MULTIPLE MIELOMA

Pembimbing :
dr. Robert Sinurat, Sp.BS
Disusun oleh :
Nurcahyo Tri Utomo, S.Ked
1061050012

PERIODE KEPANITERAAN 21 JULI 4 OKTOBER 2014

RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
2014
1

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat-Nya penulis
dapat menyelesaikan tugas referat ini.
Penulisan referat ini bertujuan memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu
Bedah di RSU UKI serta menambah pengetahuan tentang MULTIPLE MIELOMA
Penulis mengucapkan terima kasih kepada: dr. Robert Sinurat, SpBS sebagai
pembimbing referat dan dr. Hendy Sibuea sebagai asisten bedah saraf yang mendukung dan
mengarahkan penulisan referat ini semakin lebih baik.
Penulis menyadari penulisan referat ini masih jauh dari sempurna. Karena itu, saran yang
membangun dan penulisan ilmiah yang bertujuan meningkatkan pengetahuan tentang
meningioma sangat diharapkan.
Penulis berharap referat ini bermanfaat untuk tenaga medis, mahasiswa kedokteran, dan
masyarakat dalam meningkatkan pengetahuan dan menyempurnakan tatalaksana pasien dengan
peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan MULTIPLE MIELOMA
Jakarta, Agustus 2014

Nurcahyo Tri Utomo, S.Ked

BAB I
i

PENDAHULUAN

Multiple myeloma adalah salah satu jenis kanker yang berawal dari sel plasma, salah satu
jenis leukosit. Multiple myeloma merupakan bentuk yang paling sering dari kanker sel plasma.
Sel plasma merupakan leukosit yang membentuk antibodi. Antibodi merupakan bagian dari
sistem imun. Mereka bekerja dengan bagian sistem imun lainnya untuk melindungi tubuh dari
benda asing. Masing-masing jenis sel plasma membentuk antibodi yang berbeda-beda.1
Multiple myeloma merupakan salah satu jenis kanker yang tidak umum dijumpai. Menurut
American Cancer Society kasus Multiple myeloma terdapat 20520 kasus di US tahun 2011 terdiri
dari 11400 laki-laki dan 9120 perempuan dengan angka mortalitas 10610 per tahun. Usia ratarata yang terjangkit untuk laki-laki adalah 62 tahun (75% adalah usia 70 tahun) dan perempuan
adalah 61 tahun (79% adalah usia >70 tahun). 2 Pada tahun 2014 dari data American Cancer
Society risiko untuk terkena multiple myeloma adalah 1:143 (0,7%) dan terdiri dari 24050 kasus
baru yang telah terdiagnosis (13500 laki-laki dan 10550 perempuan), dengan angka kematian
mencapai 11090 (6110 laki-laki dan 4980 perempuan).3
Mieloma Multiple atau Multiple Myeloma (MM) adalah penyakit yang timbul karena
transformasi ganas bentuk terminal limfosit B, yaitu sel plasma. MM khas memproduksi
paraprotein abnormal sehingga digolongkan sebagai penyakit paraproteinemias. Paraprotein
yang dibentuk adalah imunoglobulin yang bersifat monoklonal, oleh karena itu penyakit ini
dimasukkan dalam kelompok penyakit gamopati monoklonal atau monoclonal gammopathy.
Meskipun MM tergolong tumor ganas yang jarang, hanya 1% dari seluruh keganasan, atau
merupakan 10% dari seluruh keganasan hematologik, MM merupakan keganasan hematologik
kedua setelah limfoma non-Hodgkin.11

BAB II
i

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Anatomi
Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, costa,

calvaria, pelvis, dan femur.5

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini
disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya
yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.6
Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan
primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan
menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Gambar 1. Perkembangan tulang panjang (dikutip dari kepustakaan 6)

