Universa Medicina April-Juni 2006, Vol.25 No.

Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang

(osteoklastoma)
David a dan Fajar Arifin
Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

ABSTRAK

Tumor giant cell tumor (TGC) tulang adalah tumor jinak yang mempunyai sel yang sulit dibedakan. Jenis sel
TGC yang sebenarnya tidak diketahui. Saat ini karakteristik anatomi dari TGC masih merupakan tantangan bagi
para ahli bedah. TGC merupakan tumor jinak yang sangat berpotensi untuk bermetastase. TGC lebih banyak
dijumpai di Asia Tenggara dibandingan dengan negara Barat. Insidens TGC di Asia Tenggara besarnya 20%
dibandingkan di negara Barat sebesar 4-5%. Insidens tertinggi ditemukan pada dekade ke tiga dengan 70% terjadi
pada usia antara 20-40 tahun. Lokasi dari TGC yang tersering adalah di daerah sekitar lutut (daerah epifisis) dan
mempunyai rasio yang lebih tinggi pada wanita serta sering pada dekade 3. Gambaran radiologisnya berbeda-beda
pada setiap stadium, pada TGC terlihat adanya lesi litik ekspansil tipe geografik, eksentrik, dengan penipisan
korteks di mana pada keadaan yang agresif dapat terlihat adanya destruksi korteks disertai reaksi periosteal dan
adanya ekspansi ke jaringan lunak. Beberapa pengobatan strategis telah dikembangkan untuk TGC, termasuk
pembedahan, raditerapi, embolisasi, pembedahan krio, semenatsi dan pengobatan menggunakan bahan kimiawi
seperti fenol dan cairan nitrogen. Tindakan pembedah tetap merupakan pilihan utama. Bila menggunakan sistem
Enneking untuk menentukan stadium TGC, semakin tinggi stadium radiografik, semakin radikal tindakan
pembedahan. Secara umum telah disepakati bahwa reseksi radikal memberikan hasil yang memuaskan; namun
demikian reseksi radikal tidak mudah dilakukan pada penderita dengan TGC di tulang.

Kata kunci: Tumor, giant cell, tulang, jinak, tulang

Current treatment of giant cell tumor of bone (osteoclastoma)

ABSTRACT

Giant cell tumor (GCT) of bone is a benign tumor of undifferentiated cells. The exact cell of origin is unknown.
The anatomical characteristics of bone GCT still present challenges to surgeons. It is a benign but potentially
aggressive lesion with high rates of local recurrence and metastases.GCT is more common in South East Asia than
in the West. The incidence is about 20% compared to 4 to 5% in the West. Peak incidence is in the third decade with
70% occuring between 20 and 40 years of age. Most of GCT is localized in the knee joint (epiphyses) and female
with 3rd decade has a higher ratio than male. GCT has different radiologic appearance in each stage, on GCT will
found lytic lesion tumor which geographic type expansile, eccentric, with thinning cortex, if in aggressive condition
will seen the destruction of cortex with periosteal reaction and the expansion to soft tissue. Several treatment
strategies have been developed for GCT, including surgery, radiotherapy,embolization, cryosurgery, cementation,
and chemical adjuvant such as phenol or liquid nitrogen.Surgical management remains the mainstay of the treatment
processes. When using the Enneking grading system, the higher the radiographic grading, the more radical the
required surgery. It is generally agreed that radical resection achieves the best results; however, radical resection
is often difficult in patients with bone lesions.

