Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Miastenia gravis merupakan penyakit kelemahan otot yang parah. Penyakit ini
merupakan penyakit neuromuscular yang merupakan gabungan antara cepatnya
terjadi kelelahan otot-otot volunter dan lambatnyapemulihan. Pada masa lampau
kematian akibat dari penyakit ini bisa mencapai 90%, tetapi setelah ditemukannya
obat-obatan dan tersedianya unit-unit perawatan pernafasan, maka sejak itulah jumlah
kematian akibat penyakit ini bisa dikurangi. Sindrom klinis ini ditemukan pertama
kali pada tahun 1600, danpada akhir tahun 1800 Miastenia gravis dibedakan dari
kelemahan ototakibat paralisis burbar. Pada tahun 1920 seorang dokter yang
menderitapenyakit Miastenia gravis merasa lebih baik setelah minum obat
efidrinyang sebenarnya obat ini ditujukan untuk mengatasi kram menstruasi. Dan
pada tahun 1934 seorang dokter dari Inggris bernama Mary Walker melihatadanya
gejala-gejala yang serupa antara Miastenia gravis dengan keracunan kurare. Mary
Walker menggunakan antagonis kurare yaitu fisiotigmin untuk mengobati Miastenia
gravis dan ternyata ada kemajuan nyata dalam penyembuhan penyakit ini. Miastenia
gravis banyak timbul pada usia 20 tahun, perbandingan antara wanita dan pria yang
menderita penyakit ini adalah 3:1. Tingkat manusia yang kedua yang paling sering
terserang penyakit ini adalah priadewasa yang lebih tua. Kematian dari penyakit
Miastenia gravis biasanya disebabkan oleh insufisiensi pernafasan, tetapi dapat
dilakukannya perbaikan dalam perawatan intensif untuk pertahanan sehingga
komplikasi yang timbul dapat ditangani dengan lebih baik. Penyembuhan dapat
terjadi pada 10 % hingga20 % pasien dengan melakukan timektomi elektif pada
pasien-pasien tertentu dan yang paling cocok dengan jalan penyembuhan seperti ini.

1.2.
1
2
3
4

Tujuan
Mengetahui tentang penyakit Myastheni Gravis
Mengetahui tanda dan gejala Myastheni Gravis
Mengetahui cara pencegahan Myastheni Gravis
Mengetahui pelaksanaan Myastheni Gravis

BAB II
PUSTAKA

2.1.

Definisi
Miastenia gravis merupakan penyakit autoimun paut saraf otot yang didapat.

Penyakit ini memiliki karakteristik, yaitu kelemahan dan kelelahan otot skelet.
Manifestasi klinis berupa kelemahan berf uktuasi dan bervariasi yang mengenai otot
okuler,anggota gerak, pernapasan, dan bulbar (Saktivi, 2015).
Myastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi trasmisi
neuromuskuler pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang
(volunteer). Karakteristik yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan dan
umumnya terjadi kelelahan pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh
fungsi saraf cranial (Brunner and Suddarth 2002).
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu
kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terusmenerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas, penyakit ini timbul karena
adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction.
Dimana bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan
pulih kembali (Gde Agung DKK).
Myasthenia gravis adalah gangguan neuromuskuler yang mempengaruhi
transmisi impuls pada otot-otot volunter tubuh (Sandra M. Neffina 2002). Miastenia
gravis merupakan salah satu penyakit otot yang sering terjadi, mengenai 1:40.000
orang di Amerika Serikat. Usia awitan tersering adalah 20-40 tahun. Ada
kecenderungan wanita lebih banyak terkena jika penyakit ini terjadi sebelum usia 40
tahun.

2.2.

Etiologi
Miastenia Gravis merupakan sidrom klinis akibat kegagalan transmisi

neuromuscular yang disebabkan oleh hambatan dan destruksi reseptor asetilkolin oleh
autoantibodi, sehingga hal ini menghalangi terjadinya kerja otot. Antibodi ini
dihasilkan oleh sistem imun tubuh sendiri. Itulah sebabnya Myasthenia Gravis
dimasukkan dalam golongan penyakit autoimun. Myasthenia Gravis Foundation of
America menjelaskan penyebab dari penyakit ini sebagai berikut:
Otot-otot dari seluruh tubuh dikontrol oleh impul syaraf yang timbul dalam
otak. Impul-impul syaraf ini berjalan turun melewati syaraf-syaraf menuju tempat
dimana syaraf-syaraf bertemu dengan serabut otot. Serabut syaraf tidak benar-benar
berhubungan dengan serabut otot. Ada tempat atau jarak antara keduanya, tempat ini
disebut persimpangan neuromuskular.
Ketika impul syaraf yang berasal dari otak sampai pada syaraf bagian akhir,
syaraf bagian akhir ini mengeluarkan bahan kimia yang disebut asetilkolin.
Asetilkolin berjalan menyeberangi jarak yang ada diantara serabut syaraf dan serabut
otot (persimpangan neuromukcular) menuju serabut otot dimana banyak diikat oleh
reseptor asetilkolin. Otot menutup atau mengkerut ketika reseptor telah digiatkan
oleh asetilkolin. Pada Myasthenia Gravis, ada sebanyak 80 % penurunan pada angka
reseptor asetilkolin. Penurunan ini disebabkan oleh antibodi yang menghancurkan
dan merintangi reseptor asetilkolin.
Antibodi adalah protein yang memainkan peranan penting dalam sistem imun.
Biasanya antibodi secara langsung menolak protein-protein asing yang disebut
antigen yang menyerang tubuh. Protein-protein ini termasuk juga bakteri dan virus.
Antibodi menolong tubuh untuk melindungi dirinya dari protein-protein asing ini.
Untuk alasan yang tidak dimengerti, sistem imun pada orang dengan Myasthenia
Gravis membuat antibodi melawan reseptor pada persimpangan neuromuscular.
Antibodi tidak normal dapat ditemukan dalam darah pada banyak orang-orang
dengan Myasthenia Gravis. Antibodi menghancurkan reseptor dengan lebih cepat

