Akses vaskuler diperiksa untuk menentukan lokasinya,
konfigurasi dan kondisinya.3
Penting juga menentukan apakah pada pasien ada riwayat penyakit jantung dan
paru. Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa pecahan dari thrombus dapat lepas
dari fistula atau graft selama prosedur thrombektomi. Walaupun sebagian besar
pasien dapat mentoleransi emboli yang kecil di paru, tetapi pada pasien dengan
penyakit jantung dan paru yang berat dapat beresiko terjadinya dekompensasi. Pasien
dengan riwayat gagal jantung kanan, hipertensi pulmonal, right to left cardiacshunts,
tidak disarankan menjalani prosedur perkutaneus thrombektomi. Sebaiknya pada
pasien ini disarankan untuk operasi thrombektomi. Operasi dapat mengikat aliran vena
keluar untuk mencegah embolisasi thrombus selama prosedur thrombektomi.3
B. PROSEDUR THROMBEKTOMI

Ada empat tahap pelaksanaan prosedur thrombektomi yaitu : venografi untuk

mengevaluasi vena central dan perifer, mengangkat thrombus, pengobatan yang
signifikan dari stenosis dengan angioplasti atau stent dan pelepasan sumbatan arteri.3
Teknik perkutaneus thrombektomi dapat dikategorikan menjadi 3 tipe yang
berbeda : aspirasi / balon thrombektomi; thrombolisis farmakomekanik; alat mekanik
thrombektomi. Patensi jangka panjang dari autogen fistula atau graft tidak tergantung
dari metode menghilangkan thrombus. Patensi jangka panjang tergantung dari
identifikasi dan kesuksesan terapi stenosis baik vena dan arteri, dan menghilangkan
sumbatan arteri secara lengkap. 3,7
Venografi
Untuk membuat fistula kolaps, tourniquet latex steril diletakkan dengan kuat
pada lengan atas atau regio shoulder.18Lokasi penusukan dianestesi dengan 2% lidokain
hydroklorid.7,18 Diawali dengan penusukan jarum ke arteri lengan dengan arah
antegrade.3,5 Lokasi penusukan dipilih sejauh mungkin dari anastomosis. Pada sebagian
besar pasien, lokasi penusukan pada region elbow.18 Arah dan lokasi penusukan awal
tergantung pemeriksaan klinis dan atau dengan ultrasound fistula dengan frekuensi
tinggi (7 MHz) dari anastomosis AVF.7,18 Melalui observasi fluoroskopi yang dimasuki
guidewire dan kemudian sebuah Multipurpose Angiographc Catheter (MPA)
dimasukkan lebih jauh ke akses vaskuler melalui anastomosis vena. Kontras non ionik
Xray disuntikkan dan dilakukan diagnostik venogram untuk mengevaluasi aliran keluar
native vena termasuk vena sentral ipsilateral. Pada umumnya,diagnostik venogram
menunjukkan single focal stenosis pada anastomosis vena yang dapat dengan mudah
diterapi dengan teknik standar angioplasty. Akan tetapi jika venogram menunjukkan
long-segmen stenosis,multiple sequential stenosis, atau oklusi dalam native vena akan
sulit diterapi dan bahkan jika sukses diterapi, hasilnya mungkin tidak dapat bertahan
lama. Pasien dengan patologi vena yang luas, lebih baik diterapi dengan operasi revisi
atau pasien mungkin memerlukan akses vaskuler di lokasi lain.3
Prosedur perkutaneus thrombektomi biasanya dilakukan terlebih dahulu untuk
mengobati stenosis aliran keluar vena. Stenosis vena yang sempit dapat menahan
thrombus dalam akses, karenanya siap untuk diambil dan juga dapat mencegah
embolisasi thrombus ke sirkulasi vena. 3
Situasi ini memberikan keuntungan dalam penilaian hasil angioplasti sebelum
dilakukan thrombektomi. Jika angioplasti tidak berhasil, prosedur dapat diakhiri
terlebih dahulu untuk menilai ulang aliran darah dalam akses vaskuler. Beberapa
intevensionalis melebarkan stenosis vena sebelum mengangkat thrombus. 3

