ANATOMI

tumbuh-tumbuh adenoide
Adenoid (amandel faring) adalah massa segitiga dari jaringan limfoid yang terletak
di
posterior aspek nasofaring petak (Gbr. 81,1). nasofaring berfungsi sebagai
saluran untuk sekresi udara dan sinonasal terinspirasi yang mengalir dari rongga
hidung ke dalam
orofaring, kotak resonansi untuk pidato, dan area drainase untuk tabung-eustachius
tengah kompleks telinga-mastoid. Terbentuk selama 3 untuk bulan 7 embriogenesis,
mereka hadir pada saat lahir dan menjadi dijajah dengan bakteri selama beberapa
minggu pertama
kehidupan. Pembesaran selama awal dan masa kanak-kanak tengah terjadi sebagai
respons terhadap berbagai
tantangan antigenik, yang mungkin termasuk virus, bakteri, alergen, makanan, dan
iritasi lingkungan. Dalam kebanyakan kasus, kelenjar gondok mundur selama masa
pubertas dan awal
masa dewasa. Dalam kebanyakan kasus, kelenjar gondok mundur selama masa
pubertas dan awal
adulthood.The hubungan anatomi antara nasofaring dan kelenjar gondok memiliki
implikasi
untuk penyakit di kompleks telinga tabung-tengah eustachius lateral terletak dan
anterior
hidung terletak dan sinus paranasal. Kedua obstruksi fungsional dan mekanik
tuba eustachius dengan peradangan adenoid memainkan peran penting dalam
pengembangan
Penyakit telinga tengah (1,2). Pada anak-anak yang lebih muda, pembesaran
adenoid dan infeksi kronis
juga signifikan dalam berulang dan sinusitis kronis (3).
Pada anak-anak dengan kerangka kraniofasial normal, hasil obstruksi nasofaring
dari

adenoid yang telah menjadi terlalu besar untuk nasofaring berukuran normal. Duadimensi
radiografi leher lateral, dengan keterbatasan mereka dalam menggambarkan tiga
dimensi
ruang, masih digunakan untuk menilai hubungan ini. Peneliti telah melaporkan baik
kecil dan
berukuran normal ruang nasofaring pada anak dengan obstruksi (4).
Darah dipasok ke adenoid melalui cabang faring dari karotis eksternal
pembuluh darah; beberapa cabang kecil memberikan kontribusi dari arteri
maksilaris dan wajah internal.
persarafan sensorik diterima dari kedua glossopharingeus dan saraf vagus.
Oleh karena itu, disebut nyeri dari kelenjar gondok (serta amandel) dapat dirasakan
di
kedua telinga dan tenggorokan.
Anatomi kotor dan mikroskopis dari kelenjar gondok mencerminkan banyak fungsi
dan
berbeda secara signifikan dari yang amandel. Adenoid yang invaginated oleh
lipatan dalam,
dengan beberapa formasi crypt, berbeda dengan sistem yang luas dari kriptus
ditemukan di
amandel. Adenoid memiliki tiga jenis epitel permukaan: pseudostratified bersilia
kolumnar, skuamosa berlapis, dan transisi (Tabel 81.1). Kronis terinfeksi atau
adenoid yang membesar cenderung memiliki peningkatan proporsi dari skuamosa
khusus
epitel (aktif dalam pengolahan antigen) dan proporsi penurunan pernapasan
epitel (aktif dalam pembersihan mukosiliar). Stasis sekresi sinonasal yang
menyertai hasil sumbatan hidung dalam paparan meningkat menjadi rangsangan
antigen,
mengakibatkan kronis meradang, nonfunctioning adenoid (5).

Amandel
The (faucial atau palatine) tonsil dipasangkan, massa umumnya bulat telur yang
terletak di lateral
dinding orofaring (Gbr. 81,1 dan Gambar. 81,2). Meskipun biasanya terbatas pada
orofaring, dengan pertumbuhan berlebihan amandel dapat memperpanjang sampai
ke nasofaring,
menyajikan dengan velopharyngeal insufisiensi atau sumbatan hidung. Lebih
umum, mereka
tumbuh untuk memperluas ke dalam hipofaring, menyajikan dengan pola tidur
obstruktif dan terjaga) gangguan pernapasan. lokasi anatomi mereka membuat
mereka kurang mungkin
berhubungan dengan penyakit kompleks telinga tabung-tengah eustachius dan
sinus;
Namun, amandel dan adenoid sering dipengaruhi secara simultan oleh penyakit
yang sama
proses: infeksi kronis / berulang dan / atau hiperplasia obstruktif. Ini menantang
kemampuan klinisi untuk menilai lokasi anatomi yang tepat (s) menyebabkan
masalah.
hiperplasia tonsil dapat menyebabkan posisi lidah normal, kebiasaan lidah-dorong,
pola bicara menyimpang, dan pertumbuhan orofacial diubah. Serupa dengan
kelenjar gondok, yang
hubungan antara volume orofaring, ukuran tonsil, dan
etiologi dari obstruksi jalan napas atas adalah multifaktorial tapi tampaknya terkait
dengan kedua
hiperplasia tonsil dan orofaring anatomi yang lebih kecil.
Permukaan dalam dari tonsil yang melekat pada fasia yang melapisi constrictor
superior
otot. batas anterior adalah otot palatoglossus (anterior pilar), dan yang
batas posterior adalah otot palatopharyngeus (pilar posterior). amandel mungkin
memperpanjang inferior menjadi terus-menerus dengan jaringan tonsil lingual di
dasar

