TINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah
minggu ke 28 masa kehamilan (Walfish et al., 2009).

Selain itu

perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi

pada umur kehamilan yang lebih tua setelah melewati trimester III
(Hadijanto, 2009). Perdarahan antepartum merupakan suatu kasus gawat
darurat yang berkisar 3-5% dari seluruh persalinan (Manuaba, 2010).
Lebih dari setengah dari seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam
setelah melahirkan paling sering dari perdarahan yang berlebihan.
Perdarahan antepartum dapat berasal dari:
a. Plasenta
Meliputi plasenta previa, solusio plasenta dan rupture sinus marginal
b. Local pada saluran genital
1. Show
2. Serviks: servisitis, polip, erosi serviks dan keganasan
3. Trauma: trauma saat hubungan seksual
4. Vulvovaginal varicosities
5. Tumor saluran genital
6. Infeksi saluran genital
7. Hematuria
c. Insersi tali pusat
Meliputi vasa previa
Plasenta

previa

merupakan

penyebab

utama

perdarahan

antepartum. Perdarahan akibat plasenta previa terjadi secara progesif dan

berulang karena proses proses pembentukan segmen bawah Rahim.
Sering kali jumlah perdarahan yang keluar dari jalan lahir tidak
sebanding dengan jumlah perdarahan sebenarnya sehingga sangat penting
untuk membandingkan jumlah perdarahan dengan keadaan klinis pasien.
Terdapat beberapa definisi yang dapat digunakan untuk menggambarkan
perdarahan antepartum:
a. Spotting- terdapat bercak darah pada pakaian dalam
b. perdarahan minor- kehilangan darah < 50 ml
c. Perdarahan mayor- kehilangan darah 50-1000 ml tanpa tanda klinis
syok

d. Perdarahan massif- kehilangan darah > 1000 ml dengan atau tanpa

tanda klinis syok
B. Plasenta Previa
1. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sedemikia rupa sehingga berdekatan atau menutupi
ostium uteri internum secara partial maupun total (Cunningham et al.,
2013; Chalik, 2010) Angka kejadian plasenta previa beriksar 4-5 per
1000 kehamilan (Ngeh & Bhide, 2006). Angka kejadiannya berkisar
2,8/1000 persalianan pada kehamilan tunggal dan 3,9/1000 persalinan
pada kehamilan kembar (Premila & Arulkumaran, 2008). Penelitian
yang dilakukan oleh Ristyanto di RSUP Dr Kariadi pada tahun 2000
menunjukkan angka kejadian plasenta previa 75 dalam 2367
persalianan atau sekitar 3,16% (Wibowo, 2010).
2. Klasifikasi
Terdapat beberapa kemungkinan implantasi plasenta pada plasenta
previa (Chalik, 2010):
a. Plasenta previa totalis atau komplit
Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
b. Plasenta previa parsialis
Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
c. Plasenta previa marginalis
Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum
d. Plasenta letak rendah
Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana
tepi plasenta berjarak < 2 cm dari ostium uteri internum.
Apabila tepi plasenta berjarak > 2 cm dari ostium uteri internum maka
dianggap plasenta letak normal. Klasifikasi lain dari plasenta previa
adalah sebagai berikut (Ngeh & Bhide, 2006) :

a. Tipe I : tepi plasenta melewati batas sampai segmen bawah rahim

dan berimplantasi < 5 cm dari ostium uteri internum
b. Tipe II : tepi plasenta mencapai pada ostium uteri internum
namun tidak menutupinya
c. Tipe III : plasenta menutupi ostium uteri internum secara
asimetris
d. Tipe IV : plasenta berada di tengah dan menutupi ostium uteri
internum
Tipe I dan II disebut juga sebagai plasenta previa minor sedangkan
tipe III dan IV disebut plesanta previa mayor.
3. Etiologi
Etiologi plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun
beberapa faktor risiko telah ditetapkan sebagai kondisi yang
berhubungan dengan terjadinya plasenta previa. Faktor yang
berpengaruh pada kejadian placenta previa meliputi umur, paritas,
riwayat kuretage, operasi caesar, dan riwayat placenta previa.adapun
riwayat plasenta previa merupakan variable yang paling dominan
pengaruhnya terhadap kejadian plasenta previa (Trianingsih et al.,
2015).
Cunningham (2013) yang menyatakan bahwa ibu yang
memiliki riwayat pacenta previa memiliki risiko 12 kali lebih besar
untuk mengalami placenta previa kembali. Apabila seorang wanita
telah mengalami placenta previa, kemungkinan sebesar 35% kejadian
tersebut akan berulang pada kehamilan berikutnya karena jaringan
endometrium sejak kehamilan sebelumnya memang sudah tidak baik.
Pengaruh umur terhadap kejadian plasenta previa diaman umur
reproduksi yang optimal dana man bagi seorang ibu adalah antara 2035 tahun dibawah dan diatas umur tersebut akan meningkatkan risiko
pada lehamilan dan persaliannya termasuk plasenta previa. Prevalensi
plasenta previa akan meningkat tiga kali lipat pada usia di atas 35
tahun karena kemunduran fungsi fisiologi dan reproduksi secara
umum dimana telah terjadi seklerosis pembuluh darah arteri kecil dan

