BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: MAKD

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tamat SMA

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jalan Nangka Gang XI No. 18, Denut

Tanggal MRS

: 11 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 12 Januari 2016

3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak nafas
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan sesak nafas pada tanggal 11 Januari
2016. Keluhan ini dikatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan
terus-menerus sepanjang hari, dan tidak membaik dengan pernafasan profusi. Sesak nafas
dikatakan seperti tertindih benda berat sehingga pasien susah untuk bernafas. Keluhan sesak
nafas ini tidak membaik dengan perubahan posisi.
Pasien juga mengeluh adanya batuk. Batuk dirasakan muncul tiba tiba sejak 3 hari yang
lalu, kemudian memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk ini dirasakan muncul
jarang-jarang. Pasien juga mengeluh ada batuk kering sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat batuk disertai darah disangkal oleh pasien. Selain itu, pasien didapatkan keluhan demam
yang dikatakan hilang timbul, kurang lebih 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, dan
naik mendadak sejak kemarin, panas juga membaik saat minum obat penurun panas. Pasien

dikatakan nafsu makan dan minum menurun sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien
menyangkal nyeri menelan.
Pasien dikatakan juga merasa pengecapannya agak berkurang. Hal ini membuat pasien
kehilangan nafsu makan, dan mengalami penurunan berat badan sejak kurang lebih 1 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan tidak tahu berapa perkiraan penurunan berat badan yang dialami. Pasien
tidak mengeluh adanya mual dan muntah. Selain itu, pasien juga mengeluh badannya rasa lemas
dan kaku.
BAK pasien dikatakan masih seperti biasa, dengan frekuensi 2-3 kali sehari, warna kuning
kejernihan. BAB dikatakan konsistensi cair sejak 5 hari yang lalu, dengan frekuensi sekitar 5 kali
sejak kemarin (05/01/2016). Volume tiap BAB 1 hingga 2 gelas, warna kuning kecoklatan,
tidak mengandung darah atau nanah.
b. Riwayat Penyakit Sebelumnya dan Pengobatan
Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat asma, hipertensi diabetes mellitus, dan
riwayat penyakit jantung. Riwayat infeksi B24 sejak 15 tahun dahulu.

Pasien mengatakan

dirinya tidak pernah merokok atau minum alkohol. Pasien menyangkal penggunaan narkoba,
jarum suntik yang tidak steril, tranfusi darah, dan obat- obatan terlarang lainnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit asma, hipertensi, jantung, diabetes mellitus dan ginjal pada keluarga
disangkal.
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini tidak bekerja, pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien telah menikah.
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (23 Desember 2015) :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90 x/ menit, regular, isi cukup

RR

: 20 x/ menit, regular

Suhu badan

: 37,5 C

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 40 kg

BMI

: 16.6 kg/ m2

Status nutrisi

: Kurang gizi

Status general (23 Desember 2015) :

Mata

: Anemis-/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema palpebral (-)

THT

Telinga

: bentuk normal, tanda radang (-/-), bekas luka (-/-)

Hidung

: bentuk normal, tanda radang (-), secret (-)

Tenggorok

: tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)

Mulut

: sianosis (-), atrofi lidah (-), oral plak (-), pursed-lips breathing (-)

Leher

: pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran tiroid (-)

Thorax

: Simetris (+), retraksi dinding dada (-), sela iga melebar (-)

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)

Perkusi

: Batas atas

Auskultasi

: ICS II

Batas bawah

: ICS V

Batas kanan

: PSL dekstra

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus (/N)

Perkusi

: (sonor/sonor)
(redup/redup)
(sonor/sonor)

Auskultasi

: vesikuler + +, Rhonchi

- , Wheezing - -

+ +

- -

+ +

- -

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-),ballotment (-)

Hepar / lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas:
Akral hangat +
+

Edema -

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (11 Januari 2016)
Parameter

Reference

Result

Unit

Remarks

WBC

2.32

103/L

Normal

range
4,1 11,00

Ne

72.52%

72.52

Normal

47,00 80,00 %

Ly

17.89%

1.25

103/L
103/L

Normal

13,0 40,0 %

Mo

8.97%

0.570

Normal

2,00 11,00 %

Eo

0.19%

0.01

103/L
103/L

Normal

0,00 0,50 %

Ba

0.42%

0.031

Normal

0,00 2,00 %

RBC

3.15

103/L
106/L

Rendah

4,50 5,20

HGB

9.12

g/dL

Rendah

13.5 17.5

HCT

28.93

Rendah

36,00-46,00

MCV

91.75

Fl

Normal

80,00 100,00

MCH

28.91

Pg

Normal

26,00 34,00

MCHC

31.51

g/dL

Normal

31,00 36,00

RDW

17.94

Rendah

11,60 14,80

PLT

27.27

Rendah

140,0 440,0

MPV

10.3

103/L
fL

Rendah

6,80 10,00

Kimia Klinik (11 Januari 2016)

Parameter
SGOT
SGPT
BUN
Creatinine
Random

Result
68
22
27.57
1.4

Unit
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL

Remarks
Tinggi
Normal
Tinggi
Normal

Reference range
11,00 33,00
11,00 50,00
8,00 23,00
0,70 1,20

blood

88

mg/dL

Normal

70,00 140,00

Natrium

131

mmol/L

Tinggi

135 145

Kalium

mmol/L

Rendah

3,50 5,10

Albumin

2.5

Mmol/L

Rendah

3.40 - 4.90

glucose

Kimia Klinik (11 Januari 2016)

Paramete

Result

Unit

Remarks

Reference range

7,5
19

mmHg

Tinggi
Rendah

7,35 7,45
35,00 45,00

pO2

205

mmHg

Tinggi

80,00 100,00

HCO3-

14.8

mmol/L

Rendah

22,00 26,00

TCO2

25.4
-8.4
100

mmol/L
mmol/L
%

Normal

24,00 30,00
-2 2
95%-100%

r
Ph
pCO2

BEecf
SO2c

Normal

Foto Toraks AP (11 Januari 2016)

Cor
: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo
:
Tampak konsolidasi di parakardial kanan dan kiri
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang- tulang tak tampak kelainan

Kesan:
-Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
3.5 DIAGNOSIS KERJA
Infeksi HIV St IV (WHO)
Wasting syndrome
Suspek Pneumonia Pneumocystis (PCP)
3.6 PENATALAKSANAAN
a. Terapi
-

MRS

IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menit

Oksigen 4 liter/menit (nasal kanul)

Diet lunak tinggi kalori, tinggi protein

Cotrimoxazole 3 x 500mg PO

Parasetamol 3 x 500mg PO

ARV

Edukasi pasien dan keluarga

b. Rencana diagnostik:
-

CD4 (bila B24 sudah tegak)

Foto Thorax ulang

KOH swab

Sputum gram / kultur / sensitivity test

c. Rencana monitoring:
-

Tanda vital

Keluhan
3.7 PROGNOSIS
At Vitam

: dubia at malam

At Fungsionam

: dubia at malam

At Sanasionam

: dubia at malam