INFORMED CONSENT

SMOKING AMONG HIGH SCHOOL STUDENTS

Andadimintamengambilbahagiandalamsuatupenelitian.Penelitianinisedangdilaksanakanoleh
mahasiswaFakultasKedokteranUniversitasUdayana.Penelitipertamaakanmenjelaskanpenelitia
ninikepadaanda. Andaakandimintamenandatanganipersetujuanini yang
menyatakanbahawapenelitiantelahdijelaskan,
bahwapertanyaanAndatelahdijawabdanbahwaAndasetujuuntukberpatisipasi.

Penelitiakanmenjelaskantujuanpenilitianini. Iaakanmenjelaskanpelaksanaanpenelitiandanapa
yang diharapkannyadariAnda.
Penelitijugaakanmenjelaskankemungkinanrisikodankemungkinanmanfaatdankeikutansertaan
Andadalampenlitian. Andadiharapkanmenanyakankepadapenelitisetaippertanyaan yang
AndamilikitentangpenelitianinisebelumAndamemutuskanapakahAndainginberpatisipasidala
mpenelitianini. Proses inidisebut Informed consent.

Formulirinijugamenjelaskanpenelitianini.Silahkanmembacaformulirinidansampaikankepadap
enelititentangbebrbagaipertanyaan yang
andamiliki.JikaAndamemutuskanuntukberpatisipasidalampenelitianini,
mohonmenandatanganidan member tanggalformulirini di dapan orang yang
menjelaskanpenelitianinikepadaAnda.

1. GambarandanTujuanPenelitian

Mahasiswasebagaipelaksanapenelitianiniinginmengetahuitentang Smoking Among High

School Students di Denpasar, Bali.

Hasilpenelitianiniakanmenjadimasukan yang
sangatberhargabagisemuapihaksamaadadalambidangkesehatan. Pelayanankesehatan,
peneliti lain sertamahasiswailmusains.
Hasilpenelitianinijugadapatdigunakanuntukmengenalpastiilmupelajar-pelajardalam
keburukandancarapenangananmerokok.

PenjelasanProsedur

JikaAndamemutuskanuntukberpatisipasidalampenelitianinihalberikutinilah yang
akanterjadi.

Andaakanditanyakanmengenai Smoking Among High School Students in Denpasar, Bali

denganmengunakankuesioner.

2. KetidaknyamanandanRisiko
Tidakadaketidaknyamananataurisikodalampenelitianini.
3. Keuntungan
MenjadibahagiandaripenelitianinimembuatkanAndamendapatkaninformasimengenaik
eburukandancarapenangananmerokok.

Hasildaripenelitianiniakanmembantusemuapihakdalambidangpelayanankesehatandan
mahasiswadalamlebihmemahamifisiologissistempernapasanterutamadalamfrekuensip
ernapasandankapasitas vital terhadapaltitudtinggi.
Hasilinijugaberkemungkinandapatmembantusaintis lain
untukmengetahuiperubahanfisiologis lain terhadap altitude tinggi.

4. Kerahasian
SemuacatatantentangAndadalampenelitianiniakandiperlakukanseperticatatanmedikrah
asia. Penelitisahajaakanmempunyaiakseskeberkaspenelitian. Beberapa data
jugaakandisimpan di komputer, di manahanyapenelitisahaja yang
mempunyaiaksesuntukmembukakomputertersebut.

Meskipunhasilpenelitianiniberkemungkinanakandibagike orang lain

dandipublikasikandalamlaporanilmiah,
namaAndadankenyataanAndaterlibatdalampenelitianinitetapakandirahasiakan.

5. Penolakan/PemutusanPartisipasi
KeputusanuntukberpartisipasidalampenelitianinisepenuhnyatergantungAnda.Partisipa
siAndabersifatsukarela.Juga, jikaAndasekarangmemutuskanuntukberpartisipasi,
AndaakandapatmengubahkeputusanAndanantidankeluardaripenelitianini.

TidakakanadasanksiatauhilangnyakesempatanperawatankesehatanbilaAndamemutusk
anuntuktidakberpartisipasiataujikaAndakeluardaripenelitianini.

6. HakdanKeluhan
JikaAndamasihmempunyaipertanyaanmengenaipenelitianini,
AndadapatmenghubungiRavinniyaSandrasegar (083114382565)
LEMBAR CONSENT (PERSETUJUAN)

SAYA MEMBENARKAN BAHWA SAYA TELAH MEMBACA PENJELASAN

PENELITIAN DI ATAS, BAHWA SEMUA PERTANYAAN SAYA TELAH
DIJAWAB DENGAN MEMUASKAN DAN SAYA SETUJU BERPARTISIPASI
DALAM PENELITIAN INI.

_____________________________ ________________________

Tandatanganrelawanpenelitian Tanggal

SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENJELASKAN SEPENUHNYA

KEPADA IBU/BAPAK/SAMPEL DI ATAS TENTANG GAMBARAN DAN TUJUAN,
PROSEDUR DAN KEMUNGKINAN RISIKO DAN KEMUNGKINAN MANFAAT
DARI PENELITIAN INI.

_____________________________ ________________________

Tandatanganpeneliti Tanggal