lidah.
Amandel disediakan oleh faring naik, naik palatine, dan cabang
dari arteri lingual dan wajah, semua cabang arteri karotis eksternal. Itu
Arteri karotis interna meletakkan sekitar 2 cm posterolateral pada aspek yang
mendalam dari
amandel; dengan demikian, perawatan harus diambil untuk tinggal di pesawat yang
tepat dari diseksi untuk menghindari cedera
sebuah kapal aberrantly berada. Drainase limfatik dari amandel adalah terutama ke
dalam kelenjar getah bening leher dan jugularis superior; dengan demikian,
penyakit inflamasi di amandel
adalah faktor yang signifikan dalam pengembangan serviks adenitis / abses pada
anak-anak. Indrawi
persarafan adalah dari saraf glossopharyngeal dan beberapa cabang palatine yang
lebih rendah
saraf melalui ganglion sfenopalatina.
Struktur histologis amandel terkait erat dengan fungsi yang tampak jelas sebagai
organ imunologi. Amandel (dan adenoid) tidak memiliki limfatik aferen, tapi 10
untuk
30 cryptlike invaginations cabang jauh ke dalam parenkim tonsil dan dilapisi oleh
pengolahan antigen khusus skuamosa epitel berfungsi sebagai sistem kekebalan
tubuh
rute akses untuk kedua antigen inhalasi dan tertelan. Crypt epitel memiliki
kompleks sistem yang kompleks sel antigen-presenting khusus dan mikropori yang
memberikan antigen untuk
sel limfoid imunologis aktif mendasari epitel tonsil. Empat
zona (atau kompartemen) yang penting dalam pengolahan antigen telah dijelaskan:
khusus epitel skuamosa, daerah extrafollicular (kaya sel daerah T), zona mantel
yang limfoid folikel, dan pusat germinal dari limfoid folikel (sel B). antigen
pengolahan dalam kaitannya dengan anatomi fungsional dijelaskan dalam bagian
berikut pada

imunologi.
Mikrobiologi
Grup A b-hemolitik streptokokus (GABHS) adalah klasik digambarkan sebagai satusatunya
Bakteri sering terlibat dalam tonsilitis akut. The mudah terdeteksi sistemik
respon antibodi yang terjadi setelah infeksi GABHS membentuk dasar keyakinan ini;
Namun, sebuah badan yang luas dari bukti yang dipelajari untuk peran aerobik lain
dan
mikroorganisme anaerob dalam pengembangan kedua tonsil yang akut dan kronis
dan
Penyakit adenoid (6,7) (Tabel 81.2). Bakteri yang dihadapi sangat mirip dengan
yang ditemukan di otitis dan sinusitis.
Beberapa konsep baru telah muncul dalam pemahaman adenotonsillar kronis
Penyakit dan termasuk (a) adanya infeksi polimikroba (8), (b) peningkatan
Kehadiran b-laktamase mikroorganisme, (c) peran anaerob (9), (d)
Peran konsentrasi bakteri antigen, (e) adanya Haemophilus influenzae, (f)
pentingnya obstruksi crypt mengakibatkan stasis bakteri dan pembentukan
infeksi kronis, dan (g) gangguan di homeostasis bakteri yang normal bergeser dari
commensals patogen potensial.
Etiologi eksklusif virus sebagai dasar untuk penyakit kronis tidak mungkin,
meskipun
virus, sebagai pemrakarsa peradangan mukosa, obstruksi crypt, dan ulserasi
dengan
invasi bakteri sekunder dan infeksi, kemungkinan untuk mengaktifkan infeksi akut.
virus Epstein-Barr (EBV) infeksi dapat hadir sebagai faringotonsilitis akut yang
serius,
bahkan di kali dengan obstruksi jalan napas. EBV juga dapat dikaitkan dengan gigih
hiperplasia adenotonsillar. Peran kedua asam dan basa refluxate lambung

(Extraesophageal refluks) sebagai acara menghasut dalam pengembangan cryptitis

sedang
aktif diselidiki.
Imunologi
Imunologi amandel dan adenoid adalah topik yang kompleks dan menantang.
SEBUAH
Ulasan lengkap subjek berada di luar lingkup teks ini; Namun, sangat baik
ulasan tersedia untuk pembaca yang tertarik (10). aspek tertentu dari imunologi
organ-organ ini memiliki implikasi klinis yang spesifik yang dibahas di sini.
Amandel dan adenoid yang unik sepanjang mereka terlibat dalam kedua imunitas
lokal
dan dalam pengawasan kekebalan untuk pengembangan pertahanan imunologi
tubuh
sistem. infeksi kronis bakteri (dan stimulator antigen lainnya yang sedang
berlangsung) di
amandel dan adenoid dapat mengakibatkan produksi antibodi lokal, pergeseran dari
B- dan Tcell
rasio, dan, menurut beberapa peneliti, peningkatan immunoglobulin serum
tingkat, yang kembali normal setelah tonsilektomi dan adenoidektomi. Berlawanan
dengan
kelenjar getah bening yang tepat, amandel dan adenoid tidak limfatik aferen; Oleh
karena itu, mereka
epitel khusus memainkan peran penting dalam presentasi antigen dan pengolahan.
Ini diikuti dengan baik T dan sel B tanggapan, termasuk produksi immunoglobulin,
ekspansi klon memori, dan hiperplasia.
Efek dari adenotonsilektomi pada integritas imunologi pasien secara luas
diperdebatkan. Laporan berkurang immunoglobulin nasofaring A (IgA) produksi
terhadap
vaksin polio setelah adenoidectomy atau peningkatan limfoma Hodgkin setelah