Keywords: Giant cell tumor, bone, benign bone tumor

Korespondensi : a David
94 Bagian Histologi
Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti
Jl. Kyai Tapa No.260, Grogol Jakarta 11440
Tel. 021-5672731 eks. 2702, Fax. 021-5660706
E-Mail : davesaboch@yahoo.com
Universa Medicina
PENDAHULUAN
Tumor giant cell (TGC) tulang merupakan
sebuah lesi yang bersifat jinak tetapi secara lokal
dapat bersifat agresif dan destruktif yang
ditandai dengan adanya vaskularisasi yang
banyak pada jaringan penyambung termasuk
proliferasi sel-sel mononuklear pada stroma dan
banyaknya sel datia yang tersebar serupa
osteoklas. (1,2) Cooper merupakan orang yang
pertama kali melaporkan kasus TGC pada abad
kedelapan belas. (3) TGC pada tulang sangat
jarang terjadi, biasanya berbentuk jinak, angka
kejadian baik jinak maupun ganas hanya 4,5%
dari seluruh tumor tulang pada penelitian di
Mayo Clinic.(2) Angka kejadian dari TGC sekitar
4-5% dari seluruh tumor tulang dan 18,2% dari
tumor tulang yang jinak. Tumor ini umumnya
jinak, walaupun demikian 510% pasien dapat
berubah menjadi ganas. Tumor ganas ini
umumnya disebabkan dari perubahan maligna
sekunder setelah radioterapi. Tumor ini dapat
terjadi pada seluruh ras, namun angka kejadian
yang tertinggi didapatkan di Cina, di mana angka
kejadiannya sekitar 20% dari seluruh tumor
tulang. (4) Tumor ini sering terjadi pada wanita
dibandingkan pria dengan perbandingan 2:1.
Biasanya tumor ini terjadi pada pasien dengan
usia 2040 tahun, karena tumor ini terjadi tulang
yang sudah matur.(3,5)
Di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) dalam
kurun waktu 1990 -1997 tercatat angka kejadian
TGC dari keseluruhan tumor tulang baik jinak
maupun ganas sebesar 13%, dengan penderita
pria lebih banyak dibandingkan wanita dengan
perbandingan 5:3. Usia yang paling banyak
didapat pada golongan umur 2140 tahun.
Pasien TGC yang datang ke RSUPNCM (1990
1997) sering pada stadium ke-2 dengan
keluhan di daerah lesi. Rekurensi TGC biasanya
dalam kurun waktu 3 tahun setelah tindakan
terapi. (6)
Vol.25 No.2
TGC diidentifikasikan sebagai suatu
komponen histologis dari adanya reaksi tubuh
akibat rangsangan benda asing, materi kristalin
(seperti monosodium urat), agen penyebab
infeksi (bakteri dan jamur), ketidakseimbangan
hormonal (hiperparathyroidisme), dan
neoplasma; namun penyebabnya belum dapat
ditentukan.(7) Menurut pendapat yang baru, TGC
berasal dari unsur selular sumsum tulang, di
mana sel raksasanya merupakan fusi dari sel
mononuklear.(8)
Berbagai modalitas pencitraan dan
histopatologis akan sangat membantu dalam
mendiagnosis TGC dan membedakannya dari
tumor jinak tulang lainnya. Dalam makalah ini
kami akan mengemukakan TGC dalam berbagai
pencitraan serta klasifikasinya untuk
membedakan dengan tumor jinak tulang lainnya.
LOKASI
Lokasi yang tepat dari TGC masih menjadi
kontroversi, dan menurut beberapa ahli lesi
tumor muncul di metafisis dari tulang skeletal
yang matur dan meluas ke epifisis. (1,9) Enam
puluh persen dari tumor ini terjadi pada tulang
panjang, dan hampir seluruhnya terletak pada
ujung tulang di persendian. Umumnya tumor ini
terjadi pada proksimal tibia, distal femur, distal
radius, dan proksimal humerus.(1,3,5) Didapatkan
juga kasus TGC pada tulang pubis, kalkaneus,
dan tulang-tulang kaki.(3)
TGC dapat terjadi di tulang-tulang
vertebra, sebagian besar terjadi di sakrum.
Tumor ini kadang meluas sampai meliputi sendi
sakroiliaka dan juga dapat mengenai diskus
intervertebralis L5 S1 bahkan sampai pada
posterior dari L5. (3) Kadang-kadang tumor ini
terdapat di tulang rahang, proksimal humerus,
proksimal femur, proksimal fibula, distal tibia,
patela, ujung tulang metakarpal, dan juga tulang
jari-jari. (3) TGC dapat juga terjadi multisentrik/
lebih dari satu dan biasanya bersifat agresif
95
David, Arifin
secara klinis. (10) Pada beberapa kasus TGC
terjadi di metafisis skeletal tulang yang belum
matur dan sering meluas ke diafisis daripada ke
epifisis karena adanya lempeng epifisis yang
bertindak sebagai barrier terhadap pertumbuhan
tumor. (3)
Di RSUPNCM, lokasi terjadinya TGC
terbanyak secara berurutan pada proksimal
tibia, distal radius, distal femur, distal ulna,
proksimal humerus, distal humerus, vertebra
servikal, proksimal femur. (6)
GEJALA KLINIS
Pada umumnya non-spesifik dan tergantung
dari beratnya penyakit. Yang sering dikeluhkan
adalah rasa nyeri yang biasanya berkurang bila
pasien beristirahat, bengkak lokal, dan gerakan
yang terbatas pada sendinya. Bila lesi tumor
terletak di tulang-tulang vertebra dapat timbul
gejala nerologis. (1,3) Nyeri tekan pada
pemeriksaan palpasi juga didapatkan pada
pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
atrofi otot dan menurunnya pergerakan sendi.
TGC pada sakrum sering menimbulkan gejala
low back pain yang meluas di kedua ekstremitas
bagian bawah dan dapat disertai gejala
neurologis, gangguan berkemih atau buang air
besar. (3,5) Fraktur patologis ditemukan sekitar
1137% pasien. (2,11)
HISTOPATOLOGI
TGC tulang mempunyai gambaran yang
khusus dengan mikroskopis, dan untuk
menegakkan diagnosis biasanya tidak sulit.
Tumor ini secara makroskopis biasanya terlihat
sebagai massa yang coklat dan lunak (Gambar
1). (3) Pada daerah pembuluh darah terlihat
gambaran merah gelap, dan daerah kolagen
terlihat gambaran warna ungu. Pada pemotongan
tumor, biasanya terlihat gambaran nekrosis dan
ruang yang berisi darah. (3)
96
Giant cell tumor tulang
Gambar 1. Gambaran makroskopis dari giant
cell tumor pada distal radius. Tumornya
didomonasi oleh foam cells, yang
menyebabkan warna kuning terang
Secara mikroskopik TGC terdiri dari sel
mononuklear yang bulat sampai oval yang
biasanya bercampur dengan banyak osteoklas
yang menyerupai sel datia yang berukuran besar
dan mempunyai inti 50100 (Gambar 2). (3)
Terlihat adanya sedikit atau beberapa mitosis
disertai adanya sel datia dengan pembentukan
kolagen, kadang berbentuk atypia (Gambar 3).(3)
Osteoid sering ditemukan pada tumor di mana
terdapat fraktur patologis. Nekrosis fokal sering
pula terjadi. Beberapa TGC dapat rekuren dan
menjadi ganas yang secara histologis mempunyai
gambaran serupa dengan lesi primer tulang. (12)
KLASIFIKASI
Enneking mengemukakan suatu sistem
klasifikasi stadium TGC berdasarkan klinis-
radiologis-histopatologis sebagai berikut: (6,13)
Stage 1: Stage inaktif/laten: (i) klinis, tidak
memberikan keluhan, jadi ditemukan secara
kebetulan, bersifat menetap/tidak ada proses
pertumbuhan; (ii) radiologis, lesi berbatas tegas
tanpa kelainan korteks tulang: dan (iii)
histopatologi, didapat gambaran sitologi yang
jinak, rasio sel terhadap matriks rendah.
Stage 2: stage aktif: (i) klinis: didapat keluhan,
ada proses pertumbuhan; (ii) radiologis: lesi
Universa Medicina Vol.25 No.2

berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada

gambaran septa di dalam tumor. Didapati adanya
bulging korteks tulang; dan (iii) histopatologis:
gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap
matriks berimbang.
Stage 3: stage agresif: (i) klinis: ada keluhan,
dengan tumor yang tumbuh cepat; (ii) radiologis:
didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga
tumor keluar dari tulang dan tumbuh ke arah
jaringan lunak secara cepat; didapati reaksi
periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada
fraktur patologis; dan (iii) histopatologis:
gambaran sitologi jinak dengan rasio sel
terhadap matriks yang tinggi, bisa didapat
nukleus yang hiperkromatik, kadang didapat
proses mitosis.
RADIOLOGIS
Dengan foto polos TGC sudah dapat
diketahui karena mempunyai gambaran yang
sangat khas. Magnetic resonance imaging
(MRI) digunakan untuk mendeteksi adanya
perubahan pada jaringan lunak, perluasan ke
Gambar 3. Gambaran tumor giant cell
dengan aktivitas mitosis dan bentuk sel
atypia yang jarang
intra-artikular, dan adanya perubahan sumsum
tulang. MRI merupakan metode yang terbaik
untuk mencari adanya perluasan ke subkondral
dan perluasan tumor ke jaringan sekitar sendi.
Dengan MRI, ketepatan diagnostiknya sangat
baik, terutama bila diinterpertasikan bersama
dengan foto polos. Kekurangan dari MRI adalah
harganya yang relatif mahal, kadang diperlukan
sedasi pada pasien yang claustrophobia, dan
MRI kontraindikasi pada pasien dengan cardiac
pacemakers, orbital foreign bodies.(3)

a b
Gambar 2. Gambaran patologis yang khas dari TGC. (a) Foto dengan potongan coronal dengan
pewarnaan (hematoxylin-eosin [H-E] stain) memperlihatkan gambaran TGC yang menggantikan
sumsum tulang dari tulang radius distal (*) dan meluas ke subkondral (panah besar). Lesinya
berupa zona lancip antara batas tumor dengan trabekula tulang yang normal (panah kecil).
(b) Dengan pembesaran (x250; H-E stain) terlihat multinucleated giant cells (panah)