Pengangkatan Thrombus : Segmen Vena

Setelah diagnostik venogram lengkap, kateter angiografi dilepaskan dan diganti
dengan vascular sheath. Sheath 6 atau 7 French akan menyediakan akses untuk
mayoritas kateter angiografi dan balon angioplasti. Heparin (2000-5000 unit) umumnya
disarankan untuk prosedur thrombektomi, yang diberikan melalui intravena atau
secara perlahan dimasukkan ke akses vaskuler melalui sisi samping sheath. 3
Prosedur perkutaneus thrombektomi sebaiknya dilakukan dengan observasi
fluoroskopi pada fistula atau graft. Hal ini sering membantu untuk injeksi sejumlah
cairan kontras melalui sisi samping sheath untuk melihat luas dan lokasi thrombus
dalam fistula (atau graft) dan native vena. Kateter aspirasi,balon embolektomi,atau alat
thrombektomi sebaiknya dimasukkan ke fragmen thrombus yang terbesar. Kecepatan
saat thrombektomi dilakukan tergantung spesifikasi alat yang digunakan. Sebagian
kateter dan alat ditekan atau ditarik pelan-pelan, tetapi alat yang lain dapat
dimanipulasi secara cepat. 3
Pada penggunaan pharmakomekanikal thrombolysis bolus urokinase (10.000
unit/ml) atau 100.000 750.000 IU (25.000 IU/ml dalam normal saline) diinjeksi
dengan kuat ke segmen thrombus dengan kateter tipe pulse spray (1ml/dosis ,2
bolus/menit dengan spuit 1ml) atau 12.500 IU setiap 20 detik dengan spuit tuberculin
selama intervensi.5,7Dosis urokinase ditentukan berdasar kebijaksanaan radiologis dan
berdasarkan pada panjang oklusi. 7Sisa thrombus dimaserasi dengan balon PTA 5,7 dan
atau diaspirasi melalui sheat introducer atau end hole kateter.5Pada segmen oklusi yang
panjang infus kateter awalnya diletakkan pada vena segmen akhir oklusi, dan dipindah
ke arteri segmen akhir oklusi setelah thrombolisis vena berhasil. 7
Pada metode mekanikal murni, termasuk ekstraksi bekuan atau metode
disruption dengan metode balon Treotola dan Sharaffuddin, metode cairan the
beathard spray, kateter manual tromboaspirasi, the Schmitz rode rotating pig tail, dan
semua jenis alat declotting. Teknik-teknik ini utamanya mengarah pada emboli paru
yang berpengaruh secara klinis. Untuk mengurangi kemungkinan besar terjadinya
emboli paru, alat harus terdiri dari ujung yang berputar dengan kecepatan tinggi yang
dapat menghancurleburkan sumbatan menjadi partikel yang kecil sekali, seperti ArrowTretola PTD, Hydrolyser, Amplatz Thrombectomy dan lain-lain.19
Setelah memindahkan thrombus dari vena, sebaiknya dilakukan prosedur venous
angioplasty. Hal ini menguntungkan dalam melengkapi intervensi vena sebelumnya
untuk memasukkan vascular sheath yang kedua. Sheath yang kedua ini, dimasukkan ke

vena dengan arah retrograde, yang akan digunakan untuk memindahkan thrombus dari
proksimal arteri dari fistula atau graft. 3
Pengobatan Stenosis Vena
Sebagian besar lokasi stenosis adalah di anastomosis vena. Lesi neointimal
hyperplastic dapat sulit melebar dan sering memerlukan balon angioplasty bertekanan
tinggi (>20atm) untuk pengobatan yang efektif 3,5,7. Diameter balon sebaiknya 10 20 %
lebih lebar dibanding diameter vena yang berdekatan. . Stenosis yang signifikan (>50%)
pada aliran keluar vena atau pada vena sentral sebaiknya diterapi menggunakan ballon
angioplasty yang tepat.3Ukuran balon ditentukan berdasar pada ukuran vena distal
area yang dilebarkan. Umumnya lesi dekat anasomosis vena dilebarkan dengan balon
kateter 4-6 mm,lesi pada aliran keluar vena AVF dilebarkan dengan balon kateter 6-10
mm.7Bolus intravena fentanyl sitrat (0,05 mg sampai total dosis 0,15 mg) jika pasien
merasa nyeri saat balon dilebarkan,dan bolus intra arteri nitrogliserin 0,25 mg ke arteri
radialis pada kasus spasme. Balon dikembangkan selama 2-4 menit untuk kasus yang
rutin,pada kasus-kasus elastic recoil dan pembedahan aliran yang terbatas,balon
dikembangkan selama 15 menit.5Jika diperlukan,prosedur diulang sampai control
angiogram dinyatakan memuaskan dalam hal pengurangan stenosis.7

