ACUAN DEFINISI OPERSIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BIDANG KESEHATAN KABUPATEN / KOTA PROPINSI JAWA TIMUR

NO

INDIKATOR

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

RUMUS
PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

KETERANGAN

A. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI :

PUSKESMAS

PWS - KIA

PUSAT

JUMLAH KUNJUNGAN IBU

HAMIL K4

JUMLAH SASARAN IBU HAMIL

100

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS
ATAU DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )

PUSKESMAS

PWS - KIA

PUSAT

JUMLAH PERSALINAN OLEH

TENAGA KESEHATAN

JUMLAH SELURUH SASARAN

PERSALINAN

100

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS
ATAU DINAS KESEHATAN KAB./KOTA ) - KOMPETENSI : "BIDAN,
TENAGA KESEHATAN YG BERSERTIFIKAT TOLIN"

3 IBU HAMIL RISIKO TINGGI YANG DIRUJUK

PUSKESMAS

PWS - KIA

PUSAT

JUMLAH BUMIL
RISTI/KOMPLIKASI DITEMUKAN

JML SELURUH SASARAN

BUMIL RISTI/KOMPLIKASI

100

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS
ATAU DINAS KESEHATAN KAB./KOTA ) - KALIMAT KOMPLIKASI
DIHILANGKAN, REVISI DO PUSAT

4 CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATUS

PUSKESMAS

PWS - KIA

PUSAT

JUMLAH KN YANG DITANGANI

SESUAI STANDAR

SASARAN BAYI ( CBR X

JUMLAH PENDUDUK )

100

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS
ATAU DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )- PENYEBUT : CBR X JML PDDK

5 CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI

PUSKESMAS, RS,
BPS

LB3KIA, LAP DBS

PUSAT

JUMLAH BAYI MEMPEROLEH

PELAYANAN KESEHATAN
SESUAI STANDAR

SASARAN BAYI ( CBR X

JUMLAH PENDUDUK )

100

RS (P&S), DPS, BPS UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS)

PENYEBUT : CBR X JML PDDK

6 CAKUPAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH / BBLR YANG DITANGANI

PUSKESMAS, RS,
BPS, DPS, BPS

LB3KIA

PUSAT

JUMLAH BBLR DITANGANI

SESUAI DENGAN STANDAR

JUMLAH BBLR DI WILAYAH

KERJA

100

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS
ATAU DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )

LB3KIA, LAP RS, Laporan BPS,

Laporan DPS

PUSAT

JUMLAH ANAK 0-4 TH, 5-6 TH

YANG DDTK SESUAI DENGAN JUMLAH BALITA DAN APRAS DI
STANDAR PALING SEDIKIT 2
SATU WILAYAH KERJA
KALI

100

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS
ATAU DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )- DO : MEMAKAI REVISI DARI
PROPINSI, NOMINATOR : JUMLAH ANAK USIA 0-4 TAHUN DAN 5-6
TAHUN YANG DI DDTK, DENOMINATO

1 CAKUPAN KUNJUNGAN IBU HAMIL K4

CAKUPAN PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH BIDAN ATAU TENAGA

KESEHATAN YANG MEMILIKI KOMPETENSI KEBIDANAN

B. PELAYANAN KESEHATAN ANAK PRA SEKOLAH DAN

USIA SEKOLAH:

CAKUPAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK BALITA DAN PRA

SEKOLAH

Puskesmas, RS,
BPS, DPS, BPS

CAKUPAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SISWA SD DAN SETINGKAT