97
 David, Arifin
Gambar 4. Giant cell tumor. Foto polos
pasien wanita 19 tahun memperlihatkan lesi
geographic yang radiolusen dengan batas
sklerotik (panah) pada metafise dan epifise
tibia proksimal
Foto polos sangat penting untuk
menemukan lokasi lesi, keadaan matriks tulang,
tepi lesi, reaksi periosteal, dan keadaan
jaringan lunak. (8) Gambaran radiologis dari
TGC tulang pada foto polos menurut
Campanacci mempunyai gambaran yang sangat
Gambar 5. Terlihat gambaran TGC yang khas pada tulang radius
98
Giant cell tumor tulang
khas, yaitu: (14) (i) stadium I: lesi osteolitik
berbatas tegas tanpa deformasi korteks tulang
dan dapat disertai reaksi sklerotik di sekitar
lesi; (ii) stadium II: lesi osteolitik berbatas
tegas disertai gambaran septa/trabekulasi di
dalam tumor yang terlihat membagi lesi tumor
dalam beberapa kompartemen disertai
deformitas korteks tulang berupa bulging/
ekspansif dan penipisan/erosi korteks serta
terlihat perluasan lesi tumor ke subartikular
dan ke metafisis (Gambar 4 dan 5) (3) ; (iii)
stadium III: telah didapatkan adanya erosi dan
destruksi korteks tulang disertai perluasan
tumor ke metafisis, subartikular dan keluar dari
tulang masuk ke jaringan lunak secara cepat
yang terlihat sebagai soft tissue mass (massa
jaringan lunak). Dapat terlihat reaksi periosteal
berupa segitiga Codman bila terdapat fraktur
patologis (Gambar 6). (3)
Septa mungkin dapat dilihat di lesi pada
3357% pasien; sebenarnya septa ini
merupakan pertumbuhan nonuniform dari
tumor tersebut. Tumor ini biasanya sudah
membesar pada waktu ditemukan, dengan
diameter kurang lebih 57 cm. (3)
Universa Medicina
Gambar 6. TGC pada radius distal dengan
pseudotrabeculation pada pria 25 tahun. Foto
AP dari pergelangan tangan terlihat sebuah
lesi litik di metaepiphyseal yang meluas ke
subkondral dengan sebuah fraktur patologis
(panah) dan terlihat trabekulasi internal
Sebanyak 85% TGC tulang yang
didiagnosis melalui foto polos terdapat di
bagian akhir dari tulang panjang; dan kurang
lebih 50% terjadi pada tulang sekitar lutut.
Lokasi dari tumor ini sangat penting untuk
menegakkan diagnosis. Kebanyakan letaknya
eksentrik dan biasanya sampai ke subartikular.
TGC yang didiagnosis pada vertebra sangatlah
jarang terjadi (5%). Sakrum adalah tulang
belakang yang sering terkena. Tumor ini
biasanya sampai meliputi korpus vertebra.
Pada foto polos daerah destruksi TGC pada
korpus vertebra terlihat di bagian posterior dan
tumor ini dapat menyebabkan hancurnya
korpus vertebra dan kompresi saraf-saraf
tulang belakang. (3)
Ketepatan untuk diagnosis TGC pada
tulang-tulang ekstremitas dengan menggunakan
foto polos sangat tinggi. Pada tulang belakang
ketepatan diagnosis tidak terlalu tinggi karena
TGC sulit dibedakan dengan tumor tipe lain. (3)
Vol.25 No.2
Computed tomography (CT) Scan
Pada CT Scan dapat ditemukan gambaran-
gambaran karakteristik yang sama dengan foto
polos. Marginal sklerosis, destruksi korteks,
dan massa jaringan lunak dapat terlihat lebih
jelas pada CT Scan dibandingkan foto polos.
Gambaran dari fluid-fluid level kadang-kadang
dapat terlihat. 3 Pada CT Scan akan terlihat
adanya lesi heterogen dengan area berukuran
kecil, berbentuk bulat dengan densitas yang
rendah di dalamnya. Tepi lesi tumor licin
dikelilingi oleh expanded shell yaitu berupa
lapisan tipis dari tulang atau periosteum,
disertai gambaran trabekulasi di dalam tumor
disertai kelainan korteks tulang berupa bulging/
ekspansif dengan penipisan/erosi korteks dan
terlihat perluasan lesi tumor ke metafisis dan
subartikular dan bila dibiarkan lesi akan
meluas ke intraartikular disertai adanya erosi
dan destruksi korteks tulang (blow out) dan
pertumbuhan jaringan tumor ke luar dari tulang
masuk ke jaringan lunak dengan batas tumor
yang suram (karena sudah bercampur dengan
jaringan lunak) yang disebut sebagai massa
ekstraosseus (Gambar 7). (15)
Gambar 7. TGC pada tibia proksimal wanita 30
tahun. Pada CT scan terlihat mild ekspansi dan
sclerosis yang ringan sekitar TGC (panah) tapi
tidak ada massa jaringan lunak
99
David, Arifin Giant cell tumor tulang

