Anda di halaman 1dari 13

UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN
DIGESTI

ILMU

NUTRISI

DAN

SISTEM

STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa /NIM


Kelompok Tutorial
Tanggal PPK
Puskesmas

1. Uswatun Khasanah
2. Anggi Apriyanto
3. Miftahul Anwar

Tanda Tangan DPK

17
1 Juni 2010
Dukun

I. IDENTITAS
Nama

: Bapak Tanto

Alamat

: RT 04/19, Dukun 2, Dukun, Magelang

Umur

: 35 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal pemeriksaan : 1 Juni 2010


II. ANAMNESIS
Diberikan oleh : Orang sakit
Keluhan Utama : Badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan tubuhnya lemas sejak tiga bulan yang lalu. Bahkan pasien bisa
sampai pingsan jika selama 3-4 hari tidak mengkonsumsi gula. Pasien juga mengeluh
kesemutan, tidak enak badan dan tubuhnya dingin. Apabila mendengar hal yang tidak
disukainya, dia jadi mudah marah. Setiap malam pasien terbangun dari tidurnya karena
merasa ingin buang air kecil. Dia bisa pipis sampai dua kali setiap malamnya. Pasien kadangkadang tidak bisa menahan kencingnya sehingga mengompol. Selain itu, dia juga memiliki
luka di kaki dan tangannya sejak 1 tahun yang lalu dan tidak kunjung sembuh. Bahkan ada
5

bagian yang telah membusuk. Tidak tercium bau busuk dari luka-luka tersebut. Pasien pernah
berobat ke dokter satu kali dan diberi obat glibenklamid. Namun setelah itu dia tidak pernah
kontrol lagi karena keluhannya tidak membaik. Sejak 1 minggu yang lalu pasien berobat ke
pengobatan alternatif dan disuruh untuk menggunakan profilis (ludah lebah) dan madu untuk
kesembuhannya
Anamnesis sistem

Sistem cerebrospinal

: Pusing (-), demam (-)

Sistem kardiovaskuler

: Berdebar-debar (-)

Sistem Respirasi

: Sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem digestive

: Mual (-), muntah (-), BAB normal, tinja keras diikuti


tinja cair

Sistem uropoetika

: Sering BAK malam hari, warna urin putih

Sistem integumentum

: gatal (-), luka (+)

Sistem musculoskeletal

: lemas (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :


1. Pasien didiagnosis DM sejak tahun 2005
2. Pasien pernah cek gula darah dan hasilnya 600 mg/dl
3. Pernah mondok selama 1 hari di rumah sakit karena penyakit DM tersebut
4. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi
5. Tidak ada riwayat suntik insulin

Riwayat Penyakit Pada Keluarga :


1. Ayah dan saudara perempuan pasien merupakan penderita DM
2. Tidak ada riwayat hipertensi pada keluarga

Riwayat lingkungan/kebiasaan

1. Lingkungan rumah pasien bersih


2. Pasien kadang-kadang merokok
3. Pasien makan tiga kali sehari, dan sering ngemil setelah makan.
4. Setiap pagi pasien sering jalan-jalan di sekitar rumah
5. Sejak 1 minggu terakhir pasien mengkonsumsi gula tropicana slim. Kalau memasak
tidak terlalu asin dan tidak menggunakan MSG.

Kesimpulan Anamnesis
Pasien merasa lemas dan kesemutan sejak tiga bulan yang lalu. Dia juga tidak bisa
menahan kencingnya dan sering mengompol. Pada malam hari sering terbangun untuk buang
air kecil. Terdapat luka di tangan dan kaki yang tidak kunjung sembuh. Pasien telah
didiagnosis DM sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak berobat dengan teratur. Selain dirinya,
ayah dan saudara perempuannya juga menderita DM. Pasien kadang merokok. Pasien
memiliki pola makan teratur, tiga kali sehari dan punya kebiasaan mengemil setelah makan.

III. PEMERIKSAAN
Status Generalisata
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

TD

: 115/70 mmHg

Nadi

: 50 kali per menit

Respirasi: 20 kali per menit

suhu

Kepala

: 36,8 C
:

Conjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Leher

:
Palpasi limfonodi nodul submandibular teraba benjolan

Thorak
Inspeksi

: Pasien tampak kurus, simetris, dinding dada lebih tinggi daripada


dinding perut tidak

ada

lesi, tidak ada bekas luka, tidak ada

benjolan, tidak ada bekas operasi.


