JOURNAL READING

Prevalence and treatment outcome of vulvovaginal

candidiasis in pregnancy

Disusun untuk melengkapi tugas

Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi
RSD dr. Soebandi Jember

Oleh

Dimas Noor Zulfikar Fauzi

112011101079

Pembimbing :
dr. Gogot, Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016

Prevalensi dan hasil pengobatan kandidiasis

vulvovaginal pada kehamilan di sebuah
komunitas pedesaan di Enugu, Nigeria
Kandidiasis Vulvovaginal (VVC) adalah kondisi umum, dan
diperkirakan 75% dari semua wanita mengalami infeksi candida
ragi selama hidup mereka. Penelitian ini melibatkan 901 wanita
hamil yang datang ke rumah sakit pedesaan untuk perawatan
antenatal dalam jangka waktu sepuluh bulan. Mereka dengan
keputihan abnormal atau pruritus disaring untuk VVC. Mereka
dengan diagnosis gejala VVC direkrut untuk studi kohort setelah
konseling yang tepat dan memperoleh informed consent. Budaya
swab tinggi vagina (HVS) dan urinalisis dilakukan.
Pengobatan

kasus

signifikan

nistatin dan sisipan vagina

melibatkan

clotrimazole.

penggunaan

Sebanyak

empat

kelompok perlakuan (n = 157) yang bekerja. Kelompok 1 dan 2

menerima dosis normal berbeda setiap hari dari agen selama 7
hari berturut-turut. Grup 3 dan 4 menerima dosis dua kali sehari
dari kedua agen selama 7 hari. Dalam setiap kasus, gejala respon
dan

re-budaya

HVS

diulangi

setelah

perawatan.

Pharmacoeconomics dari dua obat dievaluasi untuk periode

sepuluh bulan penelitian dan prevalensi dari VVC akhirnya
menyimpulkan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita
hamil memiliki non-rumit VVC. Hasil pengobatan umumnya sama

dengan kedua nistatin dan clotrimazole yang selalu menunjukkan

khasiat yang sama.
Dalam dua kelompok pertama, 72% dari mereka yang
diobati dengan dosis sekali sehari nistatin telah gejala mereka
diselesaikan dalam waktu satu minggu dan 75% mencapai
resolusi gejala dengan clotrimazole selama periode yang sama.
Beberapa 96% dan 97% dari budaya pengulangan HVS bagi
mereka yang menerima dosis dua kali sehari dari nistatin dan
clotrimazole

memiliki

pharmacoeconomics

budaya
dari

negatif

kedua

masing-masing.

agen

The

mengungkapkan

perbedaan yang luar biasa dalam perawatan seminggu (dosis

sekali sehari) dari nistatin biaya sembilan puluh satu naira (N91.
00) yang kurang dari $ 1 dan clotrimazole untuk durasi yang
sama biaya seratus enam puluh delapan naira (N168.00) yang
adalah $ 1.5. Pergi dengan minimisasi biaya karena kedua agen
memiliki hasil yang sama, nistatin alami akan dipilih. Dalam
menghadapi sumber daya yang langka, biaya dan analisis hasil
yang berharga dalam keputusan terapi Vulvovaginal.
PENDAHULUAN
Vulvovaginal kandidiasis (VVC) adalah infeksi jamur pada
alat kelamin perempuan lebih rendah saluran-vulva dan vagina,
Spesies Candida adalah bagian dari flora saluran kelamin yang
lebih rendah di 20-50% wanita tanpa gejala sehat (McClelland et
al., 2009). Tarif operator yang lebih tinggi pada wanita yang
diobati dengan antibiotik spektrum luas (Singh, 2003), wanita
hamil, wanita diabetes (Donders, 2002;. De Leon et al, 2002) dan
perempuan dengan HIV / AIDS (Reed et al, 2003;. Duerr et al.,
2003). Candida albicans adalah baik penjajah paling sering dan
bertanggung jawab untuk sebagian besar kasus VVC (Singh,