Densitas jaringan lesi tumor terlihat
heterogen dengan fokal area yang tidak
mengalami penyangatan dengan kontras bila
sudah terdapat nekrosis, kista, maupun
perdarahan di dalamnya. (15) Pada jaringan
tumor sendiri bila diberikan kontras akan
tampak penyangatan dengan terlihatnya
peningkatan nilai atenuasi sebesar 2060 H
akibat adanya hipervaskularisasi. (3) Ketepatan
diagnosis dari CT Scan sangat tinggi bila
dipakai sebagai tambahan dengan foto polos.
CT Scan akan lebih berguna dipakai pada
bentuk tulang yang kompleks, seperti vertebra
atau tulang pelvis, dimana gambaran lesi tidak
dapat terlihat jelas pada foto polos. CT Scan
juga sangat berguna untuk rencana tindakan
operasi. (3)
lebih luasnya area nekrosis dan perdarahan)
disertai adanya destruksi korteks dan perluasan
lesi tumor ke metafisis, intraartikular dan
jaringan lunak sebagai massa ekstraosseus.
Destruksi korteks dapat terlihat dengan jelas
karena adanya intensitas yang heterogen dari
lesi tumor sedangkan korteks tulang mempunyai
intensitas yang rendah (yang terlihat hitam).
Pada T2-weighted image tampak intensitas lesi
meningkat heterogen (rendah sampai sedang
yang terlihat pada daerah solid tumor) (Gambar
8). (16)

Magnetic Resonance Imaging (MR I)

TGC pada MRI memberikan gambaran
yang tidak spesifik, dari yang hipo, iso, dan T1
hiper intensitasnya dibandingkan dengan otot
pada T1-weighted image dan meningkat secara
heterogen pada T2-weighted image. (16)
Pada lesi tumor yang terletak intraosseus
dan tanpa disertai adanya kelainan korteks akan
terlihat pada T1-weighted image adanya lesi
hipointens berbatas tegas sedangkan pada T2-
weighted image menunjukan adanya
peningkatan intensitas signal yang homogen
(hiperintens). (17) Bila lesi telah meluas disertai
kelainan korteks berupa bulging serta penipisan
T2
korteks dan adanya area nekrosis dan
perdarahan di dalam lesi tumor, maka pada T1-
weighted image tampak lesi tumor dengan
intensitas heterogen (isohipo intens hingga
hiperintens) serta terlihat pula perluasan tumor
ke daerah metafisis dan subartikular, pada T2-
weighted image tampak adanya intensitas lesi Gambar 8. Sagittal T1-weighted dari MRI
yang meningkat heterogen. (16) terlihat sebuah giant cell tumor dengan
Bila telah terdapat perluasan lesi tumor ke intensitas signal rendah. Sagittal T2-weighted
jaringan lunak akan tampak pada T1-weighted dari MRI terlihat giant cell tumor dengan
image lesi dengan intensitas heterogen (dengan intensitas signal menengah tinggi