II.2

Embriologi
Sistem rangka berkembang dari paraksial dan lateral piring (lapisan somatik)

mesodermand dari neural crest. Mesoderm paraksial membentuk serangkaian tersegmentasi blok
jaringan di setiap sisi tabung saraf, yang dikenal sebagai somitomeres di daerah kepala dan somit
dari daerah oksipital kaudal. Somit berdiferensiasi menjadi bagian ventromedial, sclerotome, dan
bagian dorsolateral, dermomyotome tersebut. Pada akhir minggu keempat sel sclerotome
menjadi polimorf dan membentuk jaringan longgar tenunan, mesenkim, atau embrio jaringan
ikat . Ini adalah karakteristik untuk mesenchymal untuk bermigrasi dan untuk membedakan
dalam banyak cara. Mereka mungkin menjadi fibroblas, kondroblas, atau osteoblas (sel
pembentuk tulang). Kapasitas pembentuk tulang dari mesenkim tidak terbatas pada sel-sel
sclerotome, tetapi terjadi juga pada lapisan mesoderm somatik dari dinding tubuh, yang
memberikan kontribusi sel mesoderm untuk pembentukan girdle panggul dan bahu dan tulangtulang panjang tungkai. Sel pial neural pada daerah kepala juga berdiferensiasi menjadi
mesenkim dan berpartisipasi dalam pembentukan tulang wajah dan tengkorak. Somit oksipital
dan somitomeres juga berkontribusi terhadap pembentukan kubah tengkorak dan dasar
tengkorak. Dalam beberapa tulang, seperti tulang pipih tengkorak, mesenkim di dermis
membedakan langsung ke tulang, proses yang dikenal sebagai pengerasan intramembran . Dalam
kebanyakan tulang, namun, sel-sel mesenchymal pertama menimbulkan model tulang rawan
hialin, yang pada gilirannya menjadi mengeras oleh osifikasi endokhondral .

II.3 Etiologi
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Myeloma muncul dengan kenaikkan frekuensi
tereksposnya radiasi nuklir pada perang dunia II setelah 20 tahun. Paparan radiasi, benzena, dan
pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Terjadinya onkogen
yang paling penting diduga berlangsung dalam sel pendahulu yang mulai dewasa ini atau bahkan
mungkin dalam sel plasma sendiri. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien
myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. 7
i

II. 4 Epidemiologi
Multiple Mieloma angka kejadiannya 10% dari semua kanker hematologi. Insidensi kejadian
Multiple Mieloma pada kulit putih laki-laki adalah 4.3 kasus per 100000, kulit putih perempuan
3 kasus per 100000, kulit hitam laki-laki 9.6 kasus per 100000, kulit hitam perempuan 6.7 kasus
per 100000.

Orang asia mempunyai angka mortalitas yang lebih kecil daripada orang-orang

hispanik.9
Menurut

penelitian

yang

dilakukan

oleh

divisi

hematologi-onkologi

FKUI/RS

Ciptomangunkusumo yang disetujui tanggal 11 April 2011 diambil data sebanyak 70 data pasien
MM di seluruh Indonesia dari November 2008 November 2009 didapatkan hasil bahwa lebih
dari enam puluh persen pasien MM di Indonesia berusia lebih dari 50 tahun (65,71%) dengan
perbandingan jenis kelamin yang kurang lebih sama antara pria dan wanita.4

II. 5 Klasifikasi
Menurut panduan mengenai Multiple Mieloma yang diterbitkan NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) pada tahun 2012, terdapat beberapa klasifikasi yang masih
digunakan untuk Multiple Mieloma terdiri dari 2, yaitu :
Tabel 1. Klasifikasi Multiple Mieloma 10

Dari kedua klasifikasi di atas mempunyai beberapa komponen yang dinilai.Pertama kriteria
Durie-Salmon, komponen yang perlu dibahas dari kriteria ini adalah komponen serum M.
Komponen serum M terdiri dari IgG, IgA dan protein bence jones. Kurang dari 1% pasien tidak
teridentifikasi komponen serum M karena proses katabolisme di ginjal yang membuat rantai
tunggal yang diperiksa pada komponen serum M tidak terdeteksi di urin.Selain itu juga tes untuk
mengukur protein jones pada komponen serum M mempunyai false negatif ~50%. 7
Serum 2 microglobulin adalah satu-satunya paling dianjurkan sebagai prediktor dari angka
mortalitas dan juga digunakan sebagai penentu kriteria Multiple Mieloma. Sifat dari 2
microglobulin ini homolog dengan ikatan konstan imunoglobulin yaitu rantai tunggal major
histokompabiliti kompleks kelas 1 di permukaan seluruh sel kecuali sel darah merah. Pasien
dengan 2 microglobulin <0,004 g/L punya kemungkinan bertahan hidup hingga 43 bulan dan
paisen dengan 2 microglobulin >0,004 g/dL punya kemungkinan bertahan hidup hingga 12
bulan. 7