2003). Namun demikian, selama dekade terakhir ada laporan

menunjukkan kenaikan dalam frekuensi kasus yang disebabkan
oleh spesies non-albicans dengan Candida glabrata konsisten
menjadi spesies terkemuka (Ray et al, 2007;. RINGDAHL, 2000).
Faktor

predisposisi

terbukti

hanya

baik

adalah

kehamilan,

diabetes mellitus (CDC, 2002), dan penggunaan antibiotik

spektrum luas (Mardh et al., 2002) serta kontrasepsi oral dengan
kandungan oestogen tinggi (Odds, 1988).
Faktor risiko kurang didukung termasuk penggunaan spons,
intrauterine device (IUD), diafragma, kondom, seks orogenital,
douching dan hubungan seksual (Mardh et al., 2002, Reed et al.,
2002) dan diet dengan kadar glukosa yang tinggi (de Leon et al.,
2002).
Diperkirakan 75% wanita akan mengalami setidaknya satu
episode kandidiasis vulvovaginal selama hidup mereka (Singh,
2003). Bahkan, 70 sampai 75% wanita dewasa yang sehat
memiliki setidaknya satu episode dari VVC selama hidup
reproduksi mereka dan setengah dari wanita perguruan tinggi
akan, pada usia 25, telah memiliki satu episode dari VVC
didiagnosa

oleh

dokter

(Sobel,

1997)

Data

retrospektif

dilaporkan selama periode awal pandemi AIDS menyarankan

bahwa

prevalensi

VVC

meningkat

pada

perempuan

yang

terinfeksi HIV dibandingkan dengan perempuan yang tidak

terinfeksi (CDC, 2002). VVC tidak dianggap sebagai penyakit
menular seksual (Singh, 2003), karena

itu mempengaruhi

perempuan selibat dan anak-anak dan juga spesies Candida

dipandang sebagai flora yang normal vagina pada wanita yang
sehat.
Namun, ini tidak berarti bahwa Candida tidak dapat menular
seksual (de Leon et al, 2002, CDC, 2002;.. Mardh et al, 2002).

Memang,

bukti

yang

mendukung

transmisi

seksual

ada.

Misalnya, penis kolonisasi adalah empat kali lebih sering pada

pasangan pria wanita terpengaruh dengan VVC (McMclelland et
al, 2009;. Rodin dan Kolator, 1976) dan mitra yang terinfeksi
biasanya membawa strain identik (O'connor dan Sobel, 1986)
yang orogenital transmisi telah didokumentasikan (Markos et al.,
1992). Diagnosis VVC hanya berdasarkan pasien sejarah dan
pemeriksaan genital tidak mungkin karena kekhususan rendah
gejala dan tanda karena penyebab lain meniru VVC seperti
keputihan dan pruritus vulva (Geiger et al., 1995).
Oleh karena itu, untuk memiliki positif (spesifik) diagnosis
VVC, sejumlah langkah yang direkomendasikan yaitu, penentuan
pH vagina (normal 4-4,5) yang berarti bahwa pH tinggi lebih dari
5 adalah sugestif dari vaginitis bakteri atau trikomoniasis (CDC,
2002);

persiapan

sediaan

basah

dari

debit

Vagina

untuk

identifikasi sel ragi dan miselia dan untuk menyingkirkan

diagnosis lain misalnya bakteri vaginosis dan trikomoniasis
(Marrazzo, 2002; CEG, 2002); 10%
Kalium hidroksida (KOH) persiapan keputihan (Geiger et al.,
1995). Gram stain persiapan juga dapat digunakan karena ragi
adalah gram positif. Jika studi mikroskopis yang negatif dan
indeks kecurigaan dari VVC terus menjadi tinggi, swab vagina
untuk kultur jamur dilakukan (Sherrard, 2001; CEG, 2002;. Sobel
et al, 1998). Dalam semua kasus pruritus vulva, urin harus diuji
untuk glukosa (urinalyisis). Penyebab paling umum dari pruritus
vulva pada kehamilan adalah VVC yang mungkin terkait dengan
ambang ginjal menurunkan gula yang terjadi pada wanita hamil
(Sepuluh Guru, 1997).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai prevalensi
VVC di sebuah komunitas pedesaan di Enugu dan juga untuk

menentukan pharmacoeconomics dari hasil pengobatan.