100
Universa Medicina
Pada pemberian kontras akan tampak
penyangatan lesi tumor, kecuali pada daerah
yang telah mengalami nekrosis maupun
perdarahan. Signal intensitas perdarahan pada
TGC tinggi/hiper baik pada T1 maupun T2
weighted image. Daerah dengan signal
intensitas rendah dapat pula disebabkan adanya
nekrosis dan hemosiderin yang dapat dilihat
baik di T1 ma upun T2 w e i g h t e d i m a g e.
Hemosiderin didapatkan pada lebih dari 63%
kasus giant cell tumor yang mungkin ada akibat
ekstravasasi sel darah merah bersama dengan
sel fagosit dari sel tumor. (17)
Daerah kistik umumnya terlihat sebagai
daerah yang signal intesitasnya rendah pada T1
weighted image dan tinggi pada T2-weighted
image. Gambaran fluid-fluid level dapat
terlihat. Oedema peritumoral jarang didapat
bila tidak ada fraktur. (3,16) Dengan MRI dapat
ditemukan TGC pada lower spine yang dapat
overlap dengan tumor lainnya seperti
aneurysmal bone cyst. MRI sangat sensitif
untuk mendeteksi kelainan jaringan lunak,
penyebaran intra-artikular, dan kelainan
sumsum tulang. MRI merupakan cara yang
terbaik untuk melihat subartikular dan
perluasan tumor pada intraartikular. (16,17) Untuk
diagnostik, MRI akurasinya sangat tinggi
terutama bila digabungkan dengan gambaran
foto polos. (3)
Kedokteran Nuklir
Pada pemeriksaan skintigrafi yang
b i a s a n y a m e n g g u n a k a n t e c h n e t i u m- 9 9 m
methylene diphosponate terdapat peningkatan
uptake radiofarmaka pada fase perfusi dan
blood pool serta terlihat lebih tinggi pada late
fase dengan peningkatan uptake yang lebih
banyak di daerah perifer sedangkan di daerah
sentral fotopeni/lebih sedikit uptake
radiofarmaka (doughnut sign).(15)
Uptake/ambilan pada TGC biasanya difus
pada seluruh fase dan berhubungan dengan
Vol.25 No.2
adanya hipervaskularisasi dan aktivitas reaksi
dari osteoblastik. Tak terlihat adanya korelasi
yang signifikan antara intensitas uptake 99 M
Tc - M D P d e n g a n s t a d i u m t u m o r k a r e n a
menunjukan intensitas uptake radiofarmaka
yang sama. (17) Peningkatan uptake radiofarmaka
pada TGC sering memberikan gambaran
doughnut di mana terdapat peningkatan uptake
di perifer dari lesi dan lebih rendah di daerah
sentral. (19) Peningkatan uptake di daerah perifer
biasanya berhubungan dengan reaksi
osteoblastik pembentukan tulang baru pada
tulang yang terkena tumor dan tidak
terdapatnya osifikasi pada jaringan tumor
sendiri. (15) Bila terdapat fraktur patologis pada
TGC dengan tipe agresif maka akan terlihat
peningkatan uptake radiofarmaka, namun bila
sudah terjadi nekrosis avaskular misalnya pada
TGC di daerah proksimal femur dan terjadi
fraktur patologis di daerah kolum femur maka
peningkatan uptake radiofarmaka akan lebih
sedikit luasnya/ukurannya daripada anatomi
l e s i t u m o r y a n g s e s u n g g u h n y a . (1 7) B o n e
scanning biasanya diperlukan pada pasien yang
dicurigai TGC multisentrik namun tidak
digunakan untuk memperlihatkan ekstensi lesi
tumor ke ekstraosseus. (3,15)
Angiografi
Pada angiografi terlihat neovaskularisasi
pada 80% kasus TGC, bersamaan dengan
kapiler yang tampak meningkat dan
nonhomogen. (3) Pada angiografi akan terlihat
adanya gambaran hipervaskularisasi dari arteri
dan vena serta terlihat densitas lesi tumor yang
kemerahan akibat banyaknya pembuluh darah
yang berukuran kecil/berukuran kapiler dalam
tumor. (15) Pada fase arteri dan vena akan terlihat
displacement arteri dan vena akibat
pendorongan oleh massa tumor. Tampak adanya
area hipervaskular baik pada fase arteri maupun
vena, sedangkan pada fase parenkim terlihat
adanya area tumor densitas blush (Gambar 9). (3)
101
 David, Arifin
Gambar 9. TGC pada femur distal pria 35
tahun. Angiogram mengisi daerah tumor (*)
menggambarkan hypervaskularitas dari lesi
dan lesi yang eksentrik pada medial condilus
Pada area di mana terdapat kista, nekrosis
maupun perdarahan terlihat sebagai area yang
nonblushing. 15 Angiografi tidak dilakukan
untuk menegakan diagnosis TGC namun dapat
digunakan untuk melihat perluasan dari tumor
baik secara intraosseus dan ekstraosseus yang
digunakan untuk rencana pembedahan.
Embolisasi preoperasi dapat dilakukan sebagai
tindakan tambahan dalam pembedahan untuk
meringankan pendarahan dan awal untuk
reseksi pada tumor yang vaskularisasinya
meningkat. Pembedahan biasanya dilakukan
segera setelah embolisasi dan sebelum
terbentuknya pembuluh darah kolateral. Arteri
yang memperdarahi tumor juga dapat
diembolisasi pada pasien yang akan melakukan
