LAPORAN KEGIATAN LUAR DOKTER MUDA PSIKIATRI

KUNJUNGAN RUMAH

Tanggal Kegiatan

: 1 Mei 2016

Pembimbing

: Dr.dr Cokorda Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJ

Nama Dokter Muda

: Mesharrni Selva Rajoo

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: HJK

Jenis Kelamin

: Laki laki

Tempat Tanggal Lahir

: Surabaya, 1941

Umur

: 74 Tahun

Tingkat Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak berkerja

Agama

: Hindu

Suku bangsa

: Bali

Alamat

: Jl. Pandu Gg XIV No 1 DPS

Nomer Rekam Medik

:-

Diagnosis

: Gangguan depresif sedang ( F32.1)

II. ANAMNESIS / RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

: Tidak ada keluhan

HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan rumah dilakukan pada hari minggu, tanggal 1 Mei 2016 pada
pukul 9.00 pagi bertempat di kediaman pasien. Pasien beralamat di JL Pandu GG
XIV No 1 Denpasar. Saat tiba dihalaman rumah, saya disambut oleh anak lelaki
pasien. Setelah dipersilakan masuk, anak pasien persilakan saya duduk di halaman
depan rumah dan juga mengenalkan keponakan pasien yang saat itu turut berada
di sana sambil berbicara dengan pasien. Saya menyapa pasien lalu bersalaman
dengan pasien. Saya memperkenalkan diri saya dan menjelaskan tujuan saya
berkunjung yaitu untuk mengetahui kondisi terbaru pasien serta melihat
lingkungan sekitar tempat tinggal pasien sambil menanyakan ketersediaan
keluarga pasien untuk mewawancara pasien serta saya sekaligus meminta ijin
untuk mengambil foto pasien dan lingkungan rumahnya. Saya juga menjelaskan
bahwa akan bertanya tentang keluhan yang dialami pasien dan akan melakukan
pemeriksaan sederhana. Setelah beberapa minit saya mendapatkan persetujuan
dari pasien untuk mewawancara dan mengambil foto, saya mengobrol sebentar
dengan pasien ditemani teman saya sambil anaknya dan keponakan pasien keluar
membeli barang.Waktu itu rumah pasien dikatakan akan diadakan upacara jam 11.

AUTOANAMNESIS
Wawancara dengan pasien dilakukan dengan posisi duduk di halaman
depan tepi rumah kediaman pasien. Saya duduk bersebelahan dengan pasien
sambil teman saya duduk didepannya. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan menggunakan Bahasa Indonesia dengan kontak verbal dan visual yang
cukup. Pasien duduk dengan santai memakai baju kaos berwana putih bercorak
abstract kelabu , celana panjang warna putih dan selendang cokelat yang diikat
dikepala. Pasien duduk bersila tanpa alas kaki. Pasien berperawakan tinggi, kulit

pasien berwarna sawo matang, kuku tangan terpotong rapi dan badan pasien tidak
berbau. Pasien memakai kaca mata hitam, berambut pendek berwarna hitam
beruban, beracak-acakan dan roman muka pasien tampak sesuai umur.
Saya memulai wawancara dengan pasien

dengan menanyakan

bagaimana kabar pasien hari ini. Pasien menyapa saya sambil bersenyum dan
mengatakan hari ini dalam keadaan baik dan senang. Pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, dan lainnya secara normal dan semua
hal ini dapat pasien lakukan tanpa disuruh. Pasien mengatakan pasien tidak ada
kesulitan tidur. Pasien mengatakan tidurnya nyenyak aja.
Pasien dapat menjawab nama pasien dengan benar, dapat mengatakan
tanggal dan mengetahui alamat dan siapa yang berada di sekitar pasien. Pasien
juga dapat mengenali dimana pasien berada saat ini dengan menjawab dirumah
saya dan waktu dilaksanakan kunjungan dengan benar . Pasien berbicara sambil
tersenyum ramah. Apabila ditanya soal tentang rutinitas harian dia memberitahu
bahawa bangun pagi terus mandi, minum kopi dan makan, selepas itu pasien
mengatakan kebanyakannya duduk sahaja dirumah atau kadang kadang coba
membantu anak angkatnya dirumah. Saat itu seorang embok datang keluar
membawa minuman serta sedikit kuih. Apabila ditanya siapa yang keluar itu
pasien mampu menjawab ,adalah anak angkatnya dan ,apabila ditanya bagaimana
perasaanya sekarang diberitahu biasa aje, apabila saya bertanya kepada pasien ,
adakah pasien selalu keluar dari rumah dan bergaul sesame tetangga dia
memberitahu bahawa ya dia suka berjalan jalan ke rumah tetangganya serta sering
mengajak jiran jirannya untuk minum kopi di rumahnya.
Pasien dapat membedakan buah jeruk dan bola tennis. Saat diajak
meghitung pasien ketawa dan dapat menghitung 100 dikurangi 7 namun
mengambil masa yang sedikit lama. Saat ditanya siapa Presiden pertama dan
presiden terkini pasien dapat mengatakan dengan benar. Pasien mengatakan tarikh
kontrolnya ke rumah sakit sanglah adalah isnin depan tanggal 9. Pasien dapat
mengulangi tiga perkataan meja, kursi dan pen.
Ketika ditanyakan keluhan pasien sekarang apa, pasien mengatakan gak
ada keluhangak sakit. Pasien mengatakan saat mula-mula merasa sedih adalah