BAHAN DAN METODE
Bahan
Bahan berikut yang digunakan adalah agar nutrien, kaldu
nutrisi (Diagnostik Group International, UK ), nistatin (Biomedik,
Belgia), clotrimazole (Drugfield Farmasi, Nigeria), Combi 9
multistix (Bohringer, Jerman), swab steril tongkat (Evepon
Industries, Nigeria).
Metode
Pembuatan media kultur
Media kultur disiapkan sesuai dengan produsen spesifikasi.
Secara singkat, ini melibatkan menimbang jumlah yang tepat
dari

setiap

media,

melarutkan

dalam

pelarut

dinyatakan

menggunakan panas dan distribusi ke dalam botol bijou (20 ml)

untuk sterilisasi dalam autoklaf pada 121 C selama 90 menit. Isi
botol yang aseptik dituangkan ke piring dan dibiarkan ditetapkan
pada suhu kamar. Piring agar dipadatkan digunakan untuk
budaya.
Lokasi Studi dan Populasi
Penelitian ini dilakukan di sebuah rumah sakit di pedesaan,
Rumah Sakit Yayasan Nwa-Ossai, Orba Nsukka, Udenu LGA dari
Enugu, Nigeria. Orba adalah kota komersial yang berbagi
perbatasan yang sama dengan University of Nigeria, Nsukka.
Wanita hamil yang datang ke rumah sakit untuk perawatan
antenatal
kandidiasis

antara

Januari-Oktober

vulvovaginal

(VVC)

2007,

(keputihan

dengan
abnormal

gejala
atau

pruritus) disaring untuk VVC. Sebanyak 901 wanita hamil

menghadiri perawatan antenatal dalam periode penelitian ini.
Mereka dengan diagnosis gejala VVC direkrut untuk studi kohort

setelah konseling yang tepat dan memperoleh informed consent.

Dengan cara wawancara pribadi, data sosio-demografis mereka
diperoleh. Budaya swab tinggi vagina (HVS) dan urine dengan
metode dip Stix digunakan. Ab initio, mereka diperintahkan untuk
pergi semua antibiotik tiga hari sebelum hari koleksi spesimen
HVS dan urin.
Penelitian

ini

adalah

sesuai

dengan

komite

etika

Kementerian Negara Enugu Kesehatan sementara persetujuan

lisan informed diperoleh dari masing-masing peserta.
Pengumpulan dan pengolahan sampel
Mengekspos forniks posterior dengan spekulum vagina steril
(Coscos), swab tongkat steril dimasukkan untuk memilih swab
vagina tinggi. The swab tongkat segera diganti dalam casing dan
diberi label dengan tepat.
Spesimen urine dikumpulkan dengan menggunakan bersihcatch metode pengumpulan urin midstream. "Sterilin" wadah
Universal digunakan untuk mengumpulkan sekitar 20 ml sampel
urine per subjek. Setiap spesimen didinginkan pada suhu 4 C
secepat itu dikumpulkan.
Inokulasi, isolasi dan pemurnian kultur
Menggunakan platinum lingkaran steril, setiap lempeng agar
yang aseptik diinokulasi dengan spesimen HVS. Pelat diinkubasi
pada 37 C selama 24 jam dan setelah itu diamati untuk
pertumbuhan mikroba yang jelas (koloni) pada permukaan pelat
budaya.
Prosedur Standar (Sobel et al., 1998) yang digunakan untuk
mengidentifikasi dan mengisolasi mikroba ada di. selanjutnya
sub-kultur