pembedahan, tujuannya untuk meringankan
rasa nyeri postoperasi. (3,15)
PENGOBATAN
Intervensi pembedahan adalah terapi
primer dari TGC, tindakan pembedahan
tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking)
dan lokasi lesi tumor.
102
Giant cell tumor tulang
Tindakan bedah terhadap TGC dapat berupa: (6)
(i) stadium I : kuretase di mana setelah tindakan
kuret dapat disusul dengan pengisian rongga
tumor dengan bone graft dan atau dengan bone
cement; (ii) stadium II : reseksi, tindakan ini
dilakukan pada tulang yang expendable seperti
tulang distal ulna, proksimal fibula; (iii)
stadium III : reseksi yang disusul dengan
tindakan rekonstruksi dapat dilakukan dengan
cara: (18)
a. a t r o d e s i s s e n d i , b i a s a n y a d i l a k u k a n
terhadap sendi lutut untuk tumor yang
berlokasi di distal femur/proksimal tibia
dan disebut sebagai tindakan juvara
b. penggantian dengan protese, dilakukan
terhadap tumor di proksimal femur, di
mana setelah reseksi dipasang protese
Austin Moore
c. penggantian dengan autograft proksimal
fibula, dilakukan terhadap tumor di distal
radius atau proksimal humerus
d. sentralisasi ulna, dilakukan terhadap lesi
di distal radius, bila tidak dilakukan
penggantian dengan proksimal fibula.
Pengobatan standar TGC adalah kuretase
dan bone graft atau bone cement, di mana
angka rekurensi dilaporkan sampai mencapai
50% atau lebih bila reseksi intra lesi tidak
dilakukan dengan baik. (6) Terapi menggunakan
ajuvan pada TGC di daerah sakrum seperti
phenol, hidrogen peroksidase maupun nitrogen
cair harus digunakan dengan hati-hati untuk
meminimalkan trauma pada nerve root di
sakrum, sehingga diperlukan pengawasan
terhadap nerve root dalam pengerjaannya. (6,19)
Embolisasi preoperatif harus dipertimbangkan
karena tumor ini hipervaskular. Embolisasi
dapat merupakan terapi paliatif dan atau
menyembuhkan pada kasus di mana tidak dapat
dilakukan reseksi. (20,21)
Amputasi dilakukan terhadap TGC dengan
stadium 3 yang lanjut, di mana secara teknis
sulit untuk mendapatkan daerah yang bebas
Universa Medicina
tumor, sehingga satusatunya tindakan yang
dapat menjamin jaringan bebas tumor adalah
amputasi. (22) Rekurensi pasca tindakan paling
banyak disebabkan oleh kuretase dan dapat
mencapai hingga 85%. (22) Untuk dapat menekan
angka rekurensi paska kuret maka dianjurkan
tindakan kauterisasi thermal dengan
menggunakan fenol 5%, alkohol 7090%, bone
cement ataupun dengan nitrogen cair dengan
tujuan untuk membersihkan dinding rongga
tunor dari selsel tumor yang mungkin masih
tertinggal. Dengan cara ini, maka angka
rekurensi paska tindakan kuret dapat ditekan
hingga mencapai 20%. Rekurensi paling sering
terjadi dalam jangka waktu 2-3 tahun paska
tindakan/pembedahan. (6,23,24) Terapi radiasi
paska tindakan bedah dilakukan pada penderita
TGC yang berlokasi di tulang vertebra dan
pelvis. Tindakan radiasi dapat mengakibatkan
terjadinya degenerasi maligna di kemudian hari.
Angka kejadian degenerasi maligna berkisar
antara 1030% dengan interval antara radiasi
dan terjadinya proses keganasan lebih dari 10
tahun. (6,25)
PROGNOSIS
Pemeriksaan lanjutan (follow up) TGC
dalam jangka waktu lama sangat diperlukan
untuk memantau keberhasilan terapi, karena
proses ke arah keganasan dapat terjadi setelah
40 tahun perawatan primer tumor. (6) Angka
rekurensi tergantung pada stadium tumor dan
jenis tindakan yang dilakukan. Makin tinggi
s t a d i u m t u m o r, m a k i n t i n g g i a n g k a
rekurensinya. Didapatkan angka rekurensi pada
stadium I sebesar 42%, stadium II 67%,
sedangkan pada stadium III besarnya 90%. (6)
Timbulnya rekurensi dari TGC, biasanya
terjadi 2-3 tahun setelah terapi. Namun,
rekurensi dapat terlihat paling lama dalam
jangka waktu 7 tahun. (23) Perubahan sekunder
Vol.25 No.2
ke arah keganasan terjadi pada 35 kasus dari
568 kasus pada penelitian di Mayo klinik.
Tumor/lesi TGC dengan stroma yang malignan
lebih mengarah keganasan dan 5% pasien TGC
ditemukan adanya metastase ke paru.(3,11)
KESIMPULAN
TGC tulang merupakan tumor tulang
primer yang bersifat jinak tetapi secara lokal
dapat bersifat agresif dan destruktif.
Penyebabnya belum dapat ditentukan. Tumor
ini sering terjadi pada wanita dibandingkan pria
dengan usia 20-40 tahun, karena biasanya
tumor ini terjadi tulang yang sudah matur.
Enam puluh persen dari tumor ini terjadi pada
tulang panjang, dan hampir seluruhnya terletak
pada ujung tulang di persendian. Umumnya
tumor ini terjadi pada proksimal tibia, distal