Palpasi

: Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat

Perkusi

: tidak ada pembesaran organ, tidak ada gangguan respirasi

Auskultasi

: bunyi S1-S2 split


8

Abdomen
Inspeksi

: Ada benjolan di inguinal kanan, di skrotum ada luka

Palpasi

: Teraba benjolan di inguinal kanan dan terasa nyeri

Auskultasi

: peristaltik terdengar lemah, tidak ada bising arteri

Perkusi

: Kuadran kanan atas dan bawah timpani


Kuadran kiri atas dan bawah redup

Ekstremitas

Tidak terdapat kelemahan anggota gerak pada ekstremitas atas maupun bawah.
Ditemukan luka-luka di tangan dan kaki
Tidak ada kelainan bentuk tulang dan tidak ada deformitas
Px.fisik tambahan (Psoas sign,obturator, tes ascites dsb):
Tidak dilakukan pemeriksaan fisik tambahan.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (bila ada):


Pasien pernah cek kadar glukosa darah sewaktu dan hasilnya 600 mg/dl
IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding

Diabetes Melitus tipe 2 dengan hernia inguinalis dextra

Diabetes Melitus tipe 1 dengan hernia inguinalis dextra

Diagnosa Kerja

: Diabetes Melitus tipe 2 dengan hernia inguinalis dextra

Rencana Penatalaksanaan
Untuk pasien ini, rencana penatalaksanaannya meliputi empat hal sebagai berikut :
9

1) Edukasi
Pasien diberitahu tentang :

Penyakitnya dan bagaimana penatalaksanaannya.

Target sasaran KGD & HbA1c

Mencegah dan menangani komplikasi

Pentingnya pemantauan KGD mandiri

Bagaimana hidup dengan penyakit DM

Bagaimana hidup mendampingi penderita DM

2) Latihan (exercise)
Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama 30 menit. Dengan
prinsip CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training).
3) Pengaturan pola makan
4) Pemberian obat hipoglikemik
Obat hipoglikemik oral antara lain sulfonilurea, biguanid, dan inhibitor alfa
glukosidase. P-drug awal untuk pasien adalah sulfonilurea(glibenklamid).

PEMBAHASAN

10

a). Interpretasi Hasil Anamnesis


Pasien telah terdiagnosis DM sejak tahun 2005. Setelah terdiagnosis, pasien tidak
berobat ke dokter dengan teratur. Sehingga ada indikasi bahwa keluhan yang dialami
sekarang merupakan kelanjutan dari penyakit DM yang telah diderita.
Pasien mengeluh tubuhnya lemas dan bahkan sampai pingsan jika tidak makan
makanan yang mengandung gula selama 3-4 hari. Kandungan glukosa yang terkandung
dalam makanan tersebut merupakan salah satu sumber energi yang dibutuhkan sel-sel untuk
melakukan fungsinya. Agar dapat digunakan oleh sel, maka glukosa harus dibawa masuk ke
sel. Proses ini membutuhkan bantuan hormon insulin. Apabila terjadi gangguan terhadap efek
metabolik insulin maka juga akan mengganggu penggunaan glukosa oleh sel dan pasien akan
kekurangan energi sehingga dia merasa lemas. Glukosa yang tidak bisa masuk ke dalam sel
akan menumpuk di sirkulasi (Guyton, 2008)
Kesemutan yang dialami pasien terjadi karena disfungsi dari saraf sensorik perifer.
Disfungsi terjadi karena adanya neurotoksisitas yang diakibatkan oleh peningkatan glukosa
dalam darah (hiperglikemia). Pasien sering pipis di malam hari karena peningkatan glukosa
darah menyebabkan lebih banyak glukosa yang difiltrasi di ginjal daripada yang diabsorbsi.
Sehingga tekanan osmotik dalam tubulus ginjal akan meningkat, dan terjadi penurunan
reabsorbsi cairan sehingga akan terjadi poliuria (Guyton, 2008).
Kadar gula darah yang tinggi akan menyebabkan darah menjadi pekat, sehingga akan
menghambat transportasi faktor-faktor koagulasi. Akibatnya darah akan sukar membeku dan
luka pun menjadi lambat proses penyembuhannya (Ganong, 2003).

b). Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik


Status Generalis
Tanda vital
11

Tekanan darah : 115/70. Interpretasinya pasien hipotensi.