di

media

yang

dipilih

dilakukan

untuk

lebih

memurnikan isolate.
Uji sensitivitas antibiotik untuk pertumbuhan campuran

Untuk
dengan

setiap

isolat

menggunakan

campuran,
cakram

sensitivitas

antibiotik

ditentukan

setelah

karena

subkultur. Secara singkat, isolat campuran yang diunggulkan di

piring

agar,

diputar

dalam

arah

yang

berbeda

dan

memungkinkan untuk mengatur pada suhu kamar. Cakram

antibiotik yang kemudian ditempatkan di piring set agar,
diperbolehkan untuk menyeimbangkan pada suhu kamar selama
15 menit dan akhirnya diinkubasi pada 37C selama 48 jam.
Setelah itu, piring diamati untuk pertumbuhan mikroba yang
jelas (koloni) pada permukaan pelat budaya. Menggunakan
Combi 9 multi-Stix, masing-masing sampel urin diperiksa untuk
proteinuria dan gula.
Pengobatan kasus signifikan
Semua kasus yang signifikan dari kandidiasis vulvovaginal
menjadi sasaran kemoterapi. Subyek dibagi menjadi empat
kelompok (n = 157 per kelompok). Dua kelompok A dan B
menerima dosings yang normal berbeda harian nistatin dan
sisipan vagina clotrimazole selama 7 hari berturut-turut. Grup C
dan D menerima dosings dua kali sehari dari nistatin dan
clotrimazole selama tujuh hari berturut-turut. Dalam setiap
kasus, gejala respon dan re-budaya HVS diulangi setelah
pengobatan.
Farmakoekonomi dari dua obat juga dievaluasi untuk periode
sepuluh bulan studi. Prevalensi dari VVC akhirnya disimpulkan
dari catatan semua klien ante-natal.
Tindak lanjut prosedur
Pada akhir satu minggu kemoterapi, HVS dan urinalisis
diulang dan dievaluasi sebagai sebelumnya dijelaskan. Ini adalah
untuk mungkin menentukan respon yang tepat (dari kelompok
perlakuan dengan agen antimikroba) serta kekambuhan (relaps

atau infeksi-ulang) dari infeksi. Pasien yang dirawat terlihat

mingguan sampai melahirkan.
Analisa statistik
Perbedaan antara kelompok perlakuan AD dianalisis dengan
ANOVA dan Mahasiswa t-test menggunakan SPSS versi. Analisis
korelasional dilakukan dengan uji korelasi rank Spearman. Hasil
dengan nilai p <0,05 dianggap signifikan.
HASIL
Skrining untuk kandidiasis vulvovaginal signifikan
Keluar dari 901 wanita hamil yang menghadiri klinik
antenatal, 629 (70 2,5%) disajikan dengan gejala gatal-gatal
vagina (pruritus vulva) dan debit (keputihan). Sebanyak 560
(62,2 7,5%) dari jumlah ini memiliki budaya positif Candida
spp. (signifikan VVC). Beberapa 71 wanita yang simtomatik
(pruritus dan keputihan) memiliki budaya negatif. Ini merupakan
sekitar 7,7 2,1% dari populasi yang diteliti.
Sisanya
mengalami

270

(27,7

diagnosis

5,0%)

laboratorium.

tanpa
Usia

gejala

dan

rata-rata

tidak

populasi

penelitian adalah 29,8 tahun (SD 8,2 tahun).

Urinalisis
Dari 629 wanita hamil disaring, tidak memiliki glukosuria.
Namun, urinalisis hanya tes skrining untuk diabetes mellitus
pada kehamilan yang merupakan faktor predisposisi untuk VVC
(Geiger et al., 1995).
Perlakuan hasil dari pasien (560) dengan budaya positif
adalah

sama

dengan

kedua

nistatin

dan

clotrimazole

menunjukkan bahwa khasiat adalah selalu sama (Tabel 2). Dari

140 yang menerima dosis sekali sehari nistatin 102 (72%)