kurang lebih 2 minggu yang lepas. Apabila ditanya mengapa pasien merasa sedih
pasien mengatakan dia terasa sedih kerana anaknya itu tidak memahaminya .
Pasien mengatakan dia sering dimarahi oleh anaknya kerana hal hal yang kecil.
Pada mulanya pasien dimarahi oleh anaknya kerana sering duduk dirumah,dan
kadang kadang jika pasien pulang sedikit lambat dia dimarahi juga. Pasien juga
mengatakan dia merasa sedih apabila pohon kesayangannya ditebang oleh
anaknya bagi membina pangkin untuk tempat beristirihat. Kesedihannya itu
menyebabkan pasien tidak bisa tidur dan tidak mempunyai nafsu makan yang
baik. Ini menyebabkan pasien merasa lebih sedih. Apabila menanyakan kenapa
pasien tidak coba berbicara dengan anaknya, pasien mengatakan dia tidak mahu
menyusahkan anaknya. Pasien mengatakan sering berdiam dan mula sedikit lupa
akan beberapa perkara lalu dibawa oleh anaknya ke rumah sakit sanglah. Saat
ditanyakan apabila pasien pernah mendengar suara atau bisikan yang mungkin
menggangu tidurnya pasien mengatakan tidak pernah. Begitu juga dengan bayang
bayang pasien mengatakan tidak pernah melihat apa apa. Pasien mengatakan
pernah sekali dalam 2 minggu itu badannya menjadi panas dan pasien merasa
kaku untuk seketika. Namun beberapa minit kemudian pasien merasa normal. Saat
itu pasien juga mengatakan dia merasa berkeringat dan berdebar debar seperti
badanya mahu sakit namun apabila dimarahi oleh anaknya pasien mengatakan dia
terus diam dan beberapa ketika kemudian dia merasa seperti biasa.
Sekarang ini pasien merasa dalam perasaan yang baik. Pasien menyangkal
saat ditanyakan apakah masih merasakan sedih, cemas atau takut pasien
mengatakan tidak dan dia merasa lebih baik serta biasa saja selepas ke rumah sakit
sanglah . Saat ditanyakan jika anak pasien masih memarahinya, pasien
mengatakan sudah banyak berkurang dan pasien mengatakan dia merasa
bersyukur dan lebih senang hati sekarang. Saat ditanyakan kepada pasien tentang
pemakanan obat , pasien memberitahu obatnya diberi oleh anaknnya . Pasien
mengatakan makan obat setiap malam dan tidurnya sudah lebih nyenyak.
Riwayat penyakit dalam keluarganya, ia mengatakan tidak ada ahli
keluarga yang mempunyai keluhan yang sama mahupun penyakit jiwa yang lain .
Untuk riwayat NAPZA, pasien mengatakan tidak pernah merokok dan meminum
alcohol. Pasien suka minum kopi iaitu sebanyak dua gelas setiap hari.
4

HETEROANAMNESIS ( ANAK PASIEN)