tonsilektomi dan adenoidektomi telah ditemukan untuk menjadi baik tidak signifikan
secara klinis atau
berdasar oleh mendalam studi epidemiologi. Meskipun tidak ada efek samping
tertentu
telah didokumentasikan setelah pengangkatan mereka, organ-organ ini umum
"kekebalan
surveilans "menyediakan fungsi kekebalan tubuh tidak mudah diberhentikan. Oleh
karena itu, amandel dan
adenoid harus dihapus hanya untuk penyakit klinis yang jelas.
PATOGENESIS DARI PENYAKIT adenotonsillar
Patogenesis penyakit menular dan inflamasi pada tonsil dan adenoid yang paling
mungkin memiliki dasar dalam lokasi anatomi dan fungsi yang melekat sebagai
organ
imunitas, pengolahan bahan menular dan antigen lainnya, dan kemudian menjadi,
paradoks, fokus infeksi atau peradangan. Namun, tidak ada teori tunggal
patogenesis telah diterima. infeksi virus dengan invasi bakteri sekunder mungkin
salah satu mekanisme inisiasi penyakit kronis, tetapi efek dari lingkungan,
faktor tuan rumah, meluasnya penggunaan antibiotik, pertimbangan ekologi, dan
diet semua mungkin
memainkan peran.
karya terbaru mengungkapkan bahwa peradangan dan hilangnya integritas hasil
crypt epitel
di cryptitis kronis dan obstruksi crypt, yang mengarah ke stasis puing crypt dan
ketekunan dari antigen. Bakteri bahkan jarang ditemukan di kriptus tonsil normal
dapat berkembang biak dan
akhirnya membentuk infeksi kronis.
KLASIFIKASI KLINIS DARI adenoid dan tonsil
Klasifikasi klinis penyakit dalam adenoid dan tonsil harus didefinisikan
tepatnya untuk memungkinkan komunikasi yang efektif antara otolaryngologist dan
merujuk dokter perawatan primer. Menyadari proses penyakit tertentu dan

kesulitan yang dihadapi dengan masing-masing diagnosis memungkinkan

otolaryngologist tidak hanya untuk membimbing
terapi medis tetapi juga untuk memilih kandidat yang tepat untuk operasi. satu
disarankan
sistem klasifikasi disajikan pada Tabel 81.3.

Peradangan pada kelenjar gondok dan amandel dapat diinduksi dari iritasi
lingkungan,
alergen, atau extraesophageal refluks lambung. Sampai saat ini, proses inflamasi
dilihat
di amandel diyakini hampir secara eksklusif sebuah fenomena virus-bakteri, tetapi
evaluasi ulang dari skenario ini sedang berlangsung.

tumbuh-tumbuh adenoide
akut adenoiditis

Diagnosis adenoiditis akut sangat sulit untuk membedakan dari

umum viral yang disebabkan infeksi saluran pernapasan atas (URI) atau bakteri
yang benar
rinosinusitis. Purulen rhinorrhea, sumbatan hidung, demam, dan sering otitis media
mungkin
terlihat. Ketika infeksi akut disertai dengan mendengkur keras, yang kemudian
menghilang
setelah episode, infeksi pada kelenjar gondok mungkin lebih mungkin. Anak juga
mungkin memiliki
berlama-lama saja dan muncul lebih sakit daripada ketika dihadapkan dengan URI
virus yang khas.
Berulang akut adenoiditis
adenoiditis akut berulang didefinisikan sebagai kehadiran empat atau lebih episode
diskrit

adenoiditis akut selama periode 6 bulan. Seperti otitis, jika anak menunjukkan
gejala
antara infeksi, peran untuk profilaksis antimikroba dapat dipertimbangkan,
terutama jika
komorbiditas terjadi (yaitu, penyakit saluran napas reaktif, berulang otitis). dengan
muncul
resistensi antibiotik, keputusan untuk mengobati dengan antibiotik profilaksis harus
dilakukan
hati-hati. Baik harian dosis rendah (satu setengah sampai sepertiga dosis penuh)
atau episodik
profilaksis (kursus singkat antibiotik dengan timbulnya infeksi saluran pernapasan
atas)
mungkin efektif. Membedakan antara sinusitis akut berulang dan akut berulang
adenoiditis mungkin sangat sulit untuk membuat atas dasar klinis saja (11).
Radiografi untuk mengevaluasi sinus mungkin berguna. Extraesophageal refluks
(EER) diinduksi adenoiditis, terutama pada anak-anak di bawah usia 1 tahun, harus
dipertimbangkan
(Data tidak dipublikasikan).
adenoiditis kronis
nasal discharge gigih, napas berbau busuk, postnasal drip, dan kemacetan kronis
mungkin menandakan infeksi adenoid kronis. Karena sebagian besar gejala ini juga
sering
terkait dengan sinusitis kronis, membedakan antara keduanya adalah menantang
klinis.
Asosiasi otitis media mungkin lebih menunjukkan adenoiditis kronis, namun otitis
juga ditemukan dalam hubungan dengan sinusitis, meskipun lebih jarang. Peran
EER sebagai
iuran peradangan adenoid kronis, terutama pada anak-anak muda, adalah
menjadi semakin jelas (12). Pada pasien dengan penyakit tak henti-hentinya,
menyeluruh

evaluasi untuk EER dibenarkan.