memiliki

gejala

mereka

diselesaikan

dalam

satu

minggu

pengobatan. Juga, 106 (75%) dari mereka yang menerima dosis

sekali sehari clotrimazole telah gejala mereka terselesaikan.
Ulangi budaya HVS setelah satu minggu pengobatan dengan
dosis sekali sehari nistatin dan clotrimazole menghasilkan
beberapa pertumbuhan Candida di 46 (33%) dan 44 (31%)
masing-masing.
142 wanita hamil yang menerima dosis dua kali sehari dari
nistatin, memiliki keluhan (gejala) pada akhir pengobatan satu
minggu dan hanya 6 (4%) menghasilkan pertumbuhan minim
Candida pada budaya ulangi. Untuk clotrimazole, 5 (3%) dari 138
yang diterima dosis dua kali sehari menghasilkan pertumbuhan
langka dan mereka semua telah gejala mereka diselesaikan
dalam satu minggu pengobatan.
Farmakoekonomi dari agen terapi
Biaya

analisis

minimalisasi

digunakan

untuk

evaluasi

ekonomi. Nistatin tablet insertable digunakan untuk biaya N13.00

belajar per tablet X 7 malam yaitu N91.00 (kurang dari $ 1)
untuk kursus sekali nocte pengobatan selama satu minggu. Biaya
tablet vagina clotrimazole adalah N24.00 per tablet yaitu
N168.00 ($ 1.5) untuk kursus sekali nocte pengobatan selama
satu

minggu.

Pengurang

atas

menunjukkan

bahwa

biaya

clotrimazole hampir dua kali lipat dari nistatin.

Dalam hal efek samping dan tolerabilitas pada kedua ibu
dan anak,
PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan prevalensi tinggi (62,2%) dari
kandidiasis vulvovaginal antara wanita hamil yang menghadiri
klinik antenatal selama periode sepuluh (10) bulan di masyarakat
pedesaan ini. Sekitar 70% memiliki gejala klinis VVC dan setinggi

62,2% yang mikrobiologis dikonfirmasi. Nikolov et al., (2006)

melaporkan 88,3% prevalensi dengan mikroskop sementara
Klufio et al., (1995) melaporkan 57% infeksi mikrobiologis.
Tingkat tinggi sesuai dengan fakta bahwa Candida albicans
adalah baik penjajah paling sering dan bertanggung jawab untuk
sebagian besar kasus vulvovaginitis (Singh, 2003; Hainsworth,
2002;. Watson al, 2001)klinis.
Beberapa 7,7% dari populasi yang diteliti memiliki Gejala pruritus vulva dan keputihan - tanpa spesies Candida terisolasi.
Gejala tidak spesifik untuk Candida vulvovaginitis. Misalnya,
pruritus vagina diprediksi Candida vulvovaginitis hanya 38% dari
waktu (Bergman, 1994). Sekitar 90% pasien dengan keputihan
(keputihan) menderita infeksi vagina yang disebabkan oleh
Candida, Gardnerella atau Trichomonas (Ray et al, 2007;.
Sepuluh Guru, 1997).
Dalam studi lain, prevalensi kandidiasis vagina pada wanita
hamil hanya 28% dengan Candida albicans yang terlibat dalam
lebih dari 90% dari kasus (Garcia
et al., 2004).
Hasil

penelitian

ini

yang

setuju

dengan

pengamatan

sebelumnya (Sobel et al., 1996) ditunjukkan pada Tabel 2.

Kandidiasis

sering

didiagnosis

atas

dasar

klinis

saja

dan

sebanyak setengah dari wanita-wanita ini mungkin memiliki

kondisi lain misalnya alergi Reaksi (. Patel et al, 2003; Berg dkk,
1984.). Klufio et al., (1995) melaporkan prevalensi infeksi
Trichomonas vaginalis individu sebagai 19%, Candida albicans
23% dan vaginosis bakteri 23%. Tingkat yang bisa salah
didiagnosis sebagai kandidiasis vulvovaginal pada presentasi
klinis saja tinggi dan bisa salah sasaran pengobatan. Ini
menyoroti kebutuhan untuk diagnosis laboratorium sebelum

terapi dimulai.
Hasil

urinalisis

dari

629

wanita

hamil

disaring

tidak

menunjukkan glukosuria. Ini tersirat bahwa tidak ada calon

dengan VVC memiliki diabetes, sebuah predisposisi faktor dikenal
peningkatan tingkat VVC (Vaquez dan Sobel, 1995). Mengurangi
ambang ginjal gula terjadi pada banyak wanita hamil dengan
banyak memiliki glukosuria tanpa jelas diabetes (Sepuluh Guru,
1997).