Heteroanamnesis dilakukan dengan mewancarai anak pasien dengan
posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Saat ditanya tentang bagaimana
keadaan pasien sehari-hari, beliau menjawab saat ini pasien biasa-biasa saja.
Pasien dikatakan mampu mengurus diri dengan makan dan minum serta mandi
tanpa disuruh. Aktivitas harian pasien dikatakan adalah setelah bangun pagi pasien
biasanya membersihkan diri dan meminum kopi . Setelah itu dia bersarapan pagi
dan kemudian duduk membaca surat khabar atau menonton tv. Kadang kadang
pasien dikatakan berjalan jalan ke rumah temannya atau duduk di halaman sambil
berbual dengan temannya yang datang.
Awalnya pasien mulai berubah perilakunya kurang lebih 2 minggu yang
lalu. Dikatakan pasien asalnya tinggal di jawa bersama isterinya serta anak
angkatnya , setelah isterinya meninggal,pasien dibawa tinggal bersama anaknya.
Menurut anak pasien kurang lebih 2 minggu yang lepas pasien dikatakan sering
murung dan berduduk diam tanpa membuat apa apa. Apabila diajak berbual
pasien dikatakan hanya menjawab singkat dan kelihatan seperti berfikir jauh.
Pasien dikatakan mula mempunyai kesulitan tidur dan kerap terbangun pada
waktu malam dan kelihatan duduk tanpa membuat apa apa dan pasien juga tidak
lagi keluar berjalan jalan kerumah temannya. Saat anak pasien mula membina
tempat beristirihat diluar rumahnya itu pasien dikatakan bersetuju namun keluhan
tidak boleh tidur pasien menjadi lebih kerap dan pasien mulai kelihatan lemah dan
tidak bertenaga. Konsentrasi pasien juga dikatakan mulai terganggu sedikit seperti
lupa dimana letak kunci rumah atau cermin matanya. Pasien dikatakan sering
berdiam dan apabila ditanya mengapa pasien tidak menjawab dan cuma melihat
ke bawah sahaja. Salah seorang temannya yang menyarankan supaya anaknya
membawa pasien ke rumah sakit sanglah.
Riwayat pengobatan pasien kali pertama dibawa ke rumah sakit sanglah
pada tanggal 24 Mei oleh anaknnya. Obat yang diberikan hanya 1 iaitu clobazam
yang diambil hanya sekali pada waktu malam dalam sehari.Anak pasien
memastikan pasien makan obat tepat pada waktunya . Hubungan pasien dan ahli

keluarganya dikatakan semakin membaik dan sudah seperti biasa. Anak pasien
memberitahu bahawa pasien mandi sehari 2 kali Pasien juga mempunyai
hubungan yang baik dan berbicara sama tetangganya dan temannya dengan baik.
Percobaan pasien untuk mencederakan orang lain atau dirinya sendiri juga
disangkal. Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis, hipertensi dan asma
di keluarga pasien disangkal oleh anak pasien. Riwayat penyakit jiwa dikatakan
tidak pernah ada di ahli keluarga pasien .

RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

Pasien lahir di Surabaya, dan dari kecil tinggal disana bersama keluarga.
Pasien dikatakan menikah dan menetap di Jawa sambil berkerja sebagai
perusahawan. Dalam pendidikannya, pasien telah menempuh pendidikan sehingga
tingkat SMA. Saat menempuh pendidikan, pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam belajar. Pasien dikatakan seorang yang senang bergaul namun
sangat mudah tersinggung. Informasi tentang pola asuh dan keperibadian adalah
pasien dilahirkan normal oleh ibunya ,fasa pendidikan juga normal , sangat rapat
sama teman teman dan tiba tiba berperilaku aneh kurang lebih 2 minggu yang
lalu.

LINGKUNGAN KELUARGA
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien mempunyai
seorang kakak perempuan dan seorang kakak lelaki dan seorang adik lelaki.
Pasien sudah menikah. Pada saat ini pasien tinggal di Denpasar bersama anak
lelakinya yang paling kecil, anak angkat perempuanya serta seorang pembantu
rumah. Isteri pasien sudah meninggal dan anak pertama lelaki dan anak kedua
perempuannya sudah menikah dan mempunyai keluarga sendiri. Kondisi pasien

saat ini sepertinya sudah diterima oleh keluarga pasien dan mereka sangat
mendukung dan coba memahami perasaan pasien.

LINGKUNGAN RUMAH
Pasien saat ini tinggal di rumah anak lelaki terakhirnya. Lingkungan
rumah pasien tampak bersih dan terbuka. Pasien tidur di satu kamar berseorangan
dan tempat tidur terlihat agak rapi namun kurang berventilasi. Kamar mandi
pasien yang terletak di luar kamar bersih. Secara keseluruhan rumah pasien
terlihat cukup nyaman untuk dihuni karena suasana rumah yang aman dan bersih
serta berdekatan fasilitas yang banyak di jalan besar sebelum masuk ke gang
rumah pasien.

LINGKUNGAN SOSIAL
Lingkungan sekitar kediaman pasien adalah keluarga para tetangga
lainnya. Terdapat beberapa rumah yang berderet di sepanjang jalan. Pasien
mengatakan suka berbicara dengan para tetangga yang seumur dengannya dan
bermain dengan kanak kanak kecil.

III.