dibanding tubuh bisa menggantikan mereka lagi. Kelemahan otot terjadi ketika
asetilkolin tidak dapat menggerakkan reseptor pada persimpangan neuromuskular.
Selain penjelasan mengenai penyebab Myasthenia Gravis, terdapat juga
penjelasan mengenai kemungkinan adanya peranan kelenjar thymus dalam penyakit
ini. Kelenjar thymus yang terletak di daerah dada atas di bawah tulang dada,
memainkan peranan penting dalam mengembangkan system imun pada awal
kehidupan. Sel-sel ini membentuk bagian dari system normal imun tubuh. Kelenjar
ini sedikit besar pada saat bayi, tumbuh secara berangsur-angsur sampai masa
pubertas, dan kemudian menjadi mengecil dan digantikan dengan pertumbuhan
bersama usia.
Pada orang-orang dewasa dengan Myasthenia Gravis, kelenjar thymus tidak
normal. Ini mengandung beberapa kelompok dari indikasi sel imun dari lymphoid
hyperplasia. Kondisi ini umumnya hanya ditemukan pada limpa dan tunas getah
bening pada saat reaksi aktif imun. Beberapa orang dengan Myasthenia Gravis
menghasilkan thymoma atau tumor pada kelenjar thymus. Umumnya tumor ini jinak,
tapi bisa menjadi berbahaya. Hubungan antara kelenjar thymus dan Myasthenia
Gravis masih belum sepenuhnya dimengerti. Para ilmuwan percaya bahwa kelenjar
thymus mungkin memberikan instruksi yang salah mengenai produksi antibodi
reseptor asetilkolin sehingga malah menyerang transmisi neuromuskular.
2.3. Klasifikasi
A. Kelompok I Myasthenia Okular
Hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan,
tidak ada kasus kematian.
B. Kelompok II Myasthenia Umum
1. Myasthenia umum ringan
progress lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot
rangka dan bulbar. Sistem pernafasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat
baik. Angka kematian rendah.
2. Myasthenia umum sedang

Progress bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular, lalu berlanjut


semakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar.
Disartria (gangguan bicara), disfagia (kesulitan menelan) dan sukar mengunyah
lebih nyata dibandingkan dengan Myasthenia umum ringan. Otot-otot
pernafasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan
aktivitas pasien terbatas, tetapi angka kematian rendah.
3. Myasthenia umum berat
Fulminan akut : progress yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka
dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernafasan. Biasanya
penyakit berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan. Dalam kelompok ini,
persentase thymoma paling tinngi. Respon terhadap obat buruk. Insiden krisis
Myasthenik, kolinergik, maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat
kematian tinggi.
Myasthenia Gravis bisa juga diklasifikasikan dengan lebih singkat dan
sederhana menjadi :

2.4.

Golongan I = Gejala-gejalanya hanya terdapatpada otot-otot ocular


Golongan IIA = Myasthenia Gravis umum ringan
Golongan II B = Myasthenia Gravis umum berat
Golongan III = Myasthenia Gravis akut yang berat, yang juga mengenai
otot-otot pernafasan
Golongan IV = Myasthenia Gravis kronik yang berat
Patologi
Patofisiologi miastenia gravis melalui mekanisme autoimun. Adanya antibodi

terhadap reseptor asetilkolin di paut saraf otot mengurangi transmisi impuls saraf ke
otot. Antibodi terhadap reseptor muskarinik lebih jarang ditemukan.
Saraf besar bermielin yang berasal dari sel kornu anterior medulla spinalis
dan batang otak mempersarafi otot rangka atau otot lurik. Saraf-saraf ini
mengirimkan aksonnya dalam bentuk saraf-saraf spinal dan kranial menuju ke perifer.
Masing-masing saraf bercabang banyak sekali dan mampu merangsang sekitar 2000