Nadi

: 90 interpretasi nadi normal,

Respirasi

: 20 Normal interpretasi tidak ada gangguan pada sistem respirasi.

Suhu

: 36,8 normal tidak tanda infeksi dan tidak perangsangan pirogenic.

Kepala

: Konjuctiva anemis, interpretasi terdapat tanda anemia.


: Sklera tidak ikterik interpretasi tidak ada tanda kegagalan fungsi hati
dalam pengkonjugasi bilirubin.

Leher

: Nodul submandibular teraba benjolan. Hal ini bisa dikaitkan dengan


adanya luka yang terdapat di tangannya yang kemudian merangsang
pelepasan respo imunologis dari limfonodi nodul submandibular

Thorak

Abdomen
Inspeksi

Perkusi :
Palpasi

Ektremitas

c). Interpretasi Hasil Pemeriksaan Penunjang


d). Alasan Diagnosis Banding
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, kami menetapkan diagnosis
banding untuk pasien ini adalah DM tipe 2 dengan hernia inguinalis dextra dan DM tipe 1
dengan hernia inguinalis dextra. Sebelumnya pasien telah didiagnosis DM, jadi keluhan yang
dialami pasien pada waktu sekarang merupakan kelanjutan dari penyakit terdahulu.
Diabetes melitus adalah gangguan metabolis yang secara genetik dan klinis termasuk
heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya karbohidrat. Ada beberapa tipe DM menurut
WHO, yaitu sebagai berikut :

DM tipe 1 atau diabetes melitus tergantung insulin. Penyebabnya antara lain


autoimun dan idiopatik.

DM tipe 2 atau diabetes melitus tidak tergantung insulin. Insidens DM tipe 2


lebih besar daripada DM tipe 1.
12

DM tipe lain

DM tipe gestasional, terjadi selama kehamilan dan mempengaruhi 4 %


kehamilan(Price dan Wilson, 2004).

e). Alasan Diagnosis Kerja


Diagnosis kerja untuk pasien ini adalah diabetes melitus tipe 2 dengan hernia
inguinalis dextra. Hal ini dikarenakan :

Pasien tidak memiliki riwayat suntik insulin. Hal ini dapat menyingkirkan
kemungkinan diagnosis DM tipe 1. Karena penderita DM tipe 1, memiliki sel beta
pankreas yang telah rusak sehingga terjadi defisiensi insulin. Apabila tidak
mendapat terapi insulin, maka kemungkinan pasien tidak akan bertahan hidup lama
(Ganong, 2003).

Angka kejadian DM tipe 1 lebih kecil daripada DM tipe 2. Dan biasanya DM tipe
1 terjadi pada anak-anak dan dewasa muda kurang dari 30 tahun (Price dan Wilson,
2004)

Pasien memiliki benjolan di inguinal kanan, dimungkinkan pasien juga menderita


hernia inguinalis dextra.

f). Alasan dan Tujuan Pemilihan Terapi


Penatalaksanaan untuk pasien ini meliputi 4 hal, yaitu edukasi, latihan, perencanaan
makan, dan pemberian obat hipoglikemik oral
Edukasi
Pasien diberitahu tentang :

Penyakitnya dan bagaimana penatalaksanaannya.