8 OLEH TENAGA KESEHATAN ATAU TENAGA TERLATIH / GURU
UKS/DOKTER KECIL

PUSKESMAS

Laporan Bulanan Kesehatan

Anak, Remaja dan Usila

PUSAT

JUMLAH SISWA SD DAN

SETINGKAT YANG MENDAPAT
PEMERIKSAAN PENJARINGAN
KESEHATAN YANG SESUAI
DENGAN PEDOMAN

JUMLAH RIIL SISWA KELAS I

SD DAN SETINGKAT

100

PEMBAGI : JUMLAH RIIL MURID KELAS 1 SD DAN SETINGKAT

9 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

PUSKESMAS

Laporan Bulanan Kesehatan

Anak, Remaja dan Usila

PROPINSI

JUMLAH REMAJA YANG

MENDAPAT PELAYANAN
KESEHATAN SESUAI
PEDOMAN

JUMLAH PROYEKSI REMAJA (

10 S/D 19 TH )

100

TIDAK ADA PERUBAHAN DI DO PROPINSI

NO

INDIKATOR

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN

RUMUS

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

LB 3 USUB

PUSAT

JUMLAH PESERTA KB AKTIF

PASANGAN USIA SUBUR

100

Laporan Bulanan Kegiatan

Imunisasi

PROPINSI (REVISI)

JUMLAH DESA / KELURAHAN

UCI

SELURUH DESA / KELURAHAN

100

PROPINSI

JUMLAH SELURUH
KUNJUNGAN PENGOBATAN JUMLAH PENDUDUK DI DALAM
RAWAT JALAN DI SATU
STAU WILAYAH KERJA PADA
WILAYAH KERJA PADA KURUN KURUN WAKTU TERTENTU
WAKTU TERTENTU

100

PROPINSI

JUMLAH PENDERITA RAWAT

INAP DI SARANA / FASILITAS
JUMLAH PENDUDUK DI DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
STAU WILAYAH KERJA PADA
DALAM SATU WILAYAH KERJA
KURUN WAKTU TERTENTU
PADA KURUN WAKTU
TERTENTU.

100

PUSAT

JUMLAH KUNJUNGAN KASUS

JUMLAH SELURUH
GANGGUAN JIWA YANG
KUNJUNGAN DI PUSKESMAS
TERLAYANI DI PUSKESMAS
DAN RUMAH SAKIT
DAN RUMAH SAKIT
PEMERINTAH DAN SWASTA DI
PEMERINTAH DAN SWASTA DI
SATU WILAYAH PADA KURUN
SATU WILAYAH KERJA PADA
WAKTU TERTENTU
KURUN WAKTU TERTENTU

100

KETERANGAN

C. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA :

10 CAKUPAN PESERTA AKTIF KB

PUSKESMAS

Penyebut dari hasil pendataan PUS di Puskesmas

D. PELAYANAN IMUNISASI :
11 DESA/ KELURAHAN UNIVERSAL CHILD IMMUNIZATION (UCI)

Puskesmas, Rumah
Sakit dan Pelayanan
Kesehatan Lainnya

Data Laporan dapat dianalisis dengan PWS Puskesmas dan Kabupaten

E. PELAYANAN PENGOBATAN / PERAWATAN :

12

CAKUPAN RAWAT JALAN

SEMUA SARANA
PELAYANAN
KESEHATAN DI
KABUPATEN KOTA
PUSKESMAS
RUMAH SAKIT

13 CAKUPAN RAWAT INAP

LB 4
RL 2b

SEMUA SARANA
PELAYANAN
KESEHATAN DI
KABUPATEN KOTA

PUSKESMAS

RUMAH SAKIT

BKIA, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Bersalin, Dokter Praktek Swasta,

Bidan Praktek Swasta Laporan rawat jalan ke Puskesmas
( VISIT RATE )

LB 4

RL 2a1

F. PELAYANAN KESEHATAN JIWA :

14

SEMUA SARANA
PELAYANAN
PELAYANAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN KESEHATAN DI
UMUM
KABUPATEN KOTA
PUSKESMAS
RUMAH SAKIT

LB3 Kesehatan Jiwa

RL3

G. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA :

15 BALITA YANG NAIK BERAT BADANNYA

PUSKESMAS

LB3 GIZI

PUSAT

JUMLAH BALITA YANG

DITIMBANG DI POSYANDU
DAN LUAR POSYANDU YANG
BERAT BADANNYA (BB) NAIK
(N)