Obstruktif Adenoid Hiperplasia
Trias gejala, termasuk sumbatan hidung yang kronis (yang berhubungan dengan
mendengkur dan
wajib pernapasan mulut), rhinorrhea, dan suara hyponasal, yang paling konsisten
dengan
obstruksi nasofaring oleh kelenjar gondok membesar.
amandel
akut Tonsilitis
Sakit tenggorokan, demam, disfagia, dan lembut node serviks di hadapan amandel
yang
eksudat eritematosa dan memiliki konsisten dengan diagnosis tonsilitis akut. Tidak
semua
tanda-tanda dan gejala yang hadir dalam setiap pasien; sayangnya, banyak dokter
telah datang untuk mengandalkan kehadiran budaya tenggorokan positif atau
cepat-Strep tes antigen
untuk GABHS sebagai satu-satunya kriteria untuk mendiagnosa tonsilitis akut. Pada
anak sakit dengan jelas
amandel meradang, penyebab bakteri lain atau infeksi EBV (mononukleosis
infeksiosa) juga
harus dianggap dan diperlakukan saat yang tepat. Beragam akurasi dalam
diagnosis klinis tonsilitis akut harus diingat ketika membuat bedah
rekomendasi.
Berulang akut Tonsilitis
infeksi akut berulang telah bervariasi didefinisikan sebagai 4-7 episode akut
tonsilitis dalam 1 tahun, lima episode selama 2 tahun berturut-turut, atau tiga
episode per tahun untuk 3 tahun berturut-turut (13,14).
Kronis (Persistent) Tonsilitis
Kronis sakit tenggorokan, napas berbau busuk, puing-puing tonsil berlebihan (Batu
Amandel),

eritema peritonsillar, dan gigih, adenopati serviks lembut konsisten dengan

diagnosis tonsilitis kronis bila tidak ada sumber lain (seperti sinus atau lingual
amandel) dapat diidentifikasi.
Obstruktif Tonsillar Hiperplasia
pembesaran amandel dapat menyebabkan mendengkur, dengan gangguan
obstruktif (tertidur dan terjaga),
disfagia, dan suara perubahan (meredam atau hyponasality). amandel membesar,
oleh
sendiri, dengan tidak adanya gejala yang dapat diidentifikasi yang mempengaruhi
kesehatan anak dan
kesejahteraan, tidak perlu dihapus secara otomatis.
Kedua penyakit neoplastik jinak dan ganas dapat terjadi pada amandel dan kelenjar
gondok.
hiperplasia tonsil unilateral harus selalu meningkatkan kecurigaan ini. Kehadiran
dari
kelenjar gondok dalam remaja yang lebih tua juga harus diselidiki untuk keganasan.
EVALUASI KLINIK
tumbuh-tumbuh adenoide
Membedakan infeksi akut dan kronis di kelenjar gondok itu dalam sinus adalah
tantangan khusus karena kedua infeksi hadir dengan gejala rhinorrhea, batuk,
dan postnasal drip. Oleh karena itu, pemeriksaan ororhinolaryngologic lengkap,
kadang-kadang
termasuk nasopharyngoscopy atau radiografi sinus, diperlukan. Koeksistensi
kedua masalah (dengan infeksi adenoid kronis yang mengarah ke sinusitis sekunder
atau
sebaliknya) tergantung pada sudut pandang klinisi. Ketika terapi medis gagal,
namun,
adenoidectomy adalah langkah pertama dalam mengendalikan infeksi pada
hidung / nasofaring; tentang

67% dari anak-anak menunjukkan resolusi. Sebelum operasi, orang tua harus dibuat
sadar bahwa jika
gejala tetap ada setelah adenoidectomy, penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan
sinus
Penyakit mungkin diperlukan. Hal ini tidak biasa bagi sinusitis untuk mengambil 2
sampai 3 bulan ke
jelas setelah kelenjar gondok dibuang (11).
hiperplasia adenoid obstruktif paling didiagnosis berdasarkan riwayat klinis dan fisik
pemeriksaan. triad disebutkan sebelumnya dari mulut obligat pernapasan (baik
terjaga
dan tertidur), mendengkur, dan hyponasal pidato terlihat. Rhinorrhea, postnasal
drip, dan
batuk kronis (terutama malam hari) yang umum tapi tidak spesifik dan, jika ada,
harus dibedakan dari alergi dan nonallergic rhinitis, EER, dan sinusitis.
gejala terkait gangguan tidur obstruktif (dibahas sepenuhnya di bawah berikutnya
ayat pada Amandel) harus dicari.
Keberadaan dan tingkat keparahan dari gejala-gejala ini harus dikonfirmasi oleh fisik
pemeriksaan. Karena beberapa proses patologis dapat hidup berdampingan, drama
penilaian klinis
peran penting. Klasik "facies adenoid" ditandai dengan mulut terbuka
penampilan, rata mid-face, dan lingkaran hitam di bawah mata juga terlihat pada
anak-anak
dengan rhinitis alergi atau penyebab lain dari obstruksi hidung yang kronis.
Kelainan pada
maxillary-mandibula hubungan dapat diidentifikasi, namun penyebab dan efek
kronis sumbatan hidung tidak dapat diasumsikan. Oleh karena itu, kecuali hidung
tersumbat atau pernah
jelas ini, maloklusi saja mungkin tidak cukup alasan untuk menghapus
adenoid.
Nasalitas pidato dinilai dengan memiliki kata-kata berulang anak yang menekankan
hidung

emisi seperti tukang susu atau Mickey Mouse dan membandingkan mereka dengan
kata-kata yang tidak,
seperti bisbol. Metode lain untuk menilai adalah dengan mencubit hidung selama
nasally
ditransmisikan frase dan menilai tingkat perubahan saat dirilis. Kehilangan yang
tepat
sengau lebih mendukung diagnosis hiperplasia adenoid obstruktif saat
Pemeriksaan intranasal adalah dinyatakan normal.
Pemeriksaan fisik harus mencakup kedua anterior dan posterior rhinoskopi. Depan
rhinoskopi menggunakan otoscope dengan baik lampiran hidung spekulum untuk
yang lebih tua
anak-anak atau spekulum besar telinga untuk anak-anak muda adalah cara terbaik
untuk memvisualisasikan
dengan perbesaran interior hidung. Ini sudah tersedia dan akrab bagi anak,
mengakibatkan peningkatan kepatuhan pemeriksaan. Mukosa hidung, kehadiran
dan
lokasi sekresi (kadang-kadang setelah decongestion), dan status dari septum
hidung adalah
dievaluasi. Anak-anak dengan hiperplasia adenoid obstruktif sering akan memiliki
normalappearing
mukosa hidung; Namun, ketika turbinat membesar dan keluarnya cairan hidung
hadir, penyedotan lembut setelah penerapan dekongestan topikal dapat membantu
untuk
membedakan anterior dari obstruksi posterior. Dalam tahun anak 3 dan lebih tua,
langsung nasopharyngoscopy fiberoptik fleksibel dapat membantu dalam
membangun diagnosis.
Ketika tanda-tanda khas dan gejala hiperplasia adenoid obstruktif dicatat, lateral
leher radiografi tidak perlu untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis jelas. leher Lateral
film dibatasi oleh representasi dua dimensi dari ruang tiga dimensi dan
oleh tidak dapat diandalkan dalam menunjukkan sejumlah kecil menghalangi
jaringan adenoid atau stasis