II. 6 Patofisiologi
Perkembangan sel plasma maligna mungkin merupakan suatu proses multi langkah,
Adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma maligna,adanya
perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan system
imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multi langkah ini melibatkan di dalamnya
aktivasi onkogen selular,hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi
gen sitokin serta pengaruh lingkungan sangat berpengaruh.7
Awal dari proses perjalanan penyakit pada Mieloma Multiple dimulai dari terbentuknya
Sel Mieloma Multiple yang merupakan hasil mutasi abnormal dari sel plasma. Sel MM ini akan
berikatan dengan sel stromal sumsum tulang yang akan mengaktifkan berbagai sitokin dan zat
lainnya. 7
Sitokin dan zat lain yang dihasilkan antara lain sebagai berikut IL-6, IGF-1, SDF-1,
OAF, DKK-1, mitogen activated protein kinase, dan banyak lainnya.
Faktor pengaktif osteoklas (OAF) seperti IL-1, limfotoksin dan tumor nekrosis factor
(TNF) bertanggung jawab atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit
ini. Karena kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang menyebabkan
nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. 7
Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya deposit myeloid
pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan
kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat yang berlebihan. 7
Anemia disebabkan oleh karena tumor menghasilkan faktor-faktor yang menghambat
proses hematopoiesis dan menurunkan produksi eritropoietin. 7
Konsentrasi immunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan
fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada menyebabkan
kenaikan kerentanan terhadap infeksi. 7

II. 7

Gejala Klinis
Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau myeloma aktif,

bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan dengan myeloma atau disfungsi
jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi renal, anemia, dan penyakit tulang . Gejala yang
umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur
ataupun infeksi. Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi tulang
berkembang pada kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58% pasien dengan
nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40% pasien.12
Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur kompresi
vertebra dan juga fraktur tulang panjang (contoh: femur proksimal). Gejala-gejala yang dapat
dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau
disestesia pada ekstremitas. Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak
pada infeksi yang melibatkan infeksi seperti gram-positive organisme (eg, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenzae.13

II. 8

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat kita temukan pada kasus multiple myeloma adalah
Pada head, ears, eyes, nose, and throat (HEENT), pemeriksaan pada mata menunjukkan

detasemen eksudatif makula, perdarahan retina, atau cotton-wool spots. Konjunctiva anemis
dapat ditemukan.
Pemeriksaan pada tulang : nyeri tekan pada tulang sering ditemukan pada MM, Nyeri
diakibatkan oleh lesi tulang destruktif atau fraktur patologis. Nyeri tanpa ditekan itu merupakan
khas. Fraktur patologis dapat diamati. Secara umum, lesi melibatkan setidaknya 50% dari
diameter korteks tulang panjang atau lesi pada column femoralis (50%) risiko fraktur patologis.
Risiko patah tulang lebih rendah pada ekstremitas superior dibandingkan ekstremitas inferior.
Lesi kecil pada bagian kortikal tulang panjang dapat menurunkan kekuatan sebanyak 60%.
Pemeriksaan neurologis : mungkin termasuk perubahan tingkat sensorik (yaitu, hilangnya
sensasi di bawah dermatom yang sesuai dengan kompresi sumsum tulang belakang), neuropati,
i

miopati, tanda Tinel, atau tanda Phalen karena carpal tunnel syndrome merupakan kompresi
sekunder untuk deposisi amiloid.
II. 8 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pasien dengan multiple myeloma, secara khas pada pemeriksaan urin rutin dapat
ditemukan adanya proteinuria Bence Jones. Dan pada apusan darah tepi, didapatkan adanya
formasi Rouleaux. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin, anemia normositik normokrom
ditemukan pada hampir 80% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal, namun dapat juga
ditemukan pancytopenia, koagulasi yang abnormal dan peningkatan LED.
b. Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple, berbatas tegas,
punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir
sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang, dan secara progresif
menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran
osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.
2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai resiko fraktur
pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia dapat memberi kesan adanya
keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat
ditemukan gambaran sumsum tulang yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi
trabekular dan korteks. Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya
lesi fