PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 26 BANDUNG

Jalan Sukaluyu No. 26 Cipadung Cibiru Bandung Tlp.7806897

E-mail : sman26bdg@yahoo.com

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2015/2016
Pada hari ini tanggal bulan tahun 2016
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul sampai dengan pukul
Pada Sekolah
: SMA/MA .
Ruang
: ...
Jumlah Peserta Seharusnya
: . orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang
Yaitu Nomor : .
.....
Jumlah Peserta yang Hadir
: .... orang
Yaitu Nomor :
....
....
....
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran . *)
dengan nomor kode **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan
oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar jawaban
sebanyak .......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ..eksemplar, dan
Blanko Daftar Hadir sebanyak ..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara
Pengawas II

Pengawas I
1.
2.
3.

Tanda tangan :
Nama
NIP
:

*)
**)
***)

Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.

1. Tanda Tangan
2. Nama
3. N I P

:
:
:

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 26 BANDUNG

Jalan Sukaluyu No. 26 Cipadung Cibiru Bandung Tlp.7806897

E-mail : sman26bdg@yahoo.com

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Provinsi
Kabupaten/Kota
Sekolah
Program Studi
Mata Pelajaran
Hari/Tanggal
Ruang Ujian
No.
Urt

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..

Nomor Peserta
Ujian Sekolah ( 4
digit terakhir )
1
2
3
4

Kode
:
Kode
:
Kode
:
(diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)

No.
Paket
Soal *)

Nama Peserta
( Isi dengan Huruf Cetak )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing
peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Jumlah peserta yang seharusnya hadir
Jumlah peserta yang tidak hadir
Jumlah peserta yang hadir

:
:
:

..
..
..

Orang
Orang
Orang

Pengawas I

Pengawas II

NIP..

NIP..