BAB III

LAPORAN KASUS
3.1

3.2

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Nikah
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: NLDA
: Perempuan
: 19 tahun
: Menikah
: Hindu
: Bali/Indonesia
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Banjar Pacung Pejeng Kelod, Tampak Siring
: 07 September 2016

Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit perut hilang timbul.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Gianyar pada tanggal 07 September 2016 pukul
21.30 WITA dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak pukul 15.00 wita pada tanggal
07 September 2016. Keluhan nyeri perut hilang timbul dirasakan pada bahagian bawah
perut.
Pasien juga mengalami keluhan nyeri perut di bagian bawah yang muncul tanpa
keluhan keluar darah dari vagina. Gerak janin dikatakan baik. Pasien juga mengeluh
keluhan nyeri saat berkemih, keluhan ini muncul bersamaan dengan rasa panas saat
berkemih. Pasien juga mengeluh mempunyai keputihan.

Riwayat menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 14 tahun. Pasien mengatakan bahwa
siklus menstruasi teratur setiap bulan, sekali siklus 28 hari, lama menstruasi 3 hari dengan
volume + 40 cc. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) pasien adalah tanggal 8 Januari 2016.
Tanggal perkiraan persalinan 15 October 2016.
Pasien belum mengalami menopause.

Riwayat perkawinan
Pasien menikah satu kali pada usia 18 tahun. Pasien menikah satu kali dengan lama
pernikahan kurang lebih 1 tahun.

Riwayat persalinan
Pasien pernah hamil pada tahun 2015, namun pada bulan ketiga, kehamilan pasien
tergugur, pasien mendapat tindakan kuretase di klinik Puri Ananda. Ini adalah kehamilan
kedua.

Riwayat KB
Pasien sampai saat ini tidak pernah menggunakan KB.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami demam pada kehamilan saat ini yaitu pada usia kehamilan
sekitar 3 bulan. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung
dan asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik di keluarga seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, asma dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Ginekologi

Pasien mengatakan pernah mengalami keputihan selama 2 bulan sebelum hamil. Keputihan
dikatakan terjadi saat menjelang menstruasi. Keputihan yang dialami berwarna putih
kekuningan, gatal dan berbau. Namun pasien menyangkal adanya demam yang menyertai
keputihan tersebut. Keputihan belum sempat diobati sampai pasien hamil.
1

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu Tubuh Aksila
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI
Status General
Kepala
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
Akral hangat
Oedema

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Baik
E4V5M6 (Compos Mentis)
110/80 mmHg
80 kali/menit
20 kali/menit
36,2 oC
154 cm
67 kg
23.7

: Mata: anemis -/-, ikterik -/-, reflek pupil +/+ isokor

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Sesuai dengan status obstetri
:
: Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
: Ekstremitas atas -/Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Mammae:
Inspeksi
Simetris, hiperpigmentasi aerola mammae (+), penonjolan glandula Montgomery (+)
Abdomen:
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum serta linea nigra, Tampak bekas
luka operasi dengan arah vertikal berukuran + 10 cm.
Palpasi
Pemeriksaan Leopold
I Tinggi fundus uteri di pertengahan antara umbilicus dan processus xiphoideus. Teraba
bagian bulat dan lunak (kesan bokong).

II Teraba bagian keras, datar dan memanjang di perut bagian kiri (kesan punggung) dan
teraba bagian kecil di perut bagian kanan (kesan ekstremitas).
III Teraba bagian bulat, keras dan masih dapat digerakkan (kesan kepala).
IV Bagian bawah belum masuk pintu atas panggul (konvergen).
-

Tinggi fundus uteri 28 cm.

His (+), 2-3 kali tiap 10 menit, lama 25-30 detik
Gerak janin (+) baik

Auskultasi
Bising usus (+), denyut jantung janin (DJJ) terdengar paling keras di sebelah kiri bawah
umbilikus dengan frekuensi 155 kali/menit.
Vagina:
VT (07 September 2016)
v/v normal
P 1 jari, efficement 25%
Ketuban (+)
Blood slym (-)
Teraba kepala, denominator : belum jelas
Penurunan kepala HI
Tidak teraba bagian kecil atau tali pusat
2

Pemeriksaan Penunjang
USG (TAS) 7 September 2016
Janin T/H FHB (+), FM (+) Letak Kepala
BPD
: 8,10 ~ 32W5D
HC
: 29,5 ~ 32W1D
AC
: 28,3 ~ 32W3D
FL
: 5.8 ~ 30W0D
AVE
: 31W6D
ED
: 16/11/16
EFW
: 1863 gram
Plasenta korpus anterior grade II
SDP
: 3.6 cm
Darah Lengkap (7 September 2016)
Parameter

Hasil

Rujukan

WBC
HGB

9.0
10,1

4-10
11,0-18,0

HCT

30,2

37-54

MCV

81,0

82-85

MCH

27,1

27-31

MCHC

33,4

32-35

PLT
LED

174
25

150-450
2-24 mm/menit

Faal Hemostasis (7 September 2016)

Parameter
Bleeding Time
Clothing Time

Hasil
3.00
8.30 menit

Rujukan
1-6 menit
10-15 menit

Pemeriksaan Urinalisis (7 September 2016)