16 BALITA BAWAH GARIS MERAH

PUSKESMAS

LB3 GIZI

PUSAT

JML. BALITA BAWAH GARIS

MERAH (BGM)

17 CAKUPAN BALITA MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A 2 KALI PER TAHUN

PUSKESMAS

Laporan Vitamin A, LB3 GIZI,

LAP SWASTA

PUSAT

18 CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT 90 TABLET FE

PUSKESMAS

LB3 GIZI

PUSAT

PUSKESMAS

LAP KHUSUS MP ASI, LB3GIZI

PUSAT

PUSKESMAS

KLB GIZI, LB3 GIZI

PUSAT

JUMLAH BALITA YANG

DITIMBANG DI POSYANDU
MAUPUN LUAR POSYANDU

100

JML. SELURUH BALITA YG

DITIMBANG (D)

100

PADA PETUNJUK TEKNIS SPM DEPKES KALIMAT " PADA GARIS

MERAH ATAU " DI HILANGKAN

H. PELAYANAN GIZI :

19

CAKUPAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI PADA BAYI

BAWAH GARIS MERAH DARI KELUARGA MISKIN

20 BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

JUMLAH BALITA YANG

JUMLAH BALITA YANG ADA DI
MENDAPAT KAPSUL VITAMIN
SATU WILAYAH TERTENTU
A DOSIS TINGGI
JUMLAH IBU HAMIL DAPAT 90
TABLET FE SELAMA PERIODE
JUMLAH IBU HAMIL
KEHAMILAN
JUMLAH BAYI BGM USIA 6-11 JUMLAH SELURUH BAYI BGM
BULAN DARI KELUARGA
USIA 6-11 BULAN DARI
MISKIN DAPAT MP-ASI
KELUARGA MISKIN
JUMLAH BALITA GIZI BURUK
YANG DIRAWAT DISARANA
BALITA GIZI BURUK YG
PELAYANAN KESEHATAN
DITEMUKAN
SESUAI STANDART

100

100

100

KALIMAT " PADA GARIS MERAH ATAU " DI HILANGKAN

100

BALITA GIZI BURUK YG DITEMUKAN

NO

INDIKATOR

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

RUMUS
PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

KETERANGAN

I. PELAYANAN OBSTETRIK DAN NEONATAL EMERGENSI

DASAR DAN KOMPREHENSIF :
21

AKSES TERHADAP KETERSEDIAAN DARAH DAN KOMPONEN YANG

AMAN UNTUK MENANGANI RUJUKAN IBU HAMIL DAN NEONATUS

PMI dan RS

Laporan PMI dan Rumah Sakit

PUSAT

JUMLAH BUMIL DAN

NEONATUS RUJUKAN YANG
MENDAPATKAN DARAH DAN
KOMPONEN YANG AMAN

JUMLAH BUMIL DAN

NEONATUS RUJUKAN YANG
MEMBUTUHKAN DARAH DAN
KOMPONEN YANG AMAN

100

Perlu format Laporan Baru dari PMI dan RS

22 IBU HAMIL RISIKO TINGGI / KOMPLIKASI YANG DITANGANI

Puskesmas, RS,
BPS, DPS, BPS

LB3KIA, LAP RS, Laporan BPS,

Laporan DPS

PUSAT

JUMLAH BUMIL
RISTI/KOMPLIKASI YANG
TERTANGANI

JUMLAH BUMIL
RISTI/KOMPLIKASI

100

DO Pusat revisi

23 NEONATAL RISIKO TINGGI / KOMPLIKASI YANG DITANGANI

Puskesmas, RS,
BPS, DPS, BPS

LB3KIA, LAP RS, Laporan BPS,

Laporan DPS

PUSAT

JUMLAH NEONATAL
RISTI/KOMPLIKASI YANG
TERTANGANI

JUMLAH NEONATAL
RISTI/KOMPLIKASI

100

DO Pusat revisi

J. PELAYANAN GAWAT DARURAT :

JUMLAH SARANA PELAYANAN
KESEHATAN DENGAN
KEMAMPUAN PELAYANAN
JUMLAH SARANA PELAYANAN
GAWAT DARURAT YANG
KESEHATAN YANG ADA DI
SESUAI STANDART DAN
WILAYAH KERJA TERTENTU
DAPAT DIAKSES OLEH
MASYARAKAT