serabut otot rangka. Gabungan antara saraf motorik dan serabut-serabut otot yang
dipersarafi dinamakan unit mototrik.Meskipun setiap neuron mototrik mempersarafi
banyak serabut otot, tetapisetiap serabut otot dipersarafi oleh hanya satu neuron
motorik.
Daerah khusus yang merupakan tempat pertemuan antara saraf motorik dan
serabut otot disebut sinaps neuromuskular atau hubungan neuromuscular. Hubungan
neuromuskular merupakan suatu sinaps kimia antara saraf dan otot yang terdiri dari
tiga komponen dasar: unsur presinaps, elemen postsinaps, dan celah sinaps yang
mempunyai lebar sekitar 200. Unsur presinaps terdiri dari akson terminal dengan
vesikel sinaps yang berisi asetilkolin yang merupakan neurotransmitter. Asetilkolin
disintesis dan disimpan dalam akson terminal (bouton). Membran plasma
aksonterminal disebut membran presinaps. Unsur postsinaps terdiri dari membran
postsinaps atau lempeng akhir motorik serabut otot. Membran postsinaps dibentuk
oleh invaginasi selaput otot atau sarkolema yang dinamakan aluratau palung sinaps
dimana akson terminal menonjol masuk ke dalamnya.Bagian ini mempunyai banyak
lipatan (celah-celah subneural) yang sangat menambah luas permukaan. Membran
postsinaps memiliki reseptor-reseptor asetilkolin dan mampu menghasilkan potensial
lempeng akhir yang selanjutnya dapat mencetuskan potensial aksi otot. Pada
membran postsinaps juga terdapat suatu enzim yang dapat menghancurkan asetilkolin
yaitu asetilkolinesterase. Celah sinaps adalah ruang yang terdapat antara membran
presinaps dan postsinaps. Ruang tersebut terisi semacam zatgelatin, dan melalui
gelatin ini cairan ekstrasel dapat berdifusi.
Bila impuls saraf mencapai hubungan neuromukular, maka membranakson
terminal presinaps mengalami depolarisasi sehingga asetilkolin akan dilepaskan
dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi melalui celah sinaps dan bergabung dengan
reseptor asetilkolin pada membran postsinaps. Penggabungan ini menimbulkan
perubahan permeabilitas terhadap natrium maupun kalium pada membran postsinaps.
Influks ion natrium dan pengeluaran ion kalium secara tiba-tiba menyababkan

depolarisasi lempengakhir dikenal sebagai potensial lempeng akhir (EPP). Jika EPP
ini mencapai ambang akan terbentuk potensial aksi dalam membrane otot yang
tidak berhubungan

dengan

sarkolema. Potensial

ini

saraf,

memicu

yang
serangkaian

akan

disalurkan

reaksi

yang

sepanjang

mengakibatkan

kontraksiserabut otot. Sesudah transmisi melewati hubungan neuromuskular


terjadi,asetilkolin akan dihancurkan oleh enzim asetilkolinesterase. Pada orangnormal
jumlah asetilkolin yang dilepaskan sudah lebih dari cukup untuk menghasilkan
potensial aksi. Pada Miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu. Jumlah
reseptor asetilkolin berkurang yang mungkin dikarenakan cedera autoimun.
Pada klien dengan Miastenia gravis, secara makroskopis otot-ototnya tampak
normal. Jika ada atrofi, maka itu disebabkan karena otot tidak digunakan. Secara
mikroskopis beberapa kasus dapat ditemukan infiltrasi limfosit dalam otot dan organorgan lain, tetapi pada otot rangka tidak dapat ditemukan kelainan yang konsisten.
Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan
autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya
autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lainlain.Sehingga mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada
patofisiologi miastenia gravis.2,4,5. Hal inilah yang memegang peranan penting pada
melemahnya otot penderita dengan miatenia gravis.Sejak tahun 1960, telah
didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis
secara langsung melawan konstituen pada otot. Tidak diragukan lagi, bahwa
antibodipada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan
otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (antiAChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia
gravis generalisata.
Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai penyakit terkait sel B, dimana
antibodi

yang

merupakan

produk

dari

sel

justru

melawan

reseptor

asetilkolin.Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin


menonjol.Walaupun mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik
terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat
dimengerti.Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel
T, dimana abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau timoma, biasanya
muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik. Subunit alfa juga merupakan
binding site dari asetilkolin.Sehingga pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG
dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara
langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa.Ikatan antibodi reseptor
asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi
neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin
terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin
padaneuromuscular junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada
membran post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan
untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis.
2.5.