Parameter
Warna
pH
Protein
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
Eritrosit
Leukosit
Bakteri
Jamur
Trichomonas

Hasil
Kuning
6,5
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
2-4
2-5
Negatif
Negatif
Negatif

Rujukan
Kuning
4,8-7,5
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
0-2
0-5
Negatif
Negatif
Negatif

Kardiotokografi (7 September 2016)

Kardiografi:
Baseline
: 130 bpm
Variabilitas : 8-15 bpm
Akselerasi : +

Tokografi:
Basal tone :
Amplitudo :
Frekuensi :

40 bps
60
12,01~20-25

Deselerasi

: -

Durasi

Diagnosis
G2P0010 usia 34 minggu 4 hari T/H + PPI + ROB

Penatalaksanaan
- MRS Perawatan konservatif
- Bed rest
- IVFD RL 500 cc ~ 20 tpm
Cefixime 2x100mg (po)
Metronidazole 3x500mg (po)
Inbion 1x300mg (po)
Nifedipin sebagai tokolitik sesuai protap
Monitor keluhan, vital sign, tanda-tanda inpartu, DJJ dan his

Perkembangan Kesehatan Pasien

7 September 2016
S

: Nyeri perut hilang timbul (+) berkurang, blood slym (-), keluar air ketuban (-), gerak
janin (+) baik

: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (CM)
: 80 kali/menit

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36 C

Status General
Kepala
: Mata: anemis -/-, ikterik -/Thoraks
Jantung
: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Sesuai dengan status obstetri
Ekstremitas
:
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema

: Ekstremitas atas -/Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Abdomen

: His (-)
DJJ (+) 144 kali/menit

Vagina

: perdarahan aktif (-), keluar air (-)

VT tidak dikerjakan

: G2P0010 34 minggu T/H + PPI + ROB

: - Kultur urine
-

Bed rest
IVFD RL 500 cc ~ 20 tpm
Cefixime 2x100mg (po)
Metronidazole 3x500mg (po)
Inbion 1x300mg (po)
Nifedipin sebagai tokolitik sesuai protap
Monitor keluhan, vital sign, tanda-tanda inpartu, DJJ dan his

8 September 2016
S

: Nyeri perut hilang timbul (+) berkurang, blood slym (-), keluar air ketuban (-), gerak
janin (+) baik

: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (CM)
: 76 kali/menit

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36,5 C

Status General
Kepala
: Mata: anemis -/-, ikterik -/Thoraks
Jantung
: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Sesuai dengan status obstetri
Ekstremitas
:
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema
: Ekstremitas atas -/Ekstremitas bawah -/Status Obstetri
Abdomen

: His (-), DJJ (+) 148 kali/menit

Vagina

: perdarahan aktif (-), keluar air (-)

VT tidak dikerjakan

: G2P0010 34 minggu 5 hari T/H + PPI + ROB

: - Bed rest Hari ke-II

-

IVFD RL 500 cc ~ 20 tpm

Cefixime 2x100mg (po)
Inbion 1x300mg (po)
Nifedipin sebagai tokolitik sesuai protap
Monitor keluhan, vital sign, tanda-tanda inpartu, DJJ dan his

9 September 2016
S

: Nyeri perut hilang timbul (+) berkurang, blood slym (-), keluar air ketuban (-), gerak
janin (+) baik

: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (CM)
: 78 kali/menit

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36 C

Status General
Kepala
: Mata: anemis -/-, ikterik -/Thoraks
Jantung
: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Sesuai dengan status obstetri
Ekstremitas
:
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema
: Ekstremitas atas -/Ekstremitas bawah -/Status Obstetri
Abdomen

: His (-), DJJ (+) 146 kali/menit

Vagina

: perdarahan aktif (-), keluar air (-)

VT tidak dikerjakan

: G2P0010 35 minggu T/H + PPI + ROB

: - Mobilisasi hari-III
-

IVFD RL 500 cc ~ 20 tpm

Adalat oros 30 mg PO @6 jam
Sulfas ferosus 300 mg PO @12 jam
Cefixim 100 mg PO @12 jam
Monitor keluhan, vital sign, tanda-tanda inpartu, DJJ dan his

10 September 2016
S

: Nyeri perut hilang timbul (-), blood slym (-), keluar air ketuban (-), gerak janin (+)
baik

: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (CM)
: 81 kali/menit

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36 C

Status General
Kepala
: Mata: anemis -/-, ikterik -/Thoraks
Jantung
: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Sesuai dengan status obstetri
Ekstremitas
:
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema
: Ekstremitas atas -/Ekstremitas bawah -/Status Obstetri
Abdomen

: His (-), DJJ (+) 148 kali/menit

Vagina

: perdarahan aktif (-), keluar air (-)

VT tidak dikerjakan

: G2P0010 35 minggu 3 hari T/H + PPI + ROB

: - Mobilisasi hari-I
-

IVFD RL 500 cc ~ 20 tpm

Adalat oros 30 mg PO @6 jam
Sulfas ferosus 300 mg PO @12 jam
Cefixim 100 mg PO @12 jam
Monitor keluhan, vital sign, tanda-tanda inpartu, DJJ dan his