Pengangkatan Thrombus :Segmen Arteri

Setelah prosedur angioplasty vena seorang interventionalis akan memindahkan
thrombus dari bagian arteri proksimal. Untuk mencapai arteri proksimal,dibuat tusukan
yang kedua dengan arah retrograde, ke arah segmen vena dari fistula atau graft dan
disisipkan sheath pembuluh darah yang kedua. Kateter trombektomy dimasukkan
melalui sheath yang kedua ini dan berlanjut ke segmen arteri proksimal untuk
memindahkan sisa thrombus. Sheath vaskuler yang pertama yang berada dalam
segmen arteri,dapat memindahkan thrombus untuk sementara dengan menggunakan
guide wire. Ketika memindahkan thrombus dari arteri proksimal,satu hal yang harus
dihindari yaitu tidak hati-hati dalam mengeluarkan sumbatan arteri sampai ke arteri asli
yang berdekatan.3
Pengeluaran Sumbatan Arteri.
Tahap akhir dari prosedur trombektomi adalah mengeluarkan sumbatan arteri.
Sumbatan berisi sel darah merah dan bentukan fibrin yang mengeras,sumbatan yang

berbentuk peluru ini melekat erat dengan dinding fistula atau graft yang berdekatan
dengan anastomosis arteri. Beberapa penelitian menggambarkan ukuran dari
sumbatan arteri ini adalah < 0,5 ml,dan karenanya memberikan gambaran resiko yang
minimal untuk terjadinya embolisasi paru. Fogart Embolektomi adalah jenis alat yang
biasanya digunakan untuk mengeluarkan sumbatan arteri. Diameter alat embolektomy
dapat dibesarkan secara bervariasi untuk menarik plug seperti menghisap melalui
anastomosis arteri ke akses vaskuler.3
Ada 2 jenis balon kateter embolektomi yaitu tipe standar yang memiliki ujung
melingkar dan dapat menarik kembali dan jangkauan yang lebih jauh tanpa guidewire,
dan yang kedua adalah versi over the wire (OTW) yang lebih disukai dokter karena
menggunakan guidewire.3
Untuk mengeluarkan sumbatan arteri,balon embolektomy dimasukkan melalui
sheath dan berlanjut (secara retrograde) ke arteri asli melewati anatomosis arteri.
Dalam pengawasan fluoroscopy balon dipompa sebagian (dengan larutan garam) dan
kemudian ditarik kembali melalui anastomosis arteri.Sumbatan arteri sering menempel
dengan kuat pada dinding pembuluh darah,tiga atau empat balon embolektomy
mungkin
diperlukan
untuk
memindahkan
sumbatan.
Pertama
kali
dikeluarkan,sumbatan arteri secara cepat melalui akses vaskuler dan menuju sirkulasi
pulmonal.3
Seperti yang sudah diutarakan,mayoritas intervensionalis lebih menyukai
melebarkan anastomosis vena sebelum mengeluarkan sumbatan arteri.Pembukaan
anastomosis vena menyebabkan sumbatan arteri keluar lebih cepat ke akses vaskuler
dan kemudian ke vena asli. Aklan tetapi,beberapa intervensionalis lebih memilih
mengeluarkan sumbatan arteri sebelum melakukan angioplasty vena. Dengan teknik ini
adanya lekukan dalam stenosis vena,sumbatan arteri dalam graft bisa diaspirasi atau
dipecah menggunakan alat trombektomi mekanik.3
Setelah pengeluaran sumbatan arteri sebaiknya ada perbaikan yang cepat dari aliran darah
melalui akses vaskuler. Fistulogram terakhir,termasuk pemeriksaan anastomosis
arteri,adalah dilakukan untuk mengecek bahwa semua thrombus telah diambil dan stenosis
vena telah dilebarkan secara efektif.3Setelah intervensi endovaskuler,sheath introduser
segera diangkat,dan lokasi tusukan ditekan secara manual selama 15-20 menit,kemudian
diletakkan pita kompresiv dan dibiarkan selama 6 jam.Pada kasus trombolytic
terapi,introduser sheath tidak diangkat sebelum waktu pengaktifan bekuan kurang dari 200
detik.Tidak ada antikoagulan awalan,tetapi 250 mg asetylsalilat acid dianjurkan digunakan
setelah intervensi.5