Manifestasi Klinis
Myasthenia Gravis adalah penyakit kelemahan pada otot, maka gejala-gejala

yang timbul juga dapat dilihat dari terjadinya kelemahan pada beberapa otot. Otototot yang paling sering diserang adalah otot yang mengontrol gerak mata, kelopak
mata, bicara, menelan mengunyah, dan bahkan pada taraf yang lebih gawat sampai
menyerang pada otot pernafasan. Dengan ikut terserangnya otot-otot yang
mengontrol pernafasan, maka hal ini menyebabkan penderita mengalami beberapa
gangguan dalam pernafasan, mulai dari nafas yang pendek, kesulitan untuk menarik
nafas yang dalam sampai dengan gagal nafas sehingga memerlukan bantuan
ventilator.
Pada 90 % penderita, gejala awal berupa gangguan pada otot-otot ocular yang
menimbulkan ptosis (menurunnya kelopak mata) dan diplopia (penglihatan ganda).

Diagnosis dapat ditegakkan dengan memperhatikan otot-otot levator palpebrae


kelopak mata. Bila penyakit hanya terbatas pada otot-otot mata saja, maka perjalanan
penyakitnya sangat ringan dan tidak akan menyebabkan kematian.
Myasthenia Gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring dan faring.
Keadaan ini dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika pasien mencoba
menelan (otot-otot palatum), menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal
(sengau) serta gangguan bicara (dysarthria), dan pasien tidak mampu menutup mulut,
yang dinamakan sebagai tanda rahang menggantung.
Terserangnya otot-otot pernafasan terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan
akhirnya dapat berupa serangan dispnea (ketidak nyamanan dalam bernafas) dan
pasien tidak lagi mampu untuk membersihkan lendir dari trakhea dan cabangcabangnya. Pada kasus lanjut, gelang bahu dan panggul dapat terserang pula, dapat
pula terjadi kelemahan pada semua otot-otot rangka.
Kelemahan otot pada Myasthenia Gravis meningkat pada saat aktivitas yang
terus menerus dan membaik setelah periode istirahat. Pasien akan mengalami
penurunan tenaga sepanjang hari, dengan kecenderungan kelelahan dalam satu hari,
atau menjelang berakhirnya aktivitas. Jika dibiarkan, keluhan umum yang dialami
oleh pasien biasanya berkembang menjadi kesulitan pengunyahan selama makan.
Gejala dari berbagai kelemahan tersebut cenderung menjadi lebih buruk dengan
adanya berbagai macam stress, kepanasan, infeksi serta pada penderita dengan akhir
masa kehamilan.
Perjalanan klinis dari Myasthenia Gravis sangat bervariasi antara pasien satu
dengan yang lainnya. Dari sekian banyak pasien Myasthenia Gravis, 14 % hanya
dengan gejala-gejala mata saja yang mengarah pada ocular MG. Kehebatan
maksimum dari Myasthenia Gravis dicapai dalam waktu 1 tahun pada 55 % dari
kasus, dan dalam 5 tahun pada 85 % dari kasus. Aspek yang paling berbahaya dari

10

Myasthenia Gravis disebut Myasthenia Krisis, yang memungkinkan diperlukannya


ventilator pada beberapa kasus.
Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang
berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang
beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan
kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat2. Gejala klinis miastenia
gravis antara lain adalah kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis. Ptosis yang
merupakan salah satu gejalasering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis,
ini disebabkan oleh kelumpuhan dari nervus okulomotorius.Walaupun pada miastenia
gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih
bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan 6 otot okular kedua belah sisi
akan melengkapi ptosis miastenia gravis 2(Gambar 3).Sewaktuwaktu dapat pula
timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk
ditutup.Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada
fleksi dan ekstensi kepala.Selain itu dapat pula timbul kesukaran menelan dan
berbicara akibat kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring
sehingga timbullahparesis dari pallatum molle yang akan menimbulkan suara sengau.
Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya.
2.6.

Diagnosis
Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis

suatu miastenia gravis.Kelemahan otot dapat munculmenghinggapi bagian proksimal


dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Walaupun dalam
berbagai derajat yang berbeda, biasanya refleks tendon masih ada dalam batas
normal. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya myasthenic
sneer dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal dan miastenia gravis
biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah.

11

Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang


menyebabkan suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice)
serta regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu,
penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta
menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabkan
penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi
pada penderita dengan miastenia gravis. Ditandai dengan kelemahan otot-otot rahang
pada miastenia gravis yang menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya,
sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga
mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari
leher. Otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan
otot-otot anggota tubuh bawah.Musculus deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot
pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan.Otot trisep
lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep.Pada ekstremitas bawah, sering kali
terjadi kelemahan melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan
melakukan plantarfleksi jari-jari kaki dan saat melakukan fleksi panggul. Hal yang
paling membahayakan adalah kelemahan otot-otot pernapasan yang dapat
menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat
darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot faring
dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas dan kelemahan otot-otot interkostal
serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida sehingga akan berakibat
terjadinya hipoventilasi. Sehinggga pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi
pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan. Kelemahan sering kali
mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot
yang diinervasi oleh satu nervus kranialis.Serta biasanya kelemahan otototot
ekstraokular terjadi secara asimetris.Hal ini merupakan tanda yang sangat penting
untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada muskulus rektus
lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear

12

ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu


mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi.
Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan
dengan cara penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama
kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang
terang. Penderita menjadi anartris dan afonis. Setelah itu, penderita ditugaskan untuk
mengedipkan matanya secara terus-menerus dan lama kelamaan akan timbul ptosis.
Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh
beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga
tidak tampak lagi. Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan
beberapa tes antara lain:

Uji Tensilon (edrophonium chloride)


Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak

terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena.