femur, distal radius, dan proksimal humerus.
Berbagai modalitas pencitraan akan sangat
membantu untuk diagnosis TGC dan
membedakannya dari tumor jinak tulang
lainnya. Dengan foto polos TGC sudah dapat
dikenali karena mempunyai gambaran yang
sangat khas. MRI digunakan untuk deteksi
perubahan pada jaringan lunak, perluasan ke
intra-artikular dan adanya perubahan sumsum
tulang. Dengan MRI, ketepatan diagnostiknya
sangat baik, terutama bila diinterpertasikan
bersama dengan foto polos. CT Scan dipakai
pada bentuk tulang yang kompleks, seperti
vertebra atau tulang pelvis, di mana gambaran
lesi tidak dapat terlihat jelas pada foto polos.
CT Scan juga sangat berguna untuk rencana
tindakan operasi. Ketepatan diagnosis dari CT
Scan sangat tinggi bila dipakai sebagai
tambahan foto polos. Intervensi pembedahan
merupakan terapi primer dari TGC, dan
tindakan pembedahan yang dilakukan
tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking)
serta lokasi lesi tumor.
103
David, Arifin
Daftar Pustaka
1. Greenspan A. Orthopedic imaging: a practical
approach second edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004.
2. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. WHO
classification of tumours: pathology and genetics
of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC
Press; 2002.
3. Goh LA. Giant cell tumor. Last updated June 6,
2002; Available at: http://www.emedicine.com.
Accessed on July 25, 2006.
4. Sung HW, Kuo DP, Shu WP, Chai YP, Liu CC, Li
SM. Giant cell tumor of bone: analysis of two
hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone
Joint Surg Am 1982; 64: 755-61.
5. Pardiwala DN, Vyas S, Puri A, Agarwal MG. Giant
cell tumor of bone in Indonesia. J Radiol Imaging
2001; 11: 119-26.
6. Hutagalung EU. Giant cell tumor of bone. J Bedah
Indones 2001; XXIX: 116.
7. Johnston JO. Giant cell tumor of bone in
orthopaedic knowledge update: musculoskeletal
tumors. Rosemont: Am Acad Orthopaed Surgeons;
2002. p. 113-8.
8. Hutagalung EU, Gumay S, Budyatmoko B.
Neoplasma tulang diagnosis dan terapi. Jakarta:
PT Galaxy Puspa Mega; 2005. p. 41, 84.
9. American Joint Committee on Cancer: Cancer
Staging Manuel Fifth Edition, Philadelphia:
Lippincott Raven Publishers; 1997.
10. Sadat-Ali M. Metachronous multicentric giant cell
tumor: a case report. Indian J Cancer 1997; 34:
169-76.
11. Lewis VO. Giant cell tumor. Available at: http://
www.emedicine.com. Accessed on July 25, 2006.
12. Masui F, Ushigome S, Fujii K. Giant cell tumor of
bone: a clinico-pathologic study of prognostic
factors. Pathol Int 1998; 48: 723-9.
13. Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. Vol
1. New York: Churchill Livingstone; 1983.
104
Giant cell tumor tulang
14. Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sundanese
A. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg
Am 1987; 69: 106-14.
15. Breitenseher M, Dominikus M, Schritzer M.
Diagnostic imaging of giant cell tumours.
Radiologie 2001; 41: 568-76.
16. Aoki J, Tanikawa H, Ishii K, Seo GS, Karakida O,
Ichikawa T, et al. MR findings indicative of
hemosiderin in giant-cell tumor of bone. Am J
Radiol 1996; 166: 145-8.
17. Vahlensieck M, Genant HK, Reiser M. MRI of the
musculoskeletal system. New York: Thieme
Stuttgart; 2000.
18. Bini SA, Gill K, Johnston JO. Giant cell tumor of
bone: curettage and cement reconstruction. Clin
Orthop 1995; 321: 245-50.
19. Wilkins RM. Treatment of benign bone tumors in
orthopaedic knowledge update: musculoskeletal
tumors. Rosemont: Am Acad Orthopaed Surgeons
2002. p. 77-85.
20. Kumita SM, Leong PC, Yip K. Vascularized bone
grafts in the treatment of juxta-articular giant cell
tumors of the bone. J Reconstr Microsurg 1998;
14: 185-90.
21. Gitelis S, Mallin AB, Piasecki P, Turner F.
Intralesional excision compared with en bloc
resection for giant cell tumors of bone. J Bone Joint
Surg Am 1993; 75: 1648-55.
22. Labs K, Perka C, Schmidt GR. Treatment of stages
2 and 3 giant cell tumor. Arch Orthop Traum Surg
2001; 121: 83-6.
23. Remedios D, Saiffudin A, Pringle J. Radiological
and clinical recurence of giant cell tumor of bone
after the use of cement. J Bone Joint Surg Br 1997;
79: 577-82.
24. Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, White LM,
Kandel R, Bell RS. Treatment of giant cell tumors
of long bones with curettage and bone grafting. J
Bone Joint Surg Am 1999; 81: 811-20.
25. Suit H, Spiro I. Radiation treatment of benign
mesenchymal disease. Semin Radiat Oncol 1999;
9: 171-8.