arteriole miometrium yang menyebabkan aliran darah ke endometrium

tidak merata sehingga endometrium menjadi kurang subur. Pada usia
< 20 tahun organ reproduksi seorang wanita belum siap untuk
menerima kehamilan demikian juga dengan jaringan endometriumnya.
Ketidaksiapan jaringan endometrium inilah yang dapat mengakibatkan
jaringan placenta akan memperlebar diri untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi janin, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri
internum (Manuaba, 2010).
Summapraja (2011) yang mengatakan bahwa plasenta previa 3
kali lebih sering terjadi pada wanita multipara daripada primipara.
Paritas lebih dari satu mempertinggi risiko terjadinya placenta previa
karena dalam kehamilan placenta mencari tempat yang paling subur
untuk berimplantasi. Pada kehamilan pertama fundus merupakan
tempat yang subur dan tempat favorit untuk placenta berimplantasi,
tetapi seiring bertambahnya frekuensi kehamilan kesuburan pada
fundus akan semakin berkurang. Hal itu mengakibatkan placenta
mencari tempat lain untuk berimplantasi dan cenderung ke bagian
bawah rahim.
Cunningham (2013) yang menyatakan kejadian placenta previa
akan meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih
operasi caesar. Mochtar (2008) juga menyatakan melahirkan dengan
operasi caesar adalah melahirkan janin dengan sayatan pada dinding
uterus, sayatan sayatan pada dinding uterus sehingga dapat
mengakibatkan perubahan atropi pada desidua dan berkurangnya
vaskularisasi. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan aliran darah ke
janin tidak cukup dan mengakibatkan placenta tempat yang lebih luas
dan endometrium yang masih baik untuk berimplantasi yaitu di
segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh
ostium uteri internum.
4. Patogenesis dan patofisiologi (Chalik, 2010)

Penyebab plasenta melekat pada segmen bawah rahim belum

diketahui secara pasti. Ada teori menyebutkan bahwa vaskularisasi
desidua yang tidak memadahi yang mungkin diakibatkan oleh proses
radang atau atrofi dapat menyebabkan plasenta berimplantasi pada
segmen bawah rahim. Plasenta yang terlalu besar dapat tumbuh
melebar ke segmen bawah rahim dan menutupi ostium uteri internum
misalnya pada kehamilan ganda, eritroblastosis dan ibu yang
merokok. Pada saat segmen bawah rahim terbentuk sekitar trisemester
III atau lebih awal tapak plasenta akan mengalami pelepasan dan
menyebabkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
akan mengalami laserasi. Selain itu, laserasi plasenta juga disebabkan
oleh serviks yang mendatar dan membuka. Hal ini menyebabkan
perdarahan pada tempat laserasi. Perdarahan akan dipermudah dan
diperbanyak oleh segmen bawah rahim dan serviks yang tidak bisa
berkontraksi secara adekuat.
Pembentukan segmen bawah rahim akan berlangsung secara
progresif, hal tersebut menyebabkan terjadi laserasi dan perdarahan
berulang pada plasenta previa. Pada plasenta previa totalis perdarahan
terjadi lebih awal dalam kehamilan bila dibandingankan dengan
plasenta previa parsialis ataupun plasenta letak rendah karena
pembentukan segmen bawah rahim dimulai dari ostium uteri internum
Segmen bawah rahim mempunyai dinding yang tipis sehingga mudah
diinvasi oleh pertumbuhan vili trofoblas yang mengakibatkan
terjadinya plasenta akreta dan inkreta. Selain itu segmen bawah rahim
dan serviks mempunyai elemen otot yang sedikit dan rapuh sehingga
dapat menyebabkan perdarahan postpartum pada plasenta previa.
5. Penegakan Diagnosis
Setiap wanita dengan perdarahan vaginam setelah usia
kehamilan lebih dari 20 minggu harus dicurigai sebagai plasenta
previa. Selain itu dapat ditemukan perdarahan tanpa rasa nyeri, posisi
abnormal dan presentasi letak tinggi. Diagnosis klinis sangat penting