Segera setelah tensilon disuntikkankita harus memperhatikan otot-otot yang lemah
seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan adanya ptosis. Bila kelemahan
itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada
uji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena
efektivitas tensilon sangat singkat.

Uji Prostigmin (neostigmin)


Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin methylsulfat secara

intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan itu
benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis,
strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.

13

Uji Kinin
Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3

tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga
injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat.Bila kelemahan
itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus,
dan lain-lain akan bertambah berat.

Laboratorium
o Antistriated muscle (anti-SM) antibody
Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita

timoma dalam usia kurang dari 40 tahun.Sehingga merupakan salah satu tes yang
penting pada penderita miastenia gravis. Pada pasien tanpa timoma anti-SM Antibodi
dapat menunjukkan hasil positif pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun.
o Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.
Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR
Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk antiMuSK Ab.
o Antistriational antibodies
Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine
(RyR). Antibodi ini selalu dikaitkan dengan pasien timomadengan miastenia gravis
pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang
kuat akan adanya timoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.Hal ini
disebabkan dalam serum 10 beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan
adanya antibodi yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot
jantung penderita.

14

o Anti-asetilkolin reseptor antibodi


Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu
miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien.80% dari
penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia
okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif.
Pada pasien timomatanpa miastenia gravis sering kali terjadifalse positive anti-AChR
antibody

Elektrodiagnostik
Pemeriksaan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi

neuromuscular melalui 2 teknik :


o Single-fiber Electromyography (SFEMG)
SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa
peningkatan titer dan fiber density yang normal. Karena menggunakan jarum singlefiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. Sehingga
SFEMG dapat mendeteksi suatu titer(variabilitas pada interval interpotensial diantara
2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatufiber density
(jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum
perekam).
o Repetitive Nerve Stimulation (RNS)
Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor
asetilkolin, sehingga pada RNS terdapat adanya penurunan suatu potensial aksi.
2.7.

Pencegahan
Pencegahannya yaitu dengan beberapa cara

1.

Pencegahan primer

15

Menjaga kondisi untuk tidak kelelahan dalam melakukan pekerjaan


dan menjaga kondisi untuk tidak stres. Karena kebanyakan pasien-pasien
Miastenia gravis ini terjadi pada saat mereka dalam kondisiyang lelah dan
tegang.
2.

Pencegahan Sekunder
Pencegahan ini ditujukan pada individu yang sudah mulai sakitdan
menunjukkan adanya tanda dan gejala. Pada tahap ini yang dapat dilakukan
adalah dengan cara pengobatan antara lain dengan mempengaruhi proses
imunologik pada tubuh individu, yang bisa dilaksanakan dengan;
Timektomi, Kortikosteroid, Imunosupresif yang biasanya menggunakan
Azathioprine.

3.

Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier (rehabilitasi), pada bentuk pencegahan ini
mengusahakan agar penyakit yang di derita tidak menjadi hambatan bagi
individu serta tidak terjadi komplikasi pada individu.
Yang dapat dilakukan dengan;
a. Mencegah untuk tidak terjadinya penyakit infeksi pada pernafasan.
Karena hal ini dapat memperburuk kelemahan otot yang dideritaoleh
individu.
b. Istirahat yang cukup
c. Pada Miastenia gravis dengan ptosis, yaitu dapat diberikan kacamata
khusus yang dilengkapi dengan pengait kelopak mata.
d. Mengontrol pasien Miastenia gravis untuk tidak minum obat-obat

2.8.

antikolinesterase secara berlebihan.


Penatalaksanaan
Secara garis besar, pengobatan Miastenia gravis berdasarkan 3 prinsip, yaitu:

1. Mempengaruhi transmisi neuromuskuler:


a. Istirahat

16

Pada pasien dengan Miastenia gravis memerlukan tidur selam 10 jam


agar dapat bangun dalam keadaan segar, dan perlu menyelingi kerja dengan
istirahat.
Dengan

istirahat,

banyaknya

ACh

dengan

rangsangan

saraf

akanbertambah sehingga serat-serat otot yang kekurangan AChR di bawah


ambang rangsang dapat berkontraksi.
b. Memblokir pemecahan Ach
Antikolinesterase

(asetilkolinesterase

inhibitor)

dan

terapi

imunomudulasi merupakan penatalaksanaan utama pada miastenia gravis.