Pemeriksaan Fisik (01/05/2016)

1. Status Interna

Status Present:
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 21 x/menit

Suhu

: 36,2 oC

Status Present
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
THT : kesan tenang
Thorax : simetris
Cor

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : bising usus (+) normal, distensi (-). Hepar dan lien tidak teraba
Ekstrimitas : hangat pada keempat ekstrimitas, edema (-)

2. Status Neurologi

GCS

: E4V5M6

Tenaga

: 555 555
555 555

Tonus

: N N
N N

Tropik

: N
N

Reflek fisiologis

N
N

: ++ + +
++ ++ N

Reflek patologis

: -

Tremor tidak ada

3. Status Psikiatri
1. Kesan Umum: Penampilan wajar, roman muka sesuai umur,
kontak visual dan verbal dengan pemeriksa baik ,
2. Sensorium Kognisi
a. Kesadaran

Jernih

b. Orientasi

baik

c. Bicara

Jelas dan spontan

d. Daya ingat: segera

Baik

jangka pendek

Baik

jangka panjang

Baik

e. Konsentrasi dan perhatian

Dapat dipertahankan

f. Pemikiran abstrak

Baik

Eutimia / Appropriate

3. Mood/Afek
4. Proses Pikir
a. Bentuk pikir

: Logis realis

b. Arus pikir

: Koheran

c. Isi pikir

: Waham (-)

5. Persepsi

: Halusinasi

auditorik

(-)

halusinasi auditorik, ilusi (-)

6. Dorongan Instingtual

: Insomnia (-) riwayat positive,

hipobulia (-) riwayat positive,
raptus (-),

7. Psikomotor

: tenang saat pemeriksaan

8. Tilikan

: 6

V. Diagnosis Banding

1. Gangguan depresi sedang (F32.1)

2. Gangguan penyesuaiian diri
3. Gangguan somatoform otonomik (F45.3)
VI.

Diagnosis Multiaxial

VII.

: Gangguan depresi sedang

Axis II

: Keperibadian tertutup

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Faktor keluarga

Axis V

: GAF 90-81

Terapi

VIII.

Axis I

Farmakoterapi : -

:
Clobazam 10 mg 1 tab tiap malam

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

10

 Cek lab lengkap

IX.

Prognosis :
Diagnosis

: Gangguan depresi sedang

: baik

Onset

: usia dewasa

: buruk

Riwayat keluarga

: Tidak ada

: baik

Dukungan keluarga

: cukup

: baik

Perjalanan penyakit

: baik

: baik

Ciri kepribadian

: tertutup

: buruk

Sosial ekonomi

: cukup

: baik

Status perkawinan

:menikah

: baik

Penyakit organik

: tidak ada

: baik

Tilikan

:6

: baik

Respon terhadap terapi

: baik

: baik

Cepat dan tepatnya terapi

: baik

: baik

Kepatuhan

: rutin pengambilan

: baik

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, maka pada kasus ini prognosis pasien
adalah dubius ad bonam (mengarah ke arah yang baik).

SILSILAH KELUARGA
11

Petanda
Laki laki

perempuan
pasien

Anak angkat

12

DENAH TEMPAT TINGGAL

Dapur

Tempat tidur pasien

Tempat
tidur anak
angkat

kamar

pasien

mandi
Bilik anak pasien
Pintu
masuk
Tempat
tidur
pembantu
Halaman luar rumah

Jl Pandu

KESIMPULAN

13

1. Pasien HJK, laki laki berumur 74 tahun, riwayat sakit dengan diagnosis
Ganguan depresi sedang. Saat ini pasien minum obat, obatnya diberi oleh
anaknya.
2. Kondisi pasien saat ini secara umum

baik , pasien tidak mengalami

hendaya dapat segi fungsional dirinya.

3. Pasien tinggal bersama anak lelakinya yang terakhir,anak angkat
perempuanya dan seorang pembantu rumah. Mereka udah mencoba
mendukung kesembuhan pasien dengan dukungan motivasi untuk cepat
sembuh.
4. Tempat tinggal pasien dikatakan cukup luas dan bersih serta aman. Kamar
tidur pasien sedikit

tidak cukup berventilasi dan kurang luas namun

pasien tidak berasa bermasalah tentang hal ini ,pasien masih dapat
beraktivitas seperti biasa.
5. Saat ini pasien sudah tidak depresi dan dapat berbual seperti biasa..
SARAN
Adapun saran yang saya berikan pada pasien dan keluarga ialah sebagai
berikut:
1. Pasien juga dijelaskan mengenai keadaan yang dialaminya saat ini,
sehingga pasien mampu mengerti.
2.

Meminta bantuan dari teman dan keluarganya untuk tetap memberikan

motivasi pasien kepada pasien untuk sembuh dan tetap bersabar karena
perasaan depresi itu dapat kambuh serta usia pasien yang agak tua
menyebabkannya lebih cepat beremosi dan tersinggung tersebut
memerlukan waktu dan kerjasama untuk saling memantau pasien.

3. Kontrol rutin ke rumah sakit sesuai yang telah dijadwalkan. Pasien

dinasihatkan untuk minum obat secara rutin.

Lampiran

14

15

16