Kadar

glukosa

meningkat

dalam

jaringan

genital

meningkatkan adhesi ragi dan pertumbuhan, dan sel-sel epitel

vagina memiliki kecenderungan lebih besar untuk mengikat C.
albicans pada wanita dengan diabetes dibandingkan mereka
yang tidak diabetes (Bohannon, 1998).
Pengobatan hasilnya adalah umumnya sama dengan kedua
nistatin dan clotrimazole yang selalu menunjukkan khasiat yang
sama. Tujuh puluh dua persen (72%) dari mereka yang menerima
dosis sekali sehari nistatin telah gejala mereka diselesaikan
dalam waktu satu minggu dan tujuh puluh lima (75%) resolusi
gejala

yang

dicapai

selama

periode

yang

sama

dengan

clotrimazole dosis sekali sehari. Hasil ini sebanding dengan yang

oleh Reef et al, (1995) yang menunjukkan bahwa azoles topikal
dan terapi nistatin memberi 80 -. 95% dan 70 - 90% angka
kesembuhan klinis dan mikologi masing-masing di kandidiasis
vulvovaginal.
YoungJewel, (2001) menemukan lima mereka uji coba yang
imidazol

lebih

efektif

daripada

nistatin

ketika

merawat

bahwa

budaya

berulang

kandidiasis vagina pada kehamilan.

Hasil

penelitian

menunjukkan

penyeka vagina tinggi (HVS) setelah satu minggu pengobatan

dengan

dosis

sekali

sehari

dari

nistatin

dan

clotrimazole

menghasilkan beberapa pertumbuhan Candida di 41% dan 32%

kasus masing-masing. Pada dosis dua kali sehari untuk kedua

nistatin dan clotrimazole, ada resolusi gejala dalam waktu satu
minggu

terapi

pada

semua

pasien

dan

budaya

hanya

menghasilkan pertumbuhan minim di 4% untuk nistatin dan 3%

untuk clotrimazole.
Young

dan

Jewel,

(2001)

melaporkan

bahwa

satu

pengobatan dosis kurang efektif daripada pengobatan tiga atau

empat hari ketika dinilai oleh budaya dan gejala dalam tiga
percobaan yang berbeda, dan pengobatan berlangsung selama
empat hari itu kurang efektif daripada pengobatan selama tujuh
hari. Mereka menyimpulkan bahwa imidazol topikal tampaknya
lebih efektif daripada nistatin untuk mengobati kandidiasis
vagina gejala kehamilan dengan pengobatan berlangsung hingga
tujuh hari.
Biaya analisis dari kedua agen (nistatin dan clotrimazole)
menunjukkan perbedaan yang luar biasa. Sebuah pengobatan
minggu (dosis sekali sehari) dari nistatin biaya sembilan puluh
satu naira (N91.00; kurang dari $ 1) dan clotrimazole untuk
durasi yang sama seharga 168 naira (N168.00; $ 1.5). Umumnya,
antijamur azol lebih mahal daripada nistatin. Dalam menghadapi
sumber daya yang langka, biaya dan analisis hasil yang berharga
dalam keputusan terapeutik.
KESIMPULAN
Ibu hamil dalam penelitian ini memiliki non-rumit VVC. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa VVC kalangan ibu hamil di
wilayah ini tidak jarang sehingga ante-natal screening terus
menerus harus latihan terus-menerus untuk semua ibu hamil
dengan riwayat gatal dan ketidaknyamanan vagina. Ini akan
mencegah komplikasi lebih lanjut dan bahkan transmisi untuk

mitra. Nistatin memiliki khasiat lama dan murah tapi clotrimazole

sama efektif tapi jauh lebih mahal. Studi ini merekomendasikan
bahwa dalam menghadapi sumber daya yang langka, nilai-nilai
tradisional yang murah tua tidak boleh ditinggalkan untuk yang
baru lebih mahal ketika keduanya memiliki hasil yang sama.