sekresi lendir (dari fungsional yang signifikan tetapi tidak benar-benar mengganggu
kelenjar gondok)
menghalangi choanae posterior. posisi yang tidak benar atau kerjasama pasien
miskin bisa
mempengaruhi hasil radiograf. Radiografi mungkin membantu ketika gejala dan
Pemeriksaan fisik tidak dalam perjanjian atau sebagai bagian dari serangkaian sinus
ketika mencari
adanya penyakit sinus bersamaan.
Penilaian yang obyektif dari infeksi akut atau kronis berulang jauh lebih sulit.
Menghilangkan diagnosis lain, seperti penyakit mukosa hidung dan sinusitis,
diperlukan.
Anak harus dievaluasi untuk alergi ketika tanda-tanda bersin, mata gatal, dan kulit
sensitivitas yang hadir. evaluasi kadang-kadang serial pasien dengan
otolaryngologist yang
ketika infeksi akut hadir mungkin diperlukan untuk memperjelas diagnosis. Kapan
batuk malam hari, kliring tenggorokan, dan bersendawa hadir, EER harus diselidiki.
Evaluasi langit-langit harus menjadi bagian dari setiap evaluasi Otolaryngologic,
terutama ketika
operasi adenoid direnungkan. kelainan palatal, seperti okultisme atau terangterangan
submukosa sumbing langit-langit mulut, mungkin meniru atau dapat tertutup oleh
hiperplasia adenoid. Jika ini
masalah tidak diidentifikasi sebelum operasi, pidato hypernasal dari velopharyngeal
insufisiensi (VPI) dapat terjadi. terapi bicara dan sekunder bedah atau palsu
manajemen mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah ini. Sebuah uvula
bifida, gerakan abnormal langit-langit, garis tengah diastasis dari otot-otot, sejarah
regurgitasi cairan melalui
hidung, atau riwayat keluarga insufisiensi atau clefting harus segera
nasopharyngoscopic
evaluasi langit-langit sebelum melakukan adenoidectomy. Pada nasopharyngoscopy,
kehilangan

dari tonjolan garis tengah terlihat pada evaluasi langit-langit menandakan adanya
musculus uvulae, dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari pengembangan VPI
pasca operasi.
Anak-anak dengan neuromuskuler dan sistem saraf pusat (SSP) masalah juga di
peningkatan risiko untuk VPI berikut adenoidectomy.
amandel
tonsilitis akut adalah manifestasi paling umum dari penyakit tonsil. Hal ini paling
sering
diperlakukan di kantor perawatan dokter utama dan berhubungan dengan sakit
tenggorokan,
disfagia, demam, dan adenopati serviks lembut. Amandel mungkin muncul
berukuran normal atau
diperbesar tapi biasanya eritematosa. Seringkali, tetapi tidak selalu, eksudat dapat
dilihat.
Tutup pemeriksaan diabadikan akan mengungkapkan materi inspissated
menghalangi mereka.
Sayangnya, banyak praktisi menggunakan kehadiran GABHS pada budaya
tenggorokan sebagai
kriteria tunggal untuk diagnosis tonsilitis akut; Namun, kebanyakan dokter
mengobati dengan
antibiotik sebelum hasil kultur diketahui. Bahkan dalam ketiadaan positif
budaya untuk GABHS, manfaat yang jelas sering terlihat oleh pasien, orang tua, dan
dokter, di
hal antibiotik biasanya dilanjutkan. tonsilitis akut dapat menyebabkan signifikan
morbiditas untuk pasien dan keluarga; Namun, terlepas dari PTA dan serviks
adenitis dengan
abses, komplikasi yang signifikan jarang terjadi. Ini termasuk poststreptococcal
glomerulonefritis dan demam rematik.
Ketika otolaryngologist yang melihat pasien, fase akut biasanya mereda dan
Pemeriksaan fisik mungkin tidak membantu karena sejarah dalam menentukan
keberadaan

