YAYASAN PERGURUAN ISLAM AL-IKHLAS SULAWESI BARAT

PONDOK PESANTREN MODERN AL-IKHLASH

Jl. Majene Km. 27, Lampoko, Campalagian, Polewali Mandar, Sulawesi barat, Kod

DATA CALON SANTRI BARU

A. Data Pribadi
Nama lengkap (sesuai Ijasah)

Nama Panggilan

Nomor Induk Siswa Nasional

NIK (sesuai kartu keluarga)

Tempat lahir

Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Tempat tinggal siswa

Alamat jalan

Laki-laki

Perempuan

RT :

RW :

Nama Dusun/ Lingkungan

Nama Desa/ Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Kode Pos

Status tempat tinggal

Bersama orang tua

Asrama

Bersama wali

Panti Asuhan

Bersama saudara/kerabat

Lainnya

Jalan kaki

Sepeda Motor

Angkutan Umum

Mobil Pribadi

Sepeda

Lainnya

Moda transportasi

Nomor Telfon Rumah

Nomor HP

Email

:
:

Penerima KPS

Ya

Tidak

Nomor KPS

Tinggi Badan

cm

Berat Badan

Kg

Golongan Darah

Jarak rumah ke Sekolah

Waktu tempuh ke sekolah

Hobbi Olahraga

Hobbi Seni

Hobbi lainnya

Prestasi Yang Pernah diraih

: 1

AB

Km
Jam

Menit

2
3

B. Data Ayah Kandung

Nama Ayah

Status

Masih hidup

Pendidikan Terakhir

Tidak tamat SD

D2

SD/ Sederajat

D3

SMP/ Sederajat

S1

SMA/ Sederajat

S2

D1

S3

Tidak bekerja

Wiraswasta

Petani

Wirausaha

Nelayan

Pedagang Besar

Tukang Bangunan/ Kayu

Pedagang Kecil

Peternak

Karyawan Swas

PNS

Guru Honorer

TNI/ POLRI

Lainnya, sebutk

Pensiunan

Kurang dari Rp. 500.000,-

Rp

Rp 1.000.001,- s/d 2.000.000,-

Pekerjaan Utama

Penghasilan perbulan

Meninggal dunia

500.000,- s/d 1.000.000,-

Nomor HP

Rp 2.000.001,- s/d 5.000.000,-

Di atas Rp. 5.000.000,-

C. Data Ibu Kandung

Nama Ibu

Status

Masih hidup

Pendidikan Terakhir

Tidak tamat SD

D2

SD/ Sederajat

D3

SMP/ Sederajat

S1

SMA/ Sederajat

S2

D1

S3

Tidak bekerja

Wiraswasta

Petani

Wirausaha

Nelayan

Pedagang Besar

Tukang Bangunan/ Kayu

Pedagang Kecil

Peternak

Karyawan Swas

PNS

Guru Honorer

TNI/ POLRI

Lainnya, sebutk

Pensiunan

Kurang dari Rp. 500.000,-

Rp

Rp 1.000.001,- s/d 2.000.000,-

Rp 2.000.001,- s/d 5.000.000,-

Di atas Rp. 5.000.000,-

Pekerjaan Utama

Penghasilan perbulan

Nomor HP

Meninggal dunia

500.000,- s/d 1.000.000,-

D. Data Wali
Nama Wali

Status

Masih hidup

Pendidikan Terakhir

Tidak tamat SD

D2

SD/ Sederajat

D3

SMP/ Sederajat

S1

Meninggal dunia

Pekerjaan Utama

Penghasilan perbulan

Nomor HP

SMA/ Sederajat

S2

D1

S3

Tidak bekerja

Wiraswasta

Petani

Wirausaha

Nelayan

Pedagang Besar

Tukang Bangunan/ Kayu

Pedagang Kecil

Peternak

Karyawan Swas

PNS

Guru Honorer

TNI/ POLRI

Lainnya, sebutk

Pensiunan

Kurang dari Rp. 500.000,-

Rp

Rp 1.000.001,- s/d 2.000.000,-

Rp 2.000.001,- s/d 5.000.000,-

Di atas Rp. 5.000.000,-

500.000,- s/d 1.000.000,-

Dengan ini saya nyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar.

.,
Mengetahui

Calon Santri

Orang tua/wali

* Nama dan tanda tangan

* Nama dan tanda tangan

WESI BARAT

KHLASH

lawesi barat, Kode Pos 91353

ma

i Asuhan

nya

eda Motor

il Pribadi

nya

unia

D2

D3

S1

S2

S3

Wiraswasta

Wirausaha

Pedagang Besar

Pedagang Kecil

Karyawan Swasta

Guru Honorer

Lainnya, sebutkan

unia

D2

D3

S1

S2

S3

Wiraswasta

Wirausaha

Pedagang Besar

Pedagang Kecil

Karyawan Swasta

Guru Honorer

Lainnya, sebutkan

unia

D2

D3

S1

S2

S3

Wiraswasta

Wirausaha

Pedagang Besar

Pedagang Kecil

Karyawan Swasta

Guru Honorer

Lainnya, sebutkan

.,. 2015

gan