Target sasaran KGD & HbA1c

Mencegah dan menangani komplikasi

Pentingnya pemantauan KGD mandiri

Bagaimana hidup dengan penyakit DM

Bagaimana hidup mendampingi penderita DM

13

Latihan (exercise)
Pasien dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama 30 menit. Dengan
prinsip CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training).
Latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi
secara teratur, selang seling antara gerak cepat dan lambat, berangsur-angsur dari latihan
ringan ke latihan berat. Latihan yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari,
renang, bersepeda dan mendayung. Zona sasaran yang harus dicapai yaitu 75-85% denyut
nadi maksimal.
Rumus denyut nadi maksimal (DNM) = 220 umur (dalam tahun)
Hal yang harus diperhatikan dalam latihan ini adalah jangan memulai olahraga sebelum
makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi oleh orang yang mampu mengatasi
serangan hipoglikemia, harus selalu membawa permen, dan memeriksa kaki secara cermat
setelah olahraga (Mansyur, 2001).
Perencanaan Makan
Harus memenuhi 3J, yaitu : jumlah, jadwal dan jenis yang diatur sesuai keadaan penderita.
Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, telah ditetapkan bahwa standar
santapan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (10-15%), dan lemak
(20-25%). Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut, dan
kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal.
Untuk mengetahui jumlah kalori pasien DM, terlebih dahulu ditentukan BB ideal
pasien.
BB ideal = (TB dlm cm-100) 10% kg.
Kemudian hitung jumlah kebutuhan basal, dengan cara mengalikan BB ideal dengan 30
untuk laki-laki dan 25 untuk wanita. Jadwal makan dibagi 5-6 kali sehari dalam jumlah kalori
tertentu dalam agar KGD tidak melonjak-lonjak (Mansyur, 2001).

Obat Hipoglikemik Oral


Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur tapi
kadar glukosa darahnya masih belum normal, dapat diberikan obat hipoglikemik oral.
1) Golongan sulfonilurea
14

Generasi I sulfonilurea antara lain tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid, dan


klorpropamid. Sedangkan contoh generasi II yaitu glibenklamid, glipzid,
glikazid, dan glimepirid. Sulfonilurea sering disebut sebagai insulin
secretagogeus. Bekerja dengan merangsang sekresi insulin dari sel B pankreas.
Rangsangannya melalui interaksi dengan kanal K tergantung ATP pada
membran sel yang kemudian menimbulkan depolarisasi membran dan
membuka kanal Ca. Insidensi efek samping untuk generasi I sekitar 4 %, dan
lebih rendah lagi untuk generasi II. Efek samping yang dapat terjadi antara lain
hipoglikemia, koma, alergi, mual, muntah, diare. Dosis awal untuk
glibenklamid adalah 2,5 mg dan dosis maksimalnya adalah 15-20 mg/hari.
Waktu paruh untuk golongan sulfonilurea adalah 12-24 jam (Gunawan, 2007)
2) Biguanid
Contoh biguanid yaitu : metformin, buformin, dan fenformin. Biguanid
meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adiposa terhadap insulin. Efek ini
terjadi karena adanya aktivitas kinase di sel (AMP-activated protein kinase).
Penurunan produksi glukosa hepar terjadi karena adanya penurunan
glukoneogenesis.
Efek samping metformin antara lain mual, muntah, diare, serta kecap logam
(metalic state).
Dosis awal biguanid 2x500 mg, sedangkan dosis pemeliharaan 3x500 mg.
Untuk dosis maksimal yaitu 2,5 gr/hari (Gunawan,2007)
3) Inhibitor Alfa Glukosidase
Obat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam
brush border intestin, sehingga mencegah peningkatan glukosa plasma. Obat
golongan ini diberikan waktu mulai makan dan memiliki absorbsi yang buruk.
Mengenai penatalaksanaan penyakit hernia inguinalis dextra yang menyertai pasien ini, dapat
dilakukan tindakan pembedahan agar tidak menyebabkan penyakit DM menjadi semakin
parah.

Penulisan Resep
15

R/ Tab Glibenklamid No. VII


S 1 d.d Tab. I p.c

Pro : Bapak Tanto


Umur : 35 tahun
Alamat : Dukun

DAFTAR PUSTAKA

Adnyana Losen dkk. 2006. Penatalaksanaan Pasien Diabetes Melitus di Poliklinik Rumah
Sakit Sanglah Denpasar. 7;3, 186-193
Boulton, Andrew dkk. 2004. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. 351;1, 48-55.
16

Ganong, Wiliam. F. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. Jakarta : EGC
Goldberg, Ronald dkk. 2008. Management of Type 2 Diabetes. 358;3, 293-298.
Gunawan, Sulistia Gan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Departemen Farmakologi
dan Terapeutik FK UI
Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC
Price, Sylvia. A dan Lorraine M. Wilson. 2004. Patofisiologi Konsep Klinis Perjalanan
Penyakit Volume 1. Jakarta : EGC

17