Status Psikiatri

Nama : Nisa ul Husna

NIM : 1102011195

Kinanti Rizky Chairunisa

Dokter Pembimbing :

1102011138
Tanda Tangan:

dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Tn. A. S.

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta 15 oktober 1992

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SMP kelas 2

Pekerjaan

: Buruh

Bangsa/Suku

: Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Jembatan Besi, Tambora

Dokter yang Merawat

: dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH

: 27 Agustus 2016

Ruang Perawatan

: Ruang Elang

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 29Agustus2016, pukul 10:30 diBangsal Elang RSJ Soeharto Heerdjan

Tanggal 1September2016, pukul10:30, diBangsal Elang2 RSJ Soeharto

Heerdjan

Alloanamnesis

Tanggal 4 September 2016, pukul 18.00. Alloanamnesis dilakukan kepada Ibu

pasien via telefon.

A. Keluhan Utama
1

Mengamuk-ngamuk dan memukul ibu sejak pagi hari

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh
ibu dan adiknya dengan keluhan tiba-tiba mengamuk dan memukul ibunya
sejak pagi hari. Keluarga mengatakan pasien ngamuk-ngamuk, memukul ibu
tanpa alasan yang jelas dan sulit dikendalikan. Pasien sudah pernah dirawat di
RSJ sebanyak 7 kali. Hal ini pertama kali terjadi pada tahun 2013. Pada tahun
2016 ini kedatangan pasien yang ke 2 kali dengan keluhan yang sama. Pada
bulan JUni 2016 pasien dirawat selama 3 minggu di RSJSH. keluarga pasien
mengatakan sejak pertama kali keluhan yang dialami pasien keluarganya tidak
langsung dibawa ke RSJSH melainkan hanya dirumah saja selama 10 bulan.
Ketika marah-marah pasien sangat sulit dikendalikan, bahkan pasien sempat
menyakiti ibunya dan mengakui mendengar suara-suara yang membisikkan
untuk menyakiti ibunya. Setelah pasien marah-marah pasien langsung
tengkurap dengan wajah yang penuh rasa bersalah namun pasien tidak
meminta maaf kepada ibunya. Keluarga psien juga mengatakan bahwa pasien
suka berjalan sendiri pergi keluyuran bahkan terkadang sampai tidak pulang,
ketika ditanya mengapa melakukan hal itu pasien mengatakan bahwa ia
merasa tidak nyaman berada dirumah, dan merasa dirumahnya banyak orang
jahat yang ingin menyakiti dirinya. Selama dirumah pasien tidak melakukan
aktivitas apapun, hanya berdiam diri, dan nonton tv. Paien mengalami sulit
untuk memulai tidur dan nafsu makan pasien pun berkurang. Keluarga juga
mengatakan pasien sering bertingkah aneh pasien tidak mau berbicara dengan
siapapun, tidak mau makan, tidak mau mandi dan tidak mau minum obat, dan
tidak mau disuruh untuk melaksanakan sholat 5 waktu.
Keluarga menyatakan bila pasien tidak minum obat, maka pasien akan
kembali kacau, mudah marah-marah dan menyakiti anggota keluarga lainnya,
seperti gelisah, tidak mau makan, berbicara dengan intonasi yang tinggi.
Pasien jadi mudah tersinggung, pasien mudah tersinggung jika omongannya
tidak ditanggapi oleh lawan bicaranya. Pasien juga malas untuk meminum
obat dan kontrol ke RSJSH karena pasien merasa dirinya sudah sembuh.
Saat dilakukan autoanamnesa pada pasien di bangsal, pasien mengatakan
melakukan pemukulan terhadap ibunya dikarenakan tiba-tiba ada dorongan
2

didalam hatinya yang ingin marah-marah. Ada yang membisiki atau menyuruh
marah-marah di sangkal pasien. Pada tahun 2015 pasien mengtakan pernah
mau bunuh diri di jembatan Season City dikarenakan ketakutan, menurut
pasien banyak orang yang mengejar dan ingin memukul pasien. Dan pasien
merasa jatuh dari jembatan dan mengalami pingsan serta patah tulang pada
telapak kaki.
Pasien saat ini merasa dirinya sudah membaik. Ketakutan itu sudah
menghilang perlahan. Pasien merasa nyaman tinggal di RSJ, namun pasien
merasa rindu tinggal bersama keluarganya.
1.

Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius saat
kecil, tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya.
Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien pernah mengalami trauma
pada kepala dan kaki yang menyebabkan pasien pingsan dan patah tulang.

2.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol maupun penggunaan
narkoba.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2013, mulai terdapat perubahan perilaku pada pasien. Pasien

tampak memandang dengan pandangan kosong, mudah marah, sulit tidur,
nafsu makan berkurang, tidak mau berbicara dengan siapapun. Keluarga
mengira pasien akan membaik dengan sendirinya sehingga tidak dibawa
ke RSJSH. Pasien mengatakan mulai adanya bisikan-bisikan yang

membicarakan dirinya dan memerintah dirinya.

Tahun 2014, keluhan pasien lebih memberat dari pada sebelumnya, pasien
dibawa ke RSJSH untuk melaukan pengobatan. Pada tahun ini pasien

dirawat sebanyak 2 kali.

Tahun 2015, keluhan pasien lebih memberat dari pada sebelumnya, pasien
dibawa ke RSJSH untuk melaukan pengobatan. Pada tahun ini pasien
dirawat sebanyak 2 kali.
Tingkat Keparahan Gangguan
3

2012 : Pasien
dibawa ke RSJ
di Aceh dan
dirawat selama 3
bulan

2011

D.

2012

2013

2014 :
Pasien di
rawat
kembali di
RSJ di
Sulawesi
selama 1,5
bulan

2014

2015

2016 : Pasien sempat putus

obat selama 4 bulan dan
kembali timbul gejala, yaitu
mudah marah, tidak mau
makan, tidak mau berbicara
kepada siapapun.

2016

Waktu

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan. Pasien
lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Keluarga pasien tidak mengetahui tentang proses tumbuh kembang
pasien dan pasien lupa tentang masa kanaknya.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun
di dekat rumahnya. Pasien mengatakan bahwa ia sangat dekat dengan
kakak-kakaknya dan kakaknya sangat menyayangi pasien. Prestasi pasien
pun dapat dikatakan siswa berprestasi.

c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )

Pasien memutuskan untuk merantau ke Banten, dan tinggal bersama
kakaknya karena pasien bosan dengan suasana rumahnya dan ingin
mencari kenyamanan. Pasien hidup bersama kakaknya di Banten dan
beberapa saat kemudian kembali tinggal di Jakarta bersama ibunya.
3. Riwaya Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMP kelas 2.
Pasien

mengawali

kegiatan

sekolah

saat

berusia

tahun.

Pasien

menyelesaikan pendidikan SD selama 6 tahun tanpa kendala yang berarti.

Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP saat berusia 12
tahun. Selama 3 tahun pendidikan di sekolah menengah pertama, pasien
berhasil naik kelas setiap tahunnya. Pasien bisa mengikuti pelajaran seperti
teman-temannya yang lain dan mempunyai banyak teman.
Pasien kemudian melanjutkan pendidikan ke SMA saat berusia 15
tahun. Selama 3 tahun penidikan di sekolah menengah atas, pasien bisa
mengikuti pelajaran dengan baik, memiliki banyak teman dan berhasil naik
kelas setiap tahunnya.
Setelah itu pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena faktor biaya.
Pasien mengikuti kakak-kakaknya untuk merantau dan mencari pekerjaan di
Jakarta.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja di tempat konveksi baju. Dengan
tugas melipat baju dan memasukkannya ke bungkusan dibayar sebesar
500.000/ bulan. Namun pasien mengakui hanya bekerja selama 1 minggu.
Karena tidak nyaman dan merasa gaji kurang.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, pasien mengaku jarang beribadah seperti sholat
dan jarang mengaji.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah. Selama ini pasien tinggal bersama ayah,
ibu, kaka serta adiknya. Pasien mengaku sangat mencintai keluarganya. sudah
pernah menikah sebanyak 1 kali dan telah dikaruniai dua orang putera. Pasien
menikah dengan pria pilihannya sendiri. Kedua putra pasien pasien saat ini
tinggal di Jakarta bersama suami dan mertuanya. Kedua anak pasien mengakui
bahwa pasien adalah ibunya, tetapi 1 tahun belakang ini kedua anak pasien
tampak takut dengan dirinya. Anak pasien yang pertama duduk di bangku
SMP dan anak kedua pasien berusia 4 tahun. Saat ini pasien terkadang teringat
oleh anaknya dan ingin bertemu dengan anaknya.
Pada saat menikah, pasien dengan suami sering bertengkar, pasien sering
menerima kekerasan dari suaminya. Pada tahun 2014, pasien mengatakan
diusir oleh suaminya dari rumah mertuanya, suami mengatakan dirinya tidak
mengurus anak-anak. Keluarga mengatakan suaminya menelantarkan pasien
bila pasien sedang sakit. Hingga saat ini pasien tidak tinggal bersama dengan
suami dan anak-anaknya. Pasien tidak berkomunikasi dengan suami tetapi
masih bisa berkomunikasi dengan anak-anaknya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. Hubungan
pasien dengan tetangga sekitar atau dengan teman-temannya sebelum sakit
baik. Pasien enggan bergaul dengan orang sekitar dan lebih memilih diam di
rumah. Keluarga pasien mengatakan, sebelum muncul gangguannya pasien
sering berteman dengan sekitar, tetapi pasien cenderung merupakan orang
yang tertutup, sulit untuk menceritakan apa yang dirasakan atau dialaminya
kepada orang lain.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Pasien hidup
dikeluarga yang harmonis hubungan orangtua dengan anak baik. Setelah
menikah pasien tinggal bersama suami dan kedua mertuanya. Namun sejak

tahun 2014 pasien diusir oleh suami dan sekarang pasien tinggal bersama
adiknya dan istri adiknya beserta dua keponakannya.
Genogram Keluarga:

Ny.S
35
tahun

Ny.M
29
tahun

Ny.N
25
tahun

Tn. AS
24
tahun

Tn. H
tahun

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal dunia

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengetahui dirinya mengalami sakit tapi pasien tidak
mengetahui apa penyakitnya.

III. STATUS MENTAL(Pemeriksaan tanggal 30 Agustus 2016)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang Pria tampak sesuai dengan usianya, mengenakan seragam
RSJSH lengan pendek berwarna hijau, dengan celana kain setinggi lutut
berwarna coklat, dan memakai sendal. Pasien tidak terlihat kurus. Tingginya
7

sekitar 160 cm. Tampak cukup rapi dan perawatan diri tampak cukup baik.
Pasien berambut pendek. Pasien tidak memiliki tato.
2. Kesadaran
Kesadaran: composmentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang sendirian dan tidur di kamarnya
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa, dan menatap wajah
pemeriksa saat diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan,
kejang, maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab
dengan baik oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk
mengakhiri percakapan dan mengucapkan terima kasih, lalu meminta izin
untuk tidur. Pasien lalu tidur di ruangan. Pasien tidak menunjukkan
perilaku atau gerakan yang tidak lazim.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatifdan sopan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume
cukup.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood

2. Afek

: Terbatas

3. Keserasian

: Serasi
8

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

:Ada, halusinasi auditorik dan visual

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Cukup Ide

b. Kontinuitas

: Koheren

c. Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham

: Waham kejar (+)

b. Preokupasi

: Tidak ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan
Pengetahuan
Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan
Perhatian
Orientasi
Waktu
Tempat

SMP
Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia
saat ini adalah Joko Widodo).
Rata-rata
Cukup Baik

Orang

Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh

dokter muda dan mengenal pasien lain yang
berada di satu ruangan dengan pasien).
Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah
pasien; SD dan SMP).
Baik (pasien menginat menu makan pagi dan
kegiatan yang yang dilakukannya pagi tadi di RS).
Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda
yang mewawancarai).
Baik.

Daya Ingat
Jangka Panjang
Jangka Pendek
Segera
Pikiran Abstrak

Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan

malam hari)
Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada
di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol).

10

Visuospasial

Baik (pasien dapat menggambar jam yang

waktunya ditentukan oleh pemeriksa).

Bakat dan
Kreativitas
Kemampuan
Menolong Diri

Butuh Eksplorasi
Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian
sendiri).

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).
G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya
selama di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan
mengetahui bahwa mencuri adalah perbuatan yang tidak baik).

Uji Daya Nilai

Kurang baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan
menyimpan dompet tersebut dan mengambil uang yang terdapat di dalam
dompet).

Daya Nilai Realita

Terganggu (halusinasi auditorik dan waham rujukan).
H.

Tilikan

Derajat 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tapi tidak paham
penyakitnya).
I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik, tampak tenang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 76x/ menit

10

Suhu

: 36,1oC

Pernafasan

: 20x/ menit

Kulit

:Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor

baik, kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder(-)

Kepala

:Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,

distribusimerata

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,

Hidung

: Bentuk normal,

septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: dalam batas normal

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .

Thorax
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding
dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris,
irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

11

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-)

Ekstremitas
-

Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-/+)

Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot

(N),

tremor

(-),

distonia

(-),

disdiadokokinesis (-)

12

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 9 Agustus 2016 di RS Soeharto Heerdjan
Tanggal
Pemeriksaan
9Agustus
2016

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Hematokrit

13,7
4.2
7930
19

g/dL
juta/mm
ribu mm3
mm/jam

10,0-14,0
3,2-4,6
4000-10.000
< 20

0
2
2
51
37
7
412000
40

%
%
%
%
%
%
ribu U/L
gr%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
130-450ribu
30-42

KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin

77
16
11
13
0,6

mg/dL
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl

74-110
<32
<31
15-45
0,5-0,9

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjandiantar oleh
adiknya dengan keluhan tidak mau makan dan tidak mau mandi sejak 2 minggu
SMRS. Keluarga mengatakan pasien tidak mau makan dengan alasan merasa akan
diracuni oleh keluarganya. Keluarga juga mengatakan pasien kembali bertingkah aneh
sejak 1 bulan yang lalu, pasien tidak mau berbicara dengan siapapun, memusuhi
semua orang, tidak mau makan, tidak mau mandi dan tidak mau minum obat.
Hal ini pertama kali terjadi pada tahun 2011 dan sudah pernah dirawat di RSJ
sebanyak 3 kali. Keluarga menyatakan bila pasien tidak minum obat, maka timbul
kembali keadaan tersebut, seperti gelisah, tidak mau makan, tidak mau berbicara
dengan siapapun. Pasien jadi mudah tersinggung, pasien mudah tersinggung jika
omongannya tidak ditanggapi oleh lawan bicaranya. Pasien sudah putus obat selama 4
bulan karena pasien sudah tidak mau lagi minum obat dengan alasan sudah sembuh.

13

Pasien mengatakan merasa sering ada yang membisikannya, bisikan tersebut

sering mengomentari hal-hal buruk kepada dirinya, terkadang bisikan tersebut dapat
berupa memerintah seperti memerintah untuk menjahati orang lain tapi tidak
dilakukan pasien. Pasien mengatakan bisikan tersebut sudah tidak sesering dulu.
Pasien merasa takut di racuni oleh keluarganya dan curiga kepada suami dan sepupu
suaminya.

Pasien

juga

merasa

orang-orang

yang

berkumpul

sedang

membicarakannya. Pasien mengatakan ia sudah tidak minum obat teratur sejak 4

bulan yang lalu, karena pasien merasa setiap setelah minum obat pasien merasa mulut
pasien kaku, kadang sesak dan lidah terasa kaku. Pasien mengatakan saat ini sering
teringat dengan anaknya, pasien sudah lama tidak bertemu dengan anak-anaknya.
Kegiatan pasien sehari-hari bekerja di kantin dengan adiknya, tetapi adiknya
mengatakan kadang pasien tidak mau berbicara dengan pembeli. Pasien tidak pernah
menyakiti orang sekitarnya. Keluhan pasien kembali memburuk sejak 2 minggu
terakhir.
Keluarga pasien 2 minggu yang lalu sudah membawa pasien ke poliklinik
RSJSH karena obat pasien habis, tetapi tidak ada perbaikan dalam seminggu
kemudian keluarga pasien mambawa pasien ke IGD RSJSH. Sebelumnya pasien
sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 2 kali, yaitu pada tahun 2012 dan tahun 2014
dengan kasus yang sama.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : kesadaran neurologisnya compos
mentis, mood eutym,afek terbatas, produktivitas isi pikir cukup ide, kontinuitas
koheren, waham rujukan dan waham kejar, halusinasi(+) yaitu halusinasi
auditorik,fungsi intelektual baik, daya nilai sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak
terganggu, daya nilai realitas terganggu, tilikanderajat 4. Pemeriksaan status internus
dan neurologis dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:

14

1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial dan

hendaya fungsi sehari-hari.

Distress/penderitaan: mudah marah tanpa sebab, tidak mau makan,

sulit tidur, tidak mau berbicara dengan siapapun.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,

infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).

Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya :

Halusinasi auditorik : pasien mengatakan mendengar suara yang

membicarakan tentang dirinya dan memerintah pasien.

Waham Rujukan

: pasien merasa bahwa orang yang sedang

berkumpul sedang membicarakan dirinya.

Waham kejar

: pasien mengatakan bahwa keluarganya ingin

meracuninya dengan cara memberi pasien makanan.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia.

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi auditorik).

Terdapat waham kejar dan waham rujukan.

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol.

Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.

Terdapat perubahan dalam perilaku seperti sikap larut dalam diri

sendiri dan penarikan diri secara sosial.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Belum dapat dinilai.

15

 Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan primary support group
(pasien sering bertengkar dengan suami dan sering mendapat kekerasan dari
suami pasien).
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current

: 60-51 (kesulitan dalam fungsi sosial, kurang mampu

bersosialisasi dengan teman seruangan dan masih terlihat sering melamun).

GAF HLPY

: 70-61 (halusinasi berkurang, mampu melakukan pekerjaan)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Belum dapat didiagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah dengan primary support group (Suami pasien)

Aksis V

: GAF current : 60-51

GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi
: Tidak ada
B. Psikologik

: Mudah tersinggung, halusinasi auditorik dan waham

kejar dan waham rujukan.
C. Sosiobudaya
: Riwayat mendapat kekerasan dari suami dan diusir
oleh suaminya.

16

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

:Bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

:Dubia ad bonam

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.

Jenis kelamin pasien perempuan.

Pasien bekerja

b. Faktor Yang Memperberat:

Faktor sosio-ekonomi rendah.

Mengalami skizofrenia sudah lebih dari 5 tahun.

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

Untuk mengurangi gaduh gelisah

Kesadaran minum obat kurang

Untuk observasi lebih lanjut

2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg PO
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
a) Psikoterapi suportif kepada pasien
17

Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.

Sugesti

menanamkan

kepada

pasien

bahwa

gejala-gejala

gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat

sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.

b) Psikoedukasi pada keluarga pasien

Melibatkan

keluarga

dalam

pemulihan,

dengan

memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

pulih.

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta

dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi
dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki
kualitas hidup pasien.

5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa

latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare).

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

18