infeksi akut atau kronis berulang. Amandel mungkin tampak normal, atau mungkin
ada
tanda-tanda yang lebih halus dari penyakit kronis, seperti peritonsillar eritema;
membesar, lembut
node serviks; Batu Amandel kecil; atau penurunan jumlah yang diharapkan dari
tonsil
diabadikan, dengan permukaan berkilau halus terlihat pada amandel. Hanya
mengandalkan sejarah
diberikan oleh keluarga mungkin melebih-lebihkan atau meremehkan keparahan
penyakit; karena itu,
ketika catatan tidak tersedia untuk dokumentasi dan pemeriksaan fisik sepenuhnya
normal, pemeriksaan serial pasien untuk mendokumentasikan frekuensi dan tingkat
keparahan
Infeksi sesuai.
hiperplasia tonsil obstruktif saat ini alasan paling umum untuk tonsilektomi.
Pasien-pasien ini hadir dengan berbagai tingkat tidur obstruktif dan pernapasan
terjaga
gangguan, yang mungkin termasuk gejala mendengkur keras (disertai dengan
periode
pernapasan tidak teratur), tersedak nokturnal dan batuk, terjaga dengan gelisah
tidur, disfagia, siang hipersomnolen, dan perubahan perilaku. Yang paling serius
pasien yang terkena mungkin hadir dengan gagal tumbuh atau gagal jantung
kongestif dari cor
pulmonale, tapi ini jarang terjadi. Anak-anak pada risiko tertentu untuk
pengembangan
tidur obstruktif (atau terjaga) Gangguan sekunder untuk hiperplasia tonsil termasuk
orang-orang
dengan anomali kraniofasial, sindrom Down, atau neuromuskuler atau kelainan SSP.
Anak-anak ini dapat hadir dengan jumlah yang lebih kecil dari tonsil dan jaringan
adenoid tapi masih
mengalami tingkat yang cukup obstruksi.

Pemeriksaan harus dilakukan dengan mulut anak terbuka dan lidah berbaring di
dasar mulut. Menggunakan dua lidah depressors untuk menekan lidah anterior
lembut
akan hampir selalu menjaga anak dari tersedak. Tersedak dan lidah ekstrusi
menyebabkan
amandel untuk datang medial dan memberikan kesan palsu pembesaran (Gambar.
81,3). Itu
sejauh inferior amandel harus dievaluasi secara hati-hati, karena hypopharyngeal
daerah tidak dapat dilihat dengan jelas pada pemeriksaan intraoral. Memiliki
phonate anak "aaah"
memungkinkan visualisasi dari tingkat rendah amandel dan memberikan
kesempatan bagi
pemeriksaan elevasi palatum.

Sebuah catatan standar dari pemeriksaan klinis amandel sangat dianjurkan

(Gambar. 81,4). Seringkali, tetapi tidak selalu, hiperplasia obstruktif terjadi baik
pada amandel dan
adenoid, dan kemudian mereka harus dihapus secara bersamaan. Sebuah dilema
terjadi ketika
obstruksi adenoid jelas dan amandel adalah 1 atau 2. Dalam kasus ini, klinis
penghakiman memainkan peran penting. Kecuali hiperplasia signifikan (3 atau 4)
amandel
terlihat, amandel harus dibiarkan in situ, terutama pada anak yang lebih tua yang
mungkin segera
"Tumbuh menjadi" nya tonsil dan bila tidak ada riwayat berulang atau tonsil kronis
infeksi. Kadang-kadang sulit untuk menjelaskan alasan ini untuk orang tua yang
telah diberitahu
bahwa amandel "mungkin juga dihapus sementara Anda berada di sana." The
signifikan
peningkatan morbiditas dan risiko bedah dari tonsilektomi harus hati-hati
menjelaskan di

hal ini. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, pada anak-anak dengan struktur
abnormal saluran udara mereka
atau dengan penyakit neuromuskuler, derajat lebih rendah dari pembesaran tonsil
mungkin
bermasalah.
Perlu dicatat seperti yang dijelaskan pada Gambar. 81.5. Klasifikasi ini tidak
memperhitungkan
anterior ke posterior ruang. Peningkatan ruang ini pada beberapa anak dapat
menjelaskan sesekali mencatat asimtomatik hiperplasia tonsil besar.
Multichannel polisomnografi (PSG) dianggap sebagai standar emas dalam diagnosis
apnea tidur obstruktif (OSA). Data PSG normatif telah didirikan untuk anak-anak
yang menjelaskan mengapa definisi pediatrik dari OSA berbeda dengan orang
dewasa satu (16). SEBUAH
pernyataan konsensus dari masyarakat Amerika Thoracic menyatakan bahwa apnea
obstruktif
durasi apapun harus mencetak (17). Indeks apnea yang lebih besar dari satu acara
per jam
adalah signifikan secara statistik; Namun, signifikansi klinis belum dipastikan.
Karena anak-anak dengan apnea tidur obstruktif sering memiliki hypopneas
persisten dengan
hipoventilasi daripada apnea obstruktif yang jelas, itu juga penting untuk mengukur
puncak end-tidal CO2. Sebuah CO2 end-tidal meningkat menunjukkan bahwa
hipoventilasi adalah
hadir (16). Hal ini sangat tidak praktis dan mahal untuk setiap anak dengan
pembesaran tonsil dan
Gejala obstruktif menjalani studi tidur sebelum adenotonsilektomi. Pada anak
di antaranya diagnosis tidak jelas atau yang memiliki resiko yang tidak biasa untuk
operasi, PSG harus
dilakukan. Sebuah rekaman atau video tidur anak dicatat oleh orang tua mungkin
membantu jika hal ini menunjukkan suara atau perilaku yang konsisten dengan
obstruksi; Namun, ini

tes nonvalidated yang mungkin ketinggalan penyakit yang signifikan atau

meremehkan
keparahan obstruksi yang mengancam jiwa. Tabel 81.4 merangkum evaluasi klinis
amandel dan adenoid.
PENGELOLAAN PENYAKIT DARI ADENOID DAN TONSIL
Di masa lalu, pendekatan biasa untuk penyakit dalam adenoid dan tonsil telah
bedah
pemindahan. Peran infeksi kronis, kehadiran cryptitis kronis, perubahan dalam
hubungan dengan mikroorganisme komensal, dan pemahaman yang lebih besar
dari peran
amandel dan adenoid pada kedua imunitas lokal dan sistemik telah menyebabkan
evaluasi ulang sebuah
dari pendekatan ini. evaluasi pasien hati-hati dan bijaksana penggunaan antibiotik
dan
pertimbangan pendekatan baru untuk pengobatan penyakit di amandel dan
adenoid akan dilakukan setiap tahun.

