SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SEKOLAH
Nomor: ...............................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
............................. KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA
KEPALA .. KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA
Menimbang

a. Bahwa sesuai dengan Keputusan Walikota Surabaya Nomor :

188.45/322/436.1.2/2010 dan Keputusan Kepala Wilayah Kecamatan
Gubeng No. 188.45/07/436.11.6/2011 Tentang Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah, maka Kepala . Perlu membentuk Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
b. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha
Kesehatan Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
di Kecamatan Gubeng perlu membentuk kepengurusan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

Mengingat

1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor : 1/ u/SKB/Th 2003; Nomor 1067/Menkes/SKB/III/2003;
Nomor ; MA/230 A/2003; Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003
tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes / SKB /
VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 404/2003 tentang
Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/334/KPTS/013/2009
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa Timur
4. Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/322/436.1.2/2010
Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Di Kota Surabaya.
5.

Keputusan Kepala Wilayah Kecamatan Gubeng Nomor

188.45/07/436.11.6/2011 Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama

Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN 01

Sukadana di Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara dengan
susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran
Keputusan Kepala SDN 01 Sukadana.

Kedua

Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan

tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan

Sekolah di SDN 01 Sukadana Berdasarkan prioritas kebutuhan dan

kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
tingkat Kota, Dan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan.
2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan
Sekolah Sehat sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah ditetapkan
dan / atau diberikan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
tingkat Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain
dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan
Sekolah di Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan
laporan Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan dengan
tembusan Instansi terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.
KETIGA

Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana

Usaha Kesehatan Sekolah SDN 01 Sukadana dibentuklah susunan
keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan kepala
SDN 01 Sukadana ini.

KEEMPAT

Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas Kesekretariatan

tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN 01 Sukadana dibebankan
pada masing-masing instansi yang menangani sektoral sesuai fungsinya
dan sumber dana yang sah lainnya.

KELIMA

Keputusan kepala SDN 01 Sukadana ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : SURABAYA
Pada Tanggal : 06 Januari 2014
Kepala SDN 01 Sukadana

Tembusan Kepada Yth.:

1. Arsip Sekolah

Lampiran Keputusan Kepala :

Nomor
: 422/
/SDN.01/2014
Tanggal
: 06 Januari 2014

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SDN 01 SUKADANA
KECAMATAN SUKADANA KABUPATEN KAYONG UTARA

PEMBINA

SYAHWAL YAHYA, S.Pd

KETUA

SITI MARIYAMAH, S.Pd

WAKIL KETUA I

YOSEFINA PIDA, S.Ag

WAKIL KETUA II

ARIM UKU

SEKRETARIS

CHAIRIYAH

ANGGOTA

TENGKU YULIANA, S.Pd

ANGGOTA

ELA HERAWATI, S.Pd

ANGGOTA

CHANDRA

Ditetapkan di : SUKADANA
Pada Tanggal : 06 Januari 2014

Kepala SDN 01 SUKADANA