untuk mencurigai dan penatalaksanaan plasenta previa, namun

diagnosis pasti tergantung dari hasil pemeriksanaan USG (Johnston &
Brown, 2011).
Perdarahan tanpa nyeri biasanya mulai terjadi pada akhir
trisemester II ke atas. Namun, perdarahan dapat terjadi sebelumnya
dan dapat mengakibatkan aborsi akibat lokasi abnormal plasenta. Pada
umumnya perdarahan akan berhenti akibat proses koagulasi dan akan
berulang karena proses pembentukan segmen bawah Rahim
(Cunningham et al., 2013). Pada setiap pengulangan akan terjadi
perdarahan yang lebih hebat. Pada plasenta previa totalis perdarahan
biasanya terjadi lebih awal. Sedangkan pada plasenta previa parsialis
dan plasenta letak rendah perdarahan terjadi mendekati atau saat
persalinan dimulai. Pada plasenta previa jarang terjadi koagulopati
karena tempat perdarahan dekat dengan ostium uteri sehingga darah
mudah mengalir ke luar uterus dan tidak membentuk hematoma
retroplasenta yang menyebabkan kerusakan jaringan dan pelepasan
tromboplastik ke dalam sirkulasi maternal (Chalik, 2010).
Plasenta previa dapat didiagnosis dengan melihat gejala klinis
dan pemeriksaan obstetri menggunakan USG (Xiaojing et al., 2009).
Pemeriksaan spekulum dapat dilakukan untuk menilai vagina dan
serviks. Vaginal toucher harus dihindari pada semua ibu yang
mengalami perdarahan antepartum sampai terdiagnosis bukan sebagai
plasenta previa (OGCCU, 2009). Beberapa metode pemeriksaan
penunjang telah digunakan untuk mendiagnosis plasenta previa
diantaranya USG transabdominal, USG transvaginal dan MRI.
Penggunaan USG transvaginal lebih direkomendasikan karena
mempunyai tingkat akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan
USG

transabdominal.

Terdapat

beberapa

kekurangan

USG

transabdominal yaitu visualisasi yang kurang baik pada plasenta letak

posterior dan segmen bawah rahim akibat terhalang kepala bayi,
obesitas serta keadaan kandung kemih yang kosong atau terlalu penuh.
MRI juga mempunyai tingkat akurasi yang lebih baik bila

dibandingkan dengan USG transabdominal. Namun tidak dapat

memberikan gambaran lokasi plasenta sebaik USG transvaginal,
selain itu MRI tidak tersedia pada semua pelayanan kesehatan
(Oppenheimer, 2008).
6. Tatalaksana
Penatalaksanaan untuk plasenta previa
a. Perawatan Konservatif
1) Dilakukan pada bayi premature dengan TJB < 2500 gram
atau umur kehamilan < 37 minggu dengan syarat denyut
jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti.
2) Cara perawatan
a) Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam
b) Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia diberikan
transfuse PRC sampai Hb> 10-11 gr%
c) Berikan kortikosterid untuk maturitas paru janin
(kmungkinan perawatan konservatif gagal) dengan
injeksi Dexametason 5 gr 2x1 selama 2x24 jam bila usia
kehamilan < 35 minggu atau TBJ<2000 gram
d) Bila perdarahan telah berhenti penderita dipindahkan ker
ruang prawatan dan tirah baring selama 2 hari,
e) Observasi perdarahan setiap 6 jam, denyut jantung janin
dan tanda vital.
f) Bila perdarahan berulang dilakukan penganan aktif
g) Penderita dipulangkan bila tdak terjadi perdarahan ulang
setelah dilakukan mobilisasi, saran yang diberikan yaitu:
Istirahat, tidak boleh coitus, segera masuk Rumah Sakit
bila terjadi perdarahan lagi dan kontrol 1 minggu setelah
pulang dari rumah sakit.
b. Perawatan Aktif
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan
pervaginam yang aktif (perdarahan > 500 cc dalam 30 menit) dan
banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang
maturitas janin, untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan
cara menyelesaikan persalinan, setelah persyaratan dipenuhi,
lakukan pemeriksaan dalam di atas meja operasi jika:

1) Infus/ transfuse telah terpasang, kamar dan tim operasi telah

siap
2) Kehamilan 37 minggu (BB 2500 gram) dan inpartu
3) Janin telah meninggal atau terdapat anomaly konenital mayor
(misal: anensepali)
4) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati
PAP (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)
Cara menyelesaikan persalinan melalui plasenta previa adalah
(Manuaba, 2010):
a. Seksio Cesarea (SC)
Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk
menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak
punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan. Tujuan SC
antara lain:
1) Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera
berkontraksi dan menghentikan perdarahan
2) Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik
uteri, jika janin dilahirkan pervaginam
Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak
vaskularisasi sehingga cervik uteri dan segmen bawah rahim
menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat
implantasi placenta sering menjadi sumber perdarahan karena
adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan
korpus uteri. Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan
pemulihan kondisi ibu. Lakukan perawatan lanjut pasca bedah
termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
b. Melahirkan Pervaginam
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada
plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara
sebagai berikut:
1) Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis /
marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala.

Dengan memecah ketuban, placenta akan mengikuti segmen

bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi
uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus
oksitosin.
2) Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan
tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi
Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
3) Traksi dengan Cunam Willet
Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian
diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti.
Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan
seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.
Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah
meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.
7. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu
hamil yang menderita plasenta previa menurut Saifuddin (2010),
yakni:
a. Komplikasi pada ibu
1) Anemia
Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi
secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat
melekatnya diuterus dapat berulang dan semakin banyak, dan
perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga
penderita menjadi anemia bahkan syok.
2) Kelainan pada perlekatan plasenta
Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah
jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos
ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan
menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan
plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang

perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke

dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh
permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta
akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan
pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah
perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering
terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan
plasenta akreta terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang
pernah seksio sesarea satu kali.Naik menjadi 60% sampai
65% bila telah seksio sesarea 3 kali.
3) Perdarahan
Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan
kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai
oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat
berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini
misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta
dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu
sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan
cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen
bawah rahim, ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika,
pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika, maka
pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya
adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua
tindakan tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari
plasenta previa.
b. Komplikasi pada janin
1) Kelainan letak
Pada plasenta previa lebih sering terjadi kelainan letak
janin.Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi
dengan segala konsekuensinya.
2) Kelahiran prematur dan gawat janin
Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak
terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi
kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum

aterm.Pada

kehamilan

<37

minggu

dapat

dilakukan

amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan

pemberian kortikosteroid untuk mepercepat pematangan paru
janin sebagai upaya antisipasi.

DAFTAR PUSTAKA

OGCCU. Antepartum haemorrhage Section B Clinical Guidelines. King Edward

Memorial Hospital Perth Western Australia 2009:1-8.
Chalik TMA. Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
2010:492-521.
Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetri William, 23 ed:
Penerbit buku kedokteran EGC, 2013.
Ngeh N, Bhide A. Antepartum haemorrhage. Current Obstetrics & Gynaecology
2006:79-83.
Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage. British Journal of
Anaesthesia 2009;103:147156.
Johnston TA, Paterson-Brown MS. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and
Vasa Praevia: Diagnosis and Management. RCOG Greentop Guideline No 27
2011.
Xiaojing J, Ying W, Khan Ia. Clinical analysis of 322 cases of placenta previa.
Journal Of Medical Colleges Of Pla 2009;24:366-369.
Oppenheimer L. Sogc Clinical Practice Guideline Diagnosis and management of
placenta previa No. 189, March 2007. International Journal of Gynecology and
Obstetrics 2008;103:89-94.

Saifuddin AB. Kematian Ibu dan Perinatal. Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo, 2010:53-65.
Hadijanto B. Perdarahan Pada Kehamilan Muda. Dalam Saifudin AB. Rachimhadi
T, Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: P.T. Bina Pustaka
Sarwono Prawiraharjo; 2009: p. 459.
Mochtar R 2008. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.
Manuaba, 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit kandungan dan Keluarga Berencana
untuk pendidikan Bidan. Jakarta : EGC.
Trianingsih I. Mardhiyah D. Budi A, 2015. Faktor-faktor Yang Berpengaruh Pada
Timbulnya Kejadian Placenta Previa. Jurnal Kedokteran Yarsi; 23(2):103-113
Summpraja et al., 2011. Capaian MDGS Terkendala Kasus Kematian Ibu. Diakses
di: http://nad.bkkbn.go.id (30/03 2016)