NIM : 1102011195
1102011138
Tanda Tangan:
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
: Tn. A. S.
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Status Perkawinan
: Belum menikah
Pendidikan Terakhir
: SMP kelas 2
Pekerjaan
: Buruh
Bangsa/Suku
: Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: 27 Agustus 2016
Ruang Perawatan
: Ruang Elang
: Diantar Keluarga
Alloanamnesis
A. Keluhan Utama
1
didalam hatinya yang ingin marah-marah. Ada yang membisiki atau menyuruh
marah-marah di sangkal pasien. Pada tahun 2015 pasien mengtakan pernah
mau bunuh diri di jembatan Season City dikarenakan ketakutan, menurut
pasien banyak orang yang mengejar dan ingin memukul pasien. Dan pasien
merasa jatuh dari jembatan dan mengalami pingsan serta patah tulang pada
telapak kaki.
Pasien saat ini merasa dirinya sudah membaik. Ketakutan itu sudah
menghilang perlahan. Pasien merasa nyaman tinggal di RSJ, namun pasien
merasa rindu tinggal bersama keluarganya.
1.
2.
Tahun 2013, keadaan pasien sudah membaik dan pasien rutin kontrol dan
minum obat. Pasien masih menetap di Aceh. Akhir tahun 2013 pasien
keadaan pasien tidak membaik sehingga adik pasien membawa pasien ke IGD
RSJSH.
2012 : Pasien
dibawa ke RSJ
di Aceh dan
dirawat selama 3
bulan
2011
D.
2012
2013
2014 :
Pasien di
rawat
kembali di
RSJ di
Sulawesi
selama 1,5
bulan
2014
2015
2016
Waktu
Pasien belum pernah menikah. Selama ini pasien tinggal bersama ayah,
ibu, kaka serta adiknya. Pasien mengaku sangat mencintai keluarganya. sudah
pernah menikah sebanyak 1 kali dan telah dikaruniai dua orang putera. Pasien
menikah dengan pria pilihannya sendiri. Kedua putra pasien pasien saat ini
tinggal di Jakarta bersama suami dan mertuanya. Kedua anak pasien mengakui
bahwa pasien adalah ibunya, tetapi 1 tahun belakang ini kedua anak pasien
tampak takut dengan dirinya. Anak pasien yang pertama duduk di bangku
SMP dan anak kedua pasien berusia 4 tahun. Saat ini pasien terkadang teringat
oleh anaknya dan ingin bertemu dengan anaknya.
Pada saat menikah, pasien dengan suami sering bertengkar, pasien sering
menerima kekerasan dari suaminya. Pada tahun 2014, pasien mengatakan
diusir oleh suaminya dari rumah mertuanya, suami mengatakan dirinya tidak
mengurus anak-anak. Keluarga mengatakan suaminya menelantarkan pasien
bila pasien sedang sakit. Hingga saat ini pasien tidak tinggal bersama dengan
suami dan anak-anaknya. Pasien tidak berkomunikasi dengan suami tetapi
masih bisa berkomunikasi dengan anak-anaknya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. Hubungan
pasien dengan tetangga sekitar atau dengan teman-temannya sebelum sakit
baik. Pasien enggan bergaul dengan orang sekitar dan lebih memilih diam di
rumah. Keluarga pasien mengatakan, sebelum muncul gangguannya pasien
sering berteman dengan sekitar, tetapi pasien cenderung merupakan orang
yang tertutup, sulit untuk menceritakan apa yang dirasakan atau dialaminya
kepada orang lain.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Pasien hidup
dikeluarga yang harmonis hubungan orangtua dengan anak baik. Setelah
menikah pasien tinggal bersama suami dan kedua mertuanya. Namun sejak
tahun 2014 pasien diusir oleh suami dan sekarang pasien tinggal bersama
adiknya dan istri adiknya beserta dua keponakannya.
Genogram Keluarga:
Ny.S
35
tahun
Ny.M
29
tahun
Ny.N
25
tahun
Tn. AS
24
tahun
Tn. H
tahun
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal dunia
sekitar 160 cm. Tampak cukup rapi dan perawatan diri tampak cukup baik.
Pasien berambut pendek. Pasien tidak memiliki tato.
2. Kesadaran
Kesadaran: composmentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang sendirian dan tidur di kamarnya
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa, dan menatap wajah
pemeriksa saat diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan,
kejang, maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab
dengan baik oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk
mengakhiri percakapan dan mengucapkan terima kasih, lalu meminta izin
untuk tidur. Pasien lalu tidur di ruangan. Pasien tidak menunjukkan
perilaku atau gerakan yang tidak lazim.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatifdan sopan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume
cukup.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood
2. Afek
: Terbatas
3. Keserasian
: Serasi
9
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
b) Ilusi
: Tidak ada
c) Depersonalisasi
: Tidak ada
d) Derealisasi
: Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
: Cukup Ide
b. Kontinuitas
: Koheren
b. Preokupasi
: Tidak ada
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
E. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan
Pengetahuan
Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan
Perhatian
Orientasi
Waktu
Tempat
SMP
Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia
saat ini adalah Joko Widodo).
Rata-rata
Cukup Baik
Orang
Daya Ingat
Jangka Panjang
Jangka Pendek
Segera
Pikiran Abstrak
10
10
Visuospasial
Bakat dan
Kreativitas
Kemampuan
Menolong Diri
Butuh Eksplorasi
Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian
sendiri).
F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).
G. Daya Nilai
Tilikan
Derajat 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tapi tidak paham
penyakitnya).
I. Reliabilitas
: Dapat dipercaya
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 76x/ menit
11
Suhu
: 36,1oC
Pernafasan
: 20x/ menit
Kulit
Kepala
Mata
Hidung
: Bentuk normal,
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher
Thorax
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Tidak dilakukan
12
Auskultasi
Abdomen
Inspeks
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Atas
Bawah
Genitalia
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
: Baik
: Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis
: (+) normal
4. Refleks patologis
: Tidak ada
5. Motorik
: Baik
6. Sensorik
: Baik
7. Fungsi luhur
: Baik
8. Gangguan khusus
: Tidak ada
9. Gejala EPS
(N),
tremor
(-),
distonia
(-),
disdiadokokinesis (-)
13
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 9 Agustus 2016 di RS Soeharto Heerdjan
Tanggal
Pemeriksaan
9Agustus
2016
Nama Test
Hasil
Flag Unit
Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Hematokrit
13,7
4.2
7930
19
g/dL
juta/mm
ribu mm3
mm/jam
10,0-14,0
3,2-4,6
4000-10.000
< 20
0
2
2
51
37
7
412000
40
%
%
%
%
%
%
ribu U/L
gr%
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
130-450ribu
30-42
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
77
16
11
13
0,6
mg/dL
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
74-110
<32
<31
15-45
0,5-0,9
14
Pasien
juga
merasa
orang-orang
yang
berkumpul
sedang
15
Waham Rujukan
Waham kejar
16
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
17
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
:Bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam
:Dubia ad bonam
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.
Pasien bekerja
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg PO
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
a) Psikoterapi suportif kepada pasien
18
Sugesti
menanamkan
kepada
pasien
bahwa
gejala-gejala
Melibatkan
keluarga
dalam
pemulihan,
dengan
memberikan
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa
19