100

PUSAT

JUMLAH DESA / KELURAHAN

YANG MENGALAMI KLB YANG
DITANGANI < 24 JAM

JUMLAH DESA / KELURAHAN

YANG MENGALAMI KLB

100

PSG

PUSAT

JUMLAH KECAMATAN
DENGAN PREVALENSI GIZI
KURANG DAN GIZI BURUK <
15%

JUMLAH KECAMATAN
SELURUHNYA

100

Puskesmas
Rumah Sakit,
Pelayanan
Kesehatan Lainnya

Laporan Kasus AFP dari

Puskemas, Rumah Sakit dan
pelayanan kesehatan lainnya

PUSAT

Puskesmas, Rumah
Sakit

TB 08

PUSAT

JUMLAH PENDERITA BARU

TBC BTA+ YANG SEMBUH

JUMLAH PENDERITA BARU

TBC BTA+ YANG DIOBATI

100

angka kesembuhan menggunakan 1 (satu ) tahun sebelumnya

PUSAT

JUMLAH KASUS PNEUMONIA

BALITA YANG DITANGANI
DISUATU WILAYAH KERJA
PADA KURUN WAKTU 1 TAHUN

JUMLAH PERKIRAAN KASUS

PNEUMONIA BALITA YANG
ADA.

100

Rumah Sakit RL 2a Rawal jalan, RL 2b Rawat Inap , PENYEBUT

MENGGUNAKAN 10 % DARI BALITA YANG ADA DI KABU/KOTA

SEMUA SARANA
PELAYANAN
KESEHATAN DI
KABUPATEN KOTA

REGISTER DI DINAS
KESEHATAN KABUPATEN /
KOTA

PROPINSI

25 DESA/KELURAHAN MENGALAMI KLB YANG DITANGANI < 24 JAM

Puskesmas, Rumah
Sakit

W1, KDRS

26 KECAMATAN BEBAS RAWAN GIZI PENDUDUK < 15 TAHUN

PUSKESMAS

24

SARANA KESEHATAN DENGAN KEMAMPUAN PELAYANAN GAWAT

DARURAT YANG DAPAT DIAKSES MASYARAKAT

REVISI

K. PENYELENGGARAAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DAN PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
DAN GIZI BURUK :

L. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

POLIO:

27

ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP) RATE PER 100.000 penduduk < 15

tahun

JUMLAH KASUS AFP NON

JUMLAH PENDUDUK USIA < 15
POLIO PENDUDUK USIA < 15
TAHUN DI SUATU KABUPATEN
TAHUN DI SUATU KABUPATEN
/ KOTA PADA PERIODE YANG
/KOTA PADA PERIODE 1
SAMA
TAHUN

100,000

Laporan kasus AFP menggunakan Form FP 1

M. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT TB

PARU:
28 KESEMBUHAN PENDERITA TBC BTA POSITIF

N. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT ISPA:

29 CAKUPAN BALITA DENGAN PNEUMONIA YANG DITANGANI

Puskesmas
Rumah Sakit

LB3 ISPA

RL2a
dan RL2b

NO

INDIKATOR

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

RUMUS
PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

KETERANGAN

O. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

HIVAIDS:

30 KLIEN YANG MENDAPATKAN PENANGANAN HIV-AIDS

Puskesmas dan
Rumah Sakit
Pemerintah dan
swasta, Dokter
Praktek, Dinas
Kesehatan
Kabupaten / kota