tumbuh-tumbuh adenoide
Berulang atau adenoiditis kronis harus diperlakukan awalnya dengan efektif
antimikroba
terhadap mikroorganisme b-laktamase, terutama bila dikaitkan dengan
persisten atau berulang otitis media atau sinusitis. hiperplasia adenoid juga dapat
menanggapi
kursus 6- 8 minggu steroid intranasal, tetapi hasil jangka panjang yang belum
diketahui.
Indikasi untuk adenoidectomy tercantum dalam Tabel 81.5. Sebelum operasi,
menyeluruh
riwayat medis masa lalu harus diambil (lihat pembahasan evaluasi pra operasi di
bawah
Berikut ayat pada Amandel).
Banyak teknik bedah telah menganjurkan untuk adenoidectomy. diterima saat ini

Teknik meliputi cermin visualisasi nasofaring dan pengangkatan jaringan dengan

kuret tajam, adenotome, microdebrider bertenaga, atau dengan kauter. beberapa
kontroversi
mengelilingi apa yang "lengkap penghapusan" dari adenoid dan apakah daerah
sekitar
tuba eustachius harus dioperasi penuh semangat. Kami lebih memilih untuk
melakukan hampir lengkap
adenoidectomy dengan kuret, meninggalkan daerah tuba eustachius yang relatif
tak tersentuh
sehingga untuk menghindari jaringan parut pasca operasi dan kemungkinan
disfungsi tuba eustachius permanen.
hati-hati juga harus diambil pada choanae posterior sehingga stenosis tidak terjadi
di
bahwa wilayah dari operasi terlalu bersemangat dan jaringan parut berikutnya.
Dengan visualisasi langsung
nasofaring, masalah ini biasanya dapat dihindari. Hemostasis mungkin
dicapai dengan kemasan intraoperatif saja, penerapan subgalleate bismuth, atau
elektrokoagulasi dari tempat tidur adenoid.
clefting palatal dan velopharyngeal insufisiensi merupakan kontraindikasi relatif
terhadap
adenoidectomy; Namun, jika apnea tidur obstruktif signifikan didokumentasikan
oleh
polysomnogram, sebuah adenoidectomy lateral atau superior hati-hati dieksekusi
mungkin cukup untuk
meringankan obstruksi sementara memiliki dampak negatif minimal terhadap
pidato. Ini
prosedur juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan insufisiensi palatal dan
telinga parah
atau penyakit sinus.
Komplikasi lain setelah adenoidectomy termasuk stenosis nasofaring, perdarahan,

tortikolis, dan subluksasi jarang C-tulang dari hiperekstensi selama operasi atau
peradangan pada fascia serviks dengan tortikolis pasca operasi. Perawatan
keharusan terutama
diambil untuk menghindari cedera tulang belakang seperti pada pasien dengan
sindrom Down, yang beresiko untuk
subluksasi. Kebanyakan anak melakukannya dengan baik setelah adenoidectomy;
keluhan yang paling umum
dari orang tua adalah napas berbau busuk, yang bisa berlangsung selama 1 sampai
2 minggu setelah operasi.
AMANDEL
Penisilin terus menjadi antibiotik lini pertama digunakan dalam tonsilitis akut karena
GABHS.
Bahkan ketika budaya tenggorokan negatif untuk GABHS, terapi antibiotik
tampaknya
efektif dalam meningkatkan gejala. Dalam tonsilitis kronis dan tonsil obstruktif
hiperplasia, percobaan terapi dengan antibiotik efektif terhadap b-laktamase
mikroorganisme atau anaerob dikemas (seperti amoksisilin-klavulanat atau
klindamisin) selama 3 sampai 6 minggu mungkin bermanfaat dan meniadakan
kebutuhan untuk tonsilektomi di
sekitar 15% dari anak-anak. Pendekatan ini mungkin sangat berguna pada anak
yang lebih tua, yang
mungkin tumbuh menjadi amandel besar dan kelenjar gondok jika pengurangan
kecil dalam ukuran direalisasikan. Itu
peran profilaksis pada infeksi berulang berguna, terutama ketika tonsilektomi
menyajikan risiko bedah yang tidak semestinya atau tidak dapat diterima untuk
keluarga pada waktu tertentu.
Ketika pembesaran amandel dan / atau adenoid menyebabkan obstruksi jalan napas
atas akut,
nasofaring adalah cara yang paling efektif untuk mencapai bantuan segera. Tepat
penempatan dikonfirmasi oleh nasopharyngoscopy fleksibel langsung atau dengan
evaluasi klinis.

Pasien dengan infeksi mononucleosis berada pada risiko tertentu untuk obstruksi
jalan napas akut.
kortikosteroid sistemik dan terapi antimikroba yang dilembagakan; Namun,
amoksisilin
tidak boleh digunakan pada pasien dengan infeksi mononucleosis karena potensi
ruam kulit yang parah. Ketika PTA sebuah berdampingan dengan infeksi
mononucleosis atau pada anak dengan
respon klinis yang buruk terhadap terapi medis, tonsilektomi segera kadang-kadang
diperlukan;
Namun, kebanyakan pasien melewati fase akut tanpa operasi.
Meskipun kemajuan dalam terapi medis, tonsilektomi terus menjadi andalan
pengobatan untuk penyakit tonsil kronis (Tabel 81,6). Untuk tonsilektomi elektif,
risiko
perdarahan pasca operasi, emesis mengakibatkan dehidrasi, malaise umum,
demam,
napas berbau busuk, dan nyeri tenggorokan harus dibahas secara rinci sebelum
operasi dengan
orang tua dan anak yang lebih tua. Meskipun perdarahan yang paling pasca operasi
dapat dikelola tanpa
transfusi darah, adalah bijaksana untuk membicarakan hal ini sebelum prosedur
awal. Untuk Yehuwa
Saksi, yang menghindari transfusi karena alasan agama, ini sangat penting.
Beberapa ahli bedah setuju untuk menghormati keinginan keluarga, sementara
yang lain akan mendapatkan pengadilan
memesan untuk mengobati anak membutuhkan. moralitas komparatif adalah di luar
lingkup ini
diskusi, tapi keluarga harus tahu filosofi dokter bedah atau lembaga sebagai
komponen informed consent. Banyak orang salah menganggap tonsilektomi dan
adenoidectomy sebagai prosedur "kecil" karena dilakukan begitu umum.
Pengambilan