Antikolinesterase biasanya digunakan pada miastenia gravis yang ringan.
Dengan

antikolinesterase,

sepertiprostigmin,

piridostigmin,edroponium atau ambenonium diberikan sesuai toleransi


penderita, biasanya dimulai dosis kecil sampai dicapai dosis optimal. Pada
bayidapat dimulai dengan dosis 10 mg piridostigmin per os dan pada
anakbesar 30 mg , kelebihan dosis dapat menyebabkan krisis kolinergik.
2. Mempengaruhi proses imunologik
a. Timektomi
Tujuan

neurologi

utama

dari

Thymectomi

ini

adalah

tercapainyaperbaikan signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi dosis


obatyang harus dikonsumsi pasien, serta idealnya adalah kesembuhanyang
permanen dari pasien. Timektomi dianjurkan pada MG tanpatimoma yang
telah berlangsung 3-5 tahun. Dengan timektomi,setelah 3 tahun 25%
penderita akan mengalami remisi klinik dan40-50% mengalami perbaikan.
Timektomi (Surgical Care) Telah banyak dilakukan penelitian tentang
hubungan antara kelenjar timus dengan kejadian miastenia gravis.Germinal
center hiperplasia timus dianggap sebagai penyebab yang 16 mungkin
bertanggungjawab terhadap kejadian miastenia gravis.Banyak ahli saraf
memiliki pengalaman meyakinkan bahwa timektomi memiliki peranan yang
penting untuk terapi miastenia gravis, walaupun kentungannya bervariasi,

17

sulit untuk dijelaskan dan masih tidak dapat dibuktikan oleh standar yang
seksama.
Timektomi telah digunakan untuk mengobati pasien dengan miastenia
gravis sejak tahun 1940 dan untuk pengobatan timoma denga atau tanpa
miastenia gravis sejak awal tahun 1900.Tujuan utama dari timektomi ini
adalah tercapainya perbaikan signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi
dosis obat yang harus dikonsumsi pasien,dimana beberapa ahli percaya
besarnya angka remisi setelah pembedahan adalah antara 20-40% tergantung
dari jenis timektomi yang dilakukan. Ahli lainnya percaya bahwa remisi yang
tergantung dari semakin banyaknya prosedur ekstensif adalah antara 4060%pada lima hingga sepuluh tahun setelah pembedahanadalah kesembuhan
yang permanen dari pasien.
Secara umum, kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam
waktu satu tahun setelah timektomi dan tidak sedikit yang menunjukkan
remisi yang permanen (tidak ada lagi kelemahan serta obat-obatan).
b. Kortikosteroid
Kortikosteroid adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling
murah untuk pengobatan miastenia gravis. Kortikosteroid memiliki efek yang
kompleks terhadap sistem imun dan efek terapi yang pasti terhadap miastenia
gravis masih belum diketahui. Kerja kortikosteroid untukmencegah kerusakan
jaringan oleh pengaruh imunologik ataubekerja langsung pada transmisi
neromuskuler. Durasi kerja kortikosteroid dapat berlangsung hingga 18 bulan,
dengan rata-rata selama 3 bulan. Dimana respon terhadap pengobatan
kortikosteroid akanmulai tampak dalam waktu 2-3 minggu setelah inisiasi
terapi.
Pasien yang berespon terhadap kortikosteroid akan mengalami
penurunan dari titer antibodinya. Karena kortikosteroid diperkirakan memiliki
efek pada aktivasi sel T helper dan pada fase proliferasi dari sel B. Sel t serta
antigen-presenting cell yang teraktivasi diperkirakan memiliki peran yang

18

menguntungkan dalam memposisikan kortikosteroid di tempat kelainan imun


pada miastenia gravis.
Kortikosteroid diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang
sangat menggangu, yang tidak dapat di kontrol dengan antikolinesterase.Dosis
maksimal penggunaan kortikosteroid adalah 60 mg/hari kemudian dilakukan
tapering pada pemberiannya.Pada penggunaan dengan dosis diatas 30 mg
setiap harinya, aka timbul efek samping berupa osteoporosis, diabetes, dan
komplikasi obesitas serta hipertensi.
Intravena Metilprednisolone(IVMp) IVMp diberikan dengan dosis 2
gram dalam waktu 12 jam.Bila tidak ada respon, maka pemberian dapat
diulangi 5 hari kemudian.Jika respon masih juga tidak ada, maka pemberian
dapat diulangi 5 hari kemudian. Sekitar 10 dari 15 pasien menunj ukkan
respon terhadap IVMp pada terapi kedua, sedangkan 2 pasien lainnya
menunjukkan respon pada terapi ketiga. Efek maksimal tercapai dalam waktu
sekitar 1 minggu setelah terapi. Penggunaan IVMp pada keadaan krisisakan
dipertimbangkan apabila terpai lain gagal atau tidak dapat digunakan.
c. Imunosupresif
Sedangkan pada pasien dengn miastenia gravis generalisata, perlu
dilakukan terapi imunomudulasi yang rutin. Terapi imunosupresif dan
imunomodulasi yang dikombinasikan dengan pemberian antibiotik dan
penunjang

ventilasi,

mampu

menghambat

terjadinya

mortalitas

dan

menurunkan morbiditas pada penderita miasteniagravis.