31 INFEKSI MENULAR SEKSUAL YANG DIOBATI

Laporan Kasus HIV / AIDS

PUSAT

JUMLAH KLIEN YANG

JUMLAH SELURUH KLIEN
MENDAPATKAN PENANGANAN HIV/AIDS YANG DATANG KE
HIV/AIDS DI SUATU WILAYAH SARKES DI SUATU WILAYAH
KERJA PADA KURUN WAKTU 1 KERJA PADA KURUN WAKTU
TAHUN.
YANG SAMA

Puskesmas
Rumah Sakit

Laporan Bulanan PMS dengan

Pendekatan Syndrom,
RL 2a,

PUSAT

JUMLAH PENDERITA IMS

JUMLAH KASUS IMS YANG
YANG DIOBATI DI SATU
DATANG KE SARKES DI SUATU
WILAYAH KERJA PADA KURUN WILAYAH KERJA PADA WAKTU
WAKTU 1 TAHUN
YANG SAMA.

100

Ada atau tidak ada kasus tetap laporan ke kabupaten.

Puskesmas
Rumah Sakit

So

PUSAT

JUMLAH PENDERITA DBD

JUMLAH PENDERITA DBD
YANG DITANGANI SESUAI
YANG DITEMUKAN DI SUATU
STANDAR DI SUATU WILAYAH
WILAYAH KERJA PADA KURUN
KERJA PADA KURUN WAKTU 1
WAKTU YANG SAMA.
TAHUN.

100

So dari Puskesmas, KDRS dari Rumah Sakit

100

Laporan dari Rumah Sakit untuk kasus HIV / AIDS dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota , Propinsi dan Pusat

P. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) :
32 PENDERITA DBD YANG DITANGANI

KDRS

Q. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

DIARE:
JUMLAH PENDERITA BALITA
DIARE YANG DILAYANI PADA
WAKTU YANG SAMA

100

PUSAT

JUMLAH INSTITUSI YANG

JUMLAH INSTITUSI YANG ADA
DIBINA SESUAI DENGAN
DI SATU WILAYAH KERJA
SYARAT KESLING. DI SATU
PADA KURUN WAKTU YANG
WILAYAH KERJA PADA KURUN
SAMA
WAKTU TERTENTU

100

Laporan Tribulan Pemantauan

Jentik Berkala ( PJB)

PUSAT

JUMLAH RUMAH/BANGUNAN
JUMLAH RUMAH / BANGUNAN
YANG BEBAS JENTIK NYAMUK
YANG DIPERIKSA
AEDES

100

Puskesmas, Dinas
Kesehatan
Kabupaten / Kota

Laporan Bulanan Kegiatan

Program Kesehatan Lingkungan

PUSAT

JUMLAH TEMPAT UMUM YANG

JUMLAH TEMPAT UMUM YANG
DIAWASI YANG MEMENUHI
DIAWASI DI SATU WILAYAH
SYARAT HYGIENE SANITASI DI
KERJA PADA KURUN WAKTU
SATU WILAYAH KERJA PADA
YANG SAMA
KURUN WAKTU TERTENTU

100

37 RUMAH TANGGA SEHAT

PUSKESMAS,
KAB./KOTA

Hasil kegiatan pemetaan PHBS

(RT Sehat) Kabupaten Kota

PUSAT

JUMLAH RUMAH TANGGA SEHAT

JUMLAH RUMAH TANGGA

YANG DI SURVEY

100

Indikator No. 9 pada rumah sehat : kesesuaian luas lantai dengan jumlah
penghuni 9 m2/orang

38 BAYI YANG MENDAPAT ASI- EKSKLUSIF

PUSKESMAS

LB3 KIA , LB3 GIZI (bila LB3KIA

kosong)