waktu dalam periode pra operasi untuk mempersiapkan keluarga dan anak akan
membantu untuk menurunkan
harapan pasca operasi tidak realistis dan mungkin komplikasi (Tabel 81.7)
Riwayat medis berhati-hati harus diambil dengan referensi khusus untuk riwayat
perdarahan
di dalam keluarga. Ketika hadir, screening wajar untuk koagulopati harus mencakup
pendarahan waktu dan waktu tromboplastin parsial (18). hasil abnormal atau
kecurigaan
defisiensi faktor tertentu dari sejarah keluarga harus segera hematologi
berkonsultasi.
Hematologi dapat menawarkan bimbingan dalam membantu mengelola anak-anak
dengan hemoglobinopathies.
Pasien sel sabit membutuhkan pengelolaan yang cermat dari cairan dan oksigenasi
darah ke
menghindari menginduksi krisis vaso-oklusif. Riwayat keluarga untuk reaksi negatif
terhadap anestesi
dapat mengungkapkan potensi hipertermia ganas. Anak-anak dengan sindrom
Down
harus memiliki film tulang belakang leher (ekstensi dan fleksi) untuk memeriksa C12 subluksasi untuk
mengurangi risiko cedera hiperekstensi leher. Karena perubahan dalam cairan dan
asupan kalori pada periode perioperatif, diabetes mellitus mungkin jauh lebih sulit
untuk
mengelola dan mungkin memerlukan perawatan endokrinologik dekat. Semua
masalah medis kronis lainnya,
seperti kejang, asma, dan kelainan jantung, juga harus dievaluasi secara
menyeluruh
dan stabil sebelum operasi.
Teknik untuk tonsilektomi bervariasi, masing-masing dengan keuntungan sendiri;
Namun,
prinsip-prinsip diseksi hati dalam pesawat subkapsular dan hemostasis teliti

mendasari semua teknik. Variasi teknik biasanya berkisar pada metode

diseksi (dingin pisau, pisau panas dengan kauter, pisau bedah ultrasonik, bipolar
mikroskopis
kauter, KTP laser) dan metode untuk hemostasis (kauter, kimia, laser, atau jahitan).
Teknik kami disukai dijelaskan di tempat lain (19).
Manajemen pasca operasi di fase awal pemulihan paling sering berpusat pada
perlindungan jalan nafas sampai pasien sepenuhnya terjaga. sejumlah kecil darah
atau
sekresi pada saluran masuk laring dapat menyebabkan spasme laring refleks pada
ekstubasi. Untuk
anak-anak yang hadir sedikit atau tidak ada peningkatan risiko bedah dan tidak
memerlukan lagi waktu pengamatan rumah sakit setelah tonsilektomi dan
adenoidektomi, kami telah mengimplementasikan
prosedur debit awal. Ini termasuk administrasi intraoperatif dari
antiemetik, antibiotik, analgesik, dan penggantian cairan. Penggunaan analgesia
lokal (20) atau
steroid intravena (21) adalah pilihan ahli bedah individu. Ketika anak waspada
cukup untuk debit, dia dapat meninggalkan unit operasi yang sama-hari tanpa perlu
membangun asupan oral. Tindak lanjut panggilan telepon yang dibuat oleh yang
sama-hari perawat bahwa operasi
malam dan pagi hari berikutnya. Setelah anak adalah rumah, keluarga disarankan
untuk
memungkinkan anak untuk kembali ke aktivitas normal dan diet (22,23) sebagai
ditoleransi. Kebanyakan anak-anak
menyelesaikan kursus 10-hari amoksisilin untuk membantu mengurangi rasa sakit
dan napas berbau busuk
sering dijumpai postsurgically.
operasi amandel yang sama-hari telah menjadi sangat populer di banyak bagian
negara
(24); Namun, kriteria ketat harus diterapkan untuk memastikan bahwa anak-anak
pada risiko terbesar

selama 24 jam pertama setelah operasi tidak dipulangkan terlalu dini:

1. Mereka dengan apnea tidur obstruktif atau sindrom kraniofasial melibatkan
airway
2. Mereka muntah mengalami atau perdarahan
3. Mereka yang di bawah usia 3 tahun
4. Mereka yang tinggal lebih dari 60 menit dari rumah sakit
5. Mereka yang berasal dari lingkungan sosial ekonomi yang sengaja mengabaikan
dapat menyebabkan komplikasi
6. Mereka dengan masalah medis lainnya, seperti sindrom Down, yang signifikan
asma, diabetes, kejang, kompleks atau tidak stabil penyakit jantung, yang dapat
mengakibatkan
komplikasi jika tidak dikelola erat (25)
Komplikasi yang paling umum setelah tonsilektomi adalah emesis, dehidrasi,
perdarahan, dan obstruksi jalan napas. edema paru dapat terjadi jarang setelah
relief
kedua obstruksi jalan napas akut dan kronis. Presentasi dan manajemen
komplikasi disajikan pada Tabel 81.7.