BAB II

STATUS PASIEN
IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama

: Nn. N

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Mahasiswi

Agama

: Islam

Berat Badan

: 45 Kg

Tanggal masuk RS

: 27 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan

: 28 Mei 2015

ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis

Tanggal

: 28 Mei 2015

Tempat

: Bangsal Bougenvile kamar 7

Keluhan Utama

: Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : Terdapat nyeri ulu hati, nyeri perut kiri bawah, dan nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan sakit hebat pada perut bagian kanan bawah.
Sakit perut pada awalnya dirasakan pada ulu hati, pasien mengatakan bahwa awalnya ia mengira
nyeri yang dirasakan adalah akibat maag yang di deritanya sejak dulu kemudian nyeri dirasakan

juga pada perut kiri bawah tetapi nyeri yang dirasakan tidak sehebat nyeri pada kanan bawah,
pasien juga mengeluh pinggang terasa nyeri. Mual, muntah, dan demam disangkal. Keluhan
pasien dirasakan sejak 2 bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis. Tidak ada riwayat
hipertensi, diabetes melitus, alergi, atau asma.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit seperti pasien dalam keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum
: Baik
2. Kesadaran: Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
Suhu
: 360 Celsius
Frekuensi nadi
: 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
4. Status generalis
Kepala
: Normochepal, rambut hitam, tebal, rambut tidak mudah dicabut
Mata
: Pupil bulat isokor, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/Leher
: Trakea letak normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Mulut
: Dalam batas normal
Thoraks
:
a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : SISII normal, murmur (-), gallop (-)

b. Paru
Inspeksi

: Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pernapasan

simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela
iga (-)

Auskultasi

: Terdengar suara nafas bronkial di medial dan Suara

nafas vesikuler di lateral, ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen :
Inspeksi

: Tidak tampak adanya massa, tidak terlihat distensi

abdomen, pulsasi aorta tidak terlihat

Palpasi

: Palpasi umum : nyeri tekan pada region iliaca dextra,

epigastrium, dan iliaca sinistra
Palpasi hepar: tidak ada pembesaran hepar
Palpasi lien: tidak ada pembesaran lien
Palpasi ginjal: ballottement (-)
Palpasi VU dan aorta abdominalis : Kandung kemih
teraba kosong dan aorta teraba lemah
Tes undulasi : (-)

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen, shifting dullness

(-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal,

Ekstremitas :
Akral hangat, udem (-)
C. STATUS LOKALIS
Terdapat nyeri tekan abdomen pada region iliaca dextra, iliaca sinistra dan epigastrium
abdomen. rovsing sign (+), mc burney (+), dan psoas sign (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (27 Mei 2013)

Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Laju
endap

Hematologi
Hasil
12,6 g/dl
8.840/UL
36,7%
20 mm/jam

darah
Trombosit
244.000 /uL
Masa perdarahan 2 menit
Masa pembekuan 9 menit

Pemeriksaan
GDS

Pemeriksaan
Albumin
SGOT
SGPT

Nilai Normal
P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl
5000-10.000/UL
37-43%
0-15 mm/jam
150.000-450.000
1-6
5-15

Glukosa darah
Hasil
79 mg/dl

Nilai normal
< 200 mg/dl

Fungsi liver
Hasil
4,4 g/dl
11 g/dl
8 g/dl

Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin
Asam Urat

Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida
E. DIAGNOSIS KERJA

Nilai normal
3-6 g/dl
P: <37, W: <31 u/l
P: <41, W: <31 u/l

Fungsi Ginjal
Hasil
18 g/dl
0,5 g/dl
2,6 g/dl

Elektrolit
Hasil
139,4
4,13
104,7

Nilai normal
17-43 g/dl
P 0,7-1,1 W 0,6-0,9
P 3,6-8,2 W 2,3-6,1

Nilai normal
135 155 mmol/l
3,6 5,5 mmol/l
95 107 mmol/l

Appendisitis Kronis
F. PENATALAKSANAAN
Apendektomi
Pre Op :
Infus Ringer Laktat
Cefotaxim
Ketorolac
Bed rest

G. FOLLOW UP
Hari/ tanggal : Kamis, 28 Mei 2015
S
: Pasien mengeluh sakit hebat pada perut kanan bawah, kiri bawah dan ulu hati disertai
nyeri pinggang
O

: KU ; Baik, Kesadaran ; composmentis

TTV : Suhu 36oC
Nadi 84 x/menit
RR 20 x/menit
TD 110/70 mmHg
Status lokalis : Regio abdomen
- Palpasi : Nyeri tekan pada regio iliaca dextra dan sinistra serta epigastrium
Mc burney (+), psoas sign (+), rovsing sign (+), nyeri ketok CVA (-)

: Appendisitis Kronis Pre op

Hari/ tanggal : Jumat/ 29 Mei 2015

S
: Pasien mengatakan luka operasi sedikit nyeri, pusing
O

: KU; Baik, kesadaran; composmentis

TTV : Suhu 36,1 oC
Nadi 84 x/menit
RR 24 x/menit
TD 100/60 mmHg
Status lokalis: abdomen
Terdapat luka bekas operasi di regio iliaca dextra, luka tertutup verban , rembesan (-)

: Post op appendisitis kronis H +1