PUSAT

JUMLAH BAYI USIA 0-6 BULAN

YANG MENDAPAT HANYA ASI
SAJA

JUMLAH SELURUH BAYI

100

RUMUS = JUMAH BAYI MENDAPAT ASI SAJA 0 S/D 6 BULAN / JUMLAH

SELURUH BAYI

39 DESA DENGAN GARAM BERYODIUM BAIK

Survey Garam

Blanko Laporan Survey Garam

PUSAT

JUMLAH DESA DENGAN

GARAM BERYODIUM BAIK

JUMLAH SELURUH DESA

YANG DIPERIKSA

100

33 BALITA DENGAN DIARE YANG DITANGANI

Puskesmas
Rumah Sakit

Laporan P4D

PUSAT

Laporan Bulanan Kegiatan

Program Kesehatan Lingkungan

JUMLAH PENDERITA BALITA

DIARE YANG DITANGANI
SESUAI STANDAR

R. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN :

34 INSTITUSI YANG DIBINA

Puskesmas, Dinas
Kesehatan
Kabupaten / Kota

S. PELAYANAN PENGENDALIAN VEKTOR:

35 RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK NYAMUK AEDES

PUSKESMAS

T. PELAYANAN HYGIENE SANITASI DI TEMPAT UMUM :

36 TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI SYARAT

U. PENYULUHAN PERILAKU SEHAT :

NO

INDIKATOR

40 POSYANDU PURNAMA

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN
PUSKESMAS

Laporan Data Dasar UKBM

RUMUS

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

PROPINSI

JUMLAH POSYANDU PURNAMA

JUMLAH POSYANDU

100

Posyandu Purnama ditentukan dari format pengukuran tingkat perkembangan

Posyandu Propinsi Jawa Timur dengan Nilai Strata 75 s/d 94

PUSAT

JUMLAH KEGIATAN
PENYULUHAN P3 NAPZA

JUMLAH SELURUH KEGIATAN

PENYULUHAN DI BIDANG
KESEHATAN

100

PENJAMAN DEFINISI OPERASIONAL PENYULUHAN

KETERANGAN

V. PENYULUHAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN
ZAT ADIKTIF (P3 NAPZA) BERBASIS MASYARAKAT:

1. Laporan kegiatan Puskesmas

( Form laporan belum tersedia )
(Tabel 2.V)

41

UPAYA PENYULUHAN P3 NAPZA OLEH PETUGAS KESEHATAN

PUSKESMAS,
DINAS KESEHATAN
, RUMAH SAKIT
DAN BADAN
NARKOTIKA
KABUPATEN KOTA

2.Laporan kegiatan Dinas

Kesehatan Kab/Kota ( Form
laporan belum tersedia ) (Tabel
2.V )
3. Laporan kegiatan Rumah
Sakit ( PKMRS )
4. Laporan kegiatan BNK

W. PELAYANAN PENYEDIAAN OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN:

42

KETERSEDIAN OBAT SESUAI KEBUTUHAN

GUDANG FARMASI
KABUPATEN /
KOTA

LPLPO, Kartu Stok dan RKO

(Rencana Kebutuhan Obat)

PUSAT

JML & JENIS OBAT YG DAPAT

DISEDIAKAN UTK
YANKESDASAR DI
PUSKESMAS

JML & JENIS OBAT YG

DIBUTUHKAN UTK
YANKESDASAR DI
PUSKESMAS

SEBELUM MENGGUNAKAN RUMUS 1, TERLEBIH DAHULU DIHITUNG

TINGKAT KETERSEDIAAN UTK MASING-2 JENIS OBAT DG MENGGU
NAKAN RUMUS 2
100
TINGKAT KETERSEDIAAN OBAT = JUMLAH OBAT YG TERSEDIA /
PEMAKAIAN SELAMA 1 TAHUN