Yaitu

dengan

menggunakan

Azathioprine,

Cyclosporine,

Cyclophosphamide (CPM). Namun biasanya digunakan azathioprin(imuran)


dengan dosis 2 mg/kg BB.
Azathioprine
Azathioprine dapat dikonversi menjadi merkaptopurin, suatu analog dari
purin yang memiliki efek terhadap penghambatan sintesis nukleotida
pada DNA dan RNA.Azathioprine merupakan obat yang secara relatif

19

dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara umum memiliki
efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan 15 obat
imunosupresif lainnya.Azathioprine biasanya digunakan pada pasien
miastenia gravis yang secara relatif terkontrol tetapi menggunakan
kortikosteroid dengan dosis tinggi.
Azathioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan 2-3
mg/kgbb/hari.Pasien diberikan dosis awal sebesar 25-50 mg/hari hingga
dosis optimal tercapai. Respon Azathioprine sangat lambat, dengan
respon maksimal didapatkan dalam 12-36 bulan. Kekambuhan
dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus, kecuali penggunaannya juga
dikombinasikan dengan obat imunomodulasi yang lain.
Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi
dengan baik oleh tubuh dansecara umum memiliki efek samping yang
lebih sedikitdibandingkan dengan obat imunosupresif lainnya. Perbaikan
lambatsesudah 3-12 bulan. Kombinasi azathioprine dan kortikosteroid
lebihefektif yang dianjurkan terutama pada kasus-kasus berat.
Cyclosporine
Respon
terhadap
Cyclosporine
lebih
cepat
dibandingkan
azathioprine.Dosis awal pemberian Cyclosporine sekitar 5 mg/kgbb/hari
terbagi dalam dua atau tiga dosis.Cyclosporine berpengaruh pada
produksi dan pelepasan interleukin-2 dari sel Thelper.Supresi terhadap
aktivasi

sel

T-helper,

menimbulkan

efek

pada

produksi

antibodi.Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping berupa


nefrotoksisitas dan hipertensi.
Cyclophosphamide (CPM)
Secara teori CPM memiliki efek langsung terhadap produksi antibodi
dibandingkan obat lainnya.CPM adalah suatu alkilating agent yang
berefek pada proliferasi sel B, dan secara tidak langsung dapat menekan
sintesis imunoglobulin.

20

d. Plasma exchange
Plasma Exchange (PE) PE paling efektif digunakan pada situasi
dimana terapi jangka pendek yang menguntungkan menjadi prioritas.Berguna
untuk mengurangi kadar anti-AChR; bila kadar dapatditurunkan sampai 50%
akan terjadi perbaikan klinik.
Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin secara
efektif.Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. Dimana pasien
yang mendapat tindakan berupa hospitalisasi dan intubasi dalam waktu yang
lama serta trakeostomi, dapat diminimalisasikan karena efek dramatis dari PE.
Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau sedang
mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan
menjalani timektomi atau pasien yang kesulitan menjalani periode pasca
operasi. Belum ada regimen standar untuk terapi ini, tetapi banyak pusat
kesehatan yang mengganti sekitar satu volume plasma tiap kali terapi untuk 5
atau 6 kali terapi setiap hari.Albumin (5%) dengan larutan salin yang
disuplementasikan dengan kalsium dan natrium dapat digunakan untuk
replacement.
Efek PE akan muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan hingga
lebih dari 10 minggu. 2,7,8 Efek samping utama dari terapi PE adalah terjadi
retensi kalsium, magnesium, dan natrium yang dapat menimbulkan terjadinya
hipotensi.Ini diakibatkan terjadinya pergeseran cairan selama pertukaran
berlangsung.Trombositopenia dan perubahan pada berbagai faktor pembekuan
darah dapat terjadi pada terapi PE berulang.Tetapi hal itu bukan merupakan
suatu keadaan yang dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan, dan
pemberian freshfrozen plasma tidak diperlukan
e. Intravena Immunoglobulin (IVIG)
Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti, tetapi IVIG
diperkirakan mampu memodulasi respon imun.Reduksi dari titer antibodi

