KOMENTAR REKAM MEDIS

Komentar Debi Lailatul Rahmi tentang rekam medis pasien :

Nama

: Yudi, TN.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Gunung Batu RT07 / RW 02 Kel. Sukaraja Kec. Cicendo Kodya

Bandung Jawa Barat

Nomor Rekam Medis : 0001411974

Bahwa rekam medis tersebut tidak mengikuti ketentuan penulisan rekam medis yang diatur
dalam pasal dua ayat satu dan pasal tiga ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
-Pasal 2 ayat 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa rekam medis harus tertulis secara lengkap, dan jelas atau
secara elektronik.
-Pasal 3 ayat 3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa isi rekam medis untuk pasien-pasien gawat darurat
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Rekam medis atas nama Tn. Yudi, tidak mengikuti peraturan rekam medis yang telah
disebutkan di atas. Hal ini terlihat dari:
1

1. Identitas pasien tidak lengkap (tempat lahir).

2. Pemeriksaan fisik tidak lengkap, tidak diperiksa secara keseluruhan serta tidak
mendeskripsikan perlukaan dengan rinci, sementara itu resume medis harus dibuat sesuai
dengan yang tertulis. Banyak pemeriksaan fisik yang tidak dituliskan pada status,
meskipun mungkin pemeriksaan menunjukkan dalam batas normal, hal tersebut tetap
harus dituliskan.
3. Tidak disertai lampiran ekspertise pemeriksaan lanjutan (rontgen)
4. Pada pencatatan terapi tidak dirincikan jenis obat analgetik, jenis serta jumlah cairan
infus yang diterima pasien.