43 PENGADAAN OBAT ESENSIAL

GUDANG FARMASI
KABUPATEN /
KOTA

-LPLPO -Kartu Stok -RKO Dokumen Pengadaan Obat

PUSAT

JML ITEM OBAT ESENSIAL YG JML ITEM OBAT ESENSIAL YG

DIADAKAN UTK PELAYANAN DIBUTUHKAN UTK PELAYANAN
YANKESDASAR DI
YANKESDASAR DI
PUSKESMAS
PUSKESMAS

100

44 PENGADAAN OBAT GENERIK

GUDANG FARMASI
KABUPATEN /
KOTA

-LPLPO -Kartu Stok -RKO Dokumen Pengadaan Obat

PUSAT

JML ITEM OBAT GENERIK YG JML ITEM OBAT GENERIK YG

DIADAKAN UTK PELAYANAN DIBUTUHKAN UTK PELAYANAN
YANKESDASAR DI
YANKESDASAR DI
PUSKESMAS
PUSKESMAS

100

X. PELAYANAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK:

45 PENULISAN RESEP OBAT GENERIK

GUDANG FARMASI
/ DINAS
Arsip resep di RS atau Rekam
KESEHATAN
medik, Laporan pemakaian obat
KABUPATEN /
generik di RS ( Tabel 2.X ) dan
KOTA DAN RUMAH
arsip resep di Puskesmas
SAKIT

PUSAT

JML RESEP OBAT GENERIK YG

DITULIS

JML RESEP YG DITULIS

100

Y. PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN UNTUK

PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN:

46 CAKUPAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

PUSKESMAS DAN
DINAS
KESEHATAN,
BAPEL JPKM

SIM Pelaporan JPK Kab/Kota

PROPINSI

JUMLAH PENDUDUK YANG

MEMILIKI KARTU/TERDAFTAR JUMLAH SELURUH PENDUDUK
PESERTA JPK DISATU
DI SATU WILAYAH PADA
WILAYAH KERJA PADA KURUN KURUN WAKTU YANG SAMA
WAKTU TERTENTU.

100

KATA PT ASKES DITAMBAH TERMASUK MASYARAKAT MISKIN

NO

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN

INDIKATOR

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

RUMUS
PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

KETERANGAN

Z. PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN UNTUK KELUARGA

MISKIN DAN MASYARAKAT RENTAN :

47

CAKUPAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KELUARGA MISKIN

DAN MASYARAKAT RENTAN

PUSKESMAS,
DINAS
KESEHATAN, BPS,
ASKES, DINAS
SOSIAL

SIM PELAPORAN JPKMM, PT

ASKES, BPS, DINSOS

PROPINSI

JUMLAH MASY. MISKIN DAN

JUMLAH SELURUH
MASYARAKAT RENTAN
MASYARAKAT MISKIN DAN
MENURUT DATA DEPSOS
MASYARAKAT RENTAN DI
YANG MEMILIKI KARTU JPKMM
SATU WILAYAH KERJA PADA
DISATU WILAYAH KERJA PADA
KURUN WAKTU SAMA
KURUN WAKTU TERTENTU.

100

PUSAT

JUMLAH PEKERJA FORMAL YG

MENDAPAT YANKESJA BAIK DI
POLIKLINIK PERUSAHAAN
ATAU DIKONTRAKKAN KPD
JUMLAH PEKERJA FORMAL
PIHAK KETIGA DAN ATAU DI
DISATU WILAYAH KERJA PADA
PUSKESMAS/BALAI
KURUN WAKTU YANG SAMA
KESEHATAN KERJA/KANTOR
KESEHATAN PELABUHAN
(KKP) DI SATU WILAYAH
TERTENTU

100

PUSAT

JUMLAH PRA USILA ( 50 TH S/D

64 TH ) DAN USILA ( 65 TH KE JUMLAH SELURUH PRA USILA
ATAS ) YANG MEMPEROLEH
DAN USILA
PELAYANAN KESEHATAN

100

JPK GAKIN DIGANTI JPKMM ( TARGET TIAP TAHUN 100 %) Pembilang :