21

tidak dapat dibuktikan secara klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak
terdapat penurunan dari titer antibodi. Produk tertentu dimana 99%
merupakan IgG adalah complement-activating aggregates yang relatif aman
untuk diberikan secara intravena. Efek dari terapi dengan IVIG dapat muncul
sekitar 3-4 hari setelah memulai terapi.
Tetapi berdasarkan pengalaman dan beberapa data, tidak terdapat
respon yang sama antara terapi PE dengan IVIG, sehingga banyak pusat
kesehatan yang tidak menggunakan IVIG sebagai terapi awal untuk pasien
dalam kondisi krisis.Sehingga IVIG diindikasikan pada pasien yang juga
menggunakan terapi PE, karena kedua terapi ini memiliki onset yang cepat
dengan durasi yang hanya beberapa minggu.
Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama,
dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari. IVIG dilaporkan memiliki
keuntungan klinis berupa penurunan level anti-asetilkolin reseptor yang
dimulai sejak 10 hingga 15 hari sejak dilakukan pemasangan infus.
Efek samping dari terapi dengan menggunakan IVIG adalah flulike
symdrome seperti demam, menggigil, mual, muntah, sakit kepala, dan malaise
dapat terjadi pada 24 jam pertama.Nyeri kepala yang hebat, serta rasa mual
selama pemasangan infus, sehingga tetesan infus menjadi lebih lambat.
3. Penyesuaian penderita terhadap kelemahan otot
Tujuannya agar penderita dapat menyesuaikan kelemahan otot dengan:
a. Memberikan penjelasan mengenai penyakitnya untuk mencegah
b. Alat bantuan non medikamentosa
Pada Miastenia gravis dengan ptosis diberikan kaca mata khususyang
dilengkapi dengan pengkait kelopak mata. Bila otot-otot leher yang kena,
diberikan penegak leher. Juga dianjurkan untuk menghindari faktor-faktor
pencetus seperti panas matahari, mandi sauna, makanan yang merangsang,
menekan emosi dan jangan minum obat-obatan yang mengganggu transmisi
neuromuskuler seperti B-blocker, derivatkinine, phenintoin, benzodiazepin,
antibiotika sepertiaminoglikosida, tetrasiklin dan d-penisilamin.

22

2.9.

Kasus
Tuan jones adalah pelanggan tetap di toko anda, dia memiliki beberapa

kesulitan dengan menandatangani belakang resep karena dia tidak bisa fokus dengan
baik disebabkan kelopak matanya kendur dan tangannya sedikit gemetar. Dia barubaru ini mengambil pensiun dini dari pekerjaannya sebagai pegawai kantor karena ia
mendapatkan kelelahan yang parah pada semua otot-ototnya, terutama setelah
seharian bekerja. Kelelahan membaik setelah beristirahat. Dia berbicara kepadamu
beberapa bulan yang lalu mengenai kelelahannya dan berpikir bahwa itu mungkin
disebabkan oleh stres dan diet yang kurang, karena jam kerjanya

yang sangat

panjang untuk menyelesaikan waktu kontrak. Dia membeli beberapa multivitamin


dengan ginseng tetapi lelahnya tidak juga hilang kecuali ketika dia liburan untuk
beberapa hari. Tuan Jones telah dirujuk ke ahli saraf di sebuah rumah sakit lokal
utnuk menjalankan beberapa pemeriksaan dan telah meminta dokternya untuk
menuliskannya resep tablet pyridostigmine bromide 60 mg, setengah tablet diminum
4 kali sehari, awalnya ditingkatkan hingga sk tablet sehari, jika kelemahan otot tidak
membaik. Dokter juga meresepkan tablet hyosine butylbromide 10 mg, diminum dua
tablet empat kali sehari
Penyelesaian Kasus :
Subjektive

Nama

: Tn. Jones

Keluhan

: matanya kendur dan tangannya sedikit gemetar, kelelahan yang

parah pada semua otot-otot akan hilang setelah istirahat.


Objektiv

Assament

Pasien diagnosis Myasthenia Gravis dengan masuk kelompok I Myasthenia


Okular, hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia.

23

Planning

:
Non Farmakologis
Tn. Jones disarankan untuk lebih sering istirahat dan tidur teratur 10 jam
sehari. Untuk memperbaiki kondisi kesehatannya.

Farmakologis
Pyridostigmine bromide 60 mg, setengah tablet diminum 4 kali sehari, di
tingkatkan 6 kali sehari bila kelemahan otot tidak membaik.
Hyosine butylbromide 10 mg, diminum dua tablet empat kali sehari

24

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Myasthenia Gravis (MG) adalah penyakit autoimun kronis dari transmisi
neuromuskular yang menghasilkan kelemahan otot. Istilah Myasthenia adalah
bahasa Latin untuk kelemahan otot, dan Gravis untuk berat atau serius.
Myastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi trasmisi neuromuskuler
pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang (volunteer).
Myasthenia Gravis disebabkan oleh adanya antibodi yang merintangi,
merubah bahkan merusak penerimaan zat asetilkolin, sehingga hal ini menghalangi
terjadinya kerja otot. Antibodi ini dihasilkan oleh sistem imun tubuh sendiri. Itulah
sebabnya Myasthenia Gravis dimasukkan dalam golongan penyakit autoimun.
Antibodi adalah protein yang memainkan peranan penting dalam sistem imun.
Biasanya antibodi secara langsung menolak protein-protein asing yang disebut
antigen yang menyerang tubuh. Protein-protein ini termasuk juga bakteri dan virus.
Antibodi menolong tubuh untuk melindungi dirinya dari protein-protein asing ini.
Myasthenia Gravis dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikutnya:
1.
2.
3.

Dapat menyebabkan perkembangan Kanker Timus


Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Gagal Nafas
Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Pneumonia

25