C. INDIKASI
Indikasi dari endovaskuler manajemen adalah stenosis tanpa terjadinya thrombosis
pada graft atau fistula jika stenosis lebih luas daripada penurunan 50 % diameter lumen
dan fungsinya masih signifikan,stenosis dengan thrombosis,stenosis vena sentral,dan
AVF gagal mature setelah 4 6 minggu.14
D. KONTRA INDIKASI
Kontra indikasi manajemen endovaskuler terdiri dari kontraindikasi absolute yaitu
infeksi aktif dari akses vaskuler dan kontraindikasi relative yaitu alergi kontras,severe
hiperkalemia,acidosis,atau abnormalitas kimia darah yang mengancam jiwa yang
memerlukan dialysis segera,shunt kanan ke kiri yang telah diketahui,dan severe penyakit
kardiovaskuler 14
E. KOMPLIKASI
Komplikasi dari trombektomy adalah artery puncture atau tear,serangan jantung
(dari terlepasnya fragmen menuju jantung atau paru),sumbatan pada arteri yang lebih
distal yang berpengaruh pada ekstremitas,perdarahan,infeksi (jarang) dan bengkak pada
ekstremitas setelah aliran darah diperbaiki.16Ruptur vena di kelola dengan pemompaan
balon yang lama atau penempatan stent metalik. Tromboemboli arteri dikelola dengan
infuse urokinase lokal. 18

BAB IV
KESIMPULAN
Prosedur perkutaneus thrombektomi memerlukan penyelesaian yang sukses dari
empat tahap yaitu venogram diagnostic,memindahkan thrombus,angioplasti stenosis, dan
pengeluaran sumbatan arteri. Untuk melaksanakan empat tahap ini dan jenis teknik spesifik
yang digunakan tergantung pada konfigurasi akses vaskuler,keberadaan aneurisma dan
pseudoaneurisma, dan kesenangan dokter. Keuntungan untuk mempelajari perbedaan
teknik thrombektomi untuk menyesuaikan pada situasi klinis yang berbeda.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Hybrid surgery versus percutaneous mechanical thrombectomy for the

thrombosed hemodialysis autogenous arteriovenous fistulas
2. Prophlaxia Of Complication In Therapeutic Arteriovenous Fistula
3. Techniques for Pecutaneus Thrombectomy
4. Interventional strategies for haemodialysis fistulae and graft : interventional
radiology or surgery.
5. Brachial Arterial access : Endovascular Treatment of Failing Brescia Cimino
Hemodialysis Fistulas-Initial Success and Long Term Results
6. Percutaneus Treatment of Thrombosed Arteriovenous Fistulas : Clinical and
Economic Implication
7. Percutaneus Treatment of Failed Native Dialysis Fistulas : Use of Pulse Spray
Pharmacomechanical Trombolysis
8. Hand book of Dialysis
9. Oxford Hand book of Dialysis
10. Hemodialysis for Nurses and Dialysis Personnel
11. Angiojet Thrombectomy to Salvage Thrombosed Native Dialysis Fistulas
12. Pre-dialysis Arteriovenous Fistula Creation
13. Arteriovenous Fistula Thrombosis In Patients On Regular Hemodialysis : A Report Of
171 Patients
14. ACR-SIR PRACTICE GUIDELINE FOR ENDOVASCULAR MANAGEMENT OF THE
THROMBOSED OR DYSFUNCTIONAL DIALYSIS ACCES
15. Percutaneus Trans-Radial Intervention for Acute Thrombosis of Upper Arm Grafts :
An Outpatient-Based,Effective dan Feasible Option
16. Thrombectomy
17. Mechanical Thrombectomy of Occluded Haemodialysis Grafts and Native Vessel
Fistulas
18. Restoration of Thrombosed Brescia Cimino Dialysis Fistulas by Using Percutaneous
Transluminal Angioplasty
19. Interventional radiology in haemodialysis fistulae and grafts