Jumlah keluarga miskin dan masyarakat rentan yang memiliki kartu JPKMM
atau tercatat di BPS atau surat keterangan tidak mampu (SKTM) disatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. BERUBAH GAKIN MENJADI
MASYARAKAT MISKIN DASAR SK MESKES NO : 1402 TAHUN 2004
PERLU KONSULTASI KE JAKARTA

JENIS PELAYANAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN

A. PELAYANAN KESEHATAN KERJA :

1 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA PADA PEKERJA FORMAL

SIMKK, Laporan Kunjungan

Poliklinik
Poliklinik Perusahaan, Laporan
Perusahaan, Askes,
ASKES, Laporan KKP, Jumlah
Puskesmas, KKP,
Pekerja Formal (BPS, Disnaker),
BPS, Disnaker.
Laporan Jamsostek

B. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT :

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PRA USIA LANJUT DAN USIA

LANJUT

PUSKESMAS

Laporan Bulanan Kesehatan

Anak, Remaja dan Usila

PUSKESMAS

Laporan khusus Distribusi kapsul

yodium, LB 3 GIZI

C. PELAYANAN GIZI :
CAKUPAN WANITA USIA SUBUR YANG MENDAPATKAN KAPSUL
3
YODIUM

JUMLAH WUS DI DAERAH

ENDEMIK SEDANG & BERAT
YANG MENDAPAT KAPSUL
YODIUM

JUMLAH SELURUH WUS

DIDAERAH ENDEMIK SEDANG
& BERAT

100

D. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT HIVAIDS

4 DARAH DONOR DISKRINING TERHADAP HIV-AIDS

UTD C PMI, RS

Laporan Hasil Pemeriksaan

Darah

PUSAT

JUMLAH KANTONG DARAH

DONOR DISKRINING
TERHADAP ANTIBODY HIV

JUMLAH SELURUH KANTONG

DARAH

100

LB3 Malaria

PUSAT

JUMLAH PENDERITA
TERSANGKA MALARIA DAN
ATAU POSITIF MALARIA
DIOBATI SESUAI STANDAR

JUMLAH PENDERITA DENGAN

GEJALA MALARIA

100

Register Monitoring Penderita

Kusta

PUSAT

JUMLAH PENDERITA KUSTA

YANG MENYELESAIKAN
PENGOBATAN SESUAI
STANDAR

JUMLAH PENDERITA KUSTA

YANG DITEMUKAN PADA
PERIODE YANG SAMA

100

E. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MALARIA:
5 PENDERITA MALARIA YANG DIOBATI

PUSKESMAS

F. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT KUSTA:

6 PENDERITA KUSTA YANG SELESAI BEROBAT (RFT RATE)

PUSKESMAS

RFT RATE DIHITUNG MASING - MASING KLASIFIKASI YAITU PB

(PAUSI BASILER) DAN MB ( MULTI BASILER. RFT RATE PB
MENGGUNAKAN RFT PB (TAHUN -1) SEDANGKAN RFT RATE MB
(TAHUN - 2)
CONTOH : CAPAIAN RFT RATE PB TAHUN 2005 MENGGUNAKAN RFT
RATE TAHUN 2004, CAPAIAN RFT RATE MB TAHUN 2005
MENGUNAKAN RFT RATE TAHUN 2003

NO

INDIKATOR

SUMBER DATA
ASAL
NAMA LAPORAN
LAPORAN

DO ( PUSAT /
PROP. JATIM)

RUMUS
PEMBILANG

PENYEBUT

KONSTANTA

JUMLAH KASUS FILARIASIS

YANG DITANGANI

JUMLAH KASUS FILARIASIS

YANG DITEMUKAN PADA
WAKTU YANG SAMA

100

G. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

FILARIASIS:

7 KASUS FILARIASIS YANG DITANGANI

PUSKESMAS

Laporan Kasus Filariasis

PUSAT

Keterangan :
Pusat = PETUNJUK TEKNIS STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA ( SK NO. : 1091/MENKES/SK/X/2004 )
Propinsi = DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA PROPINSI JAWA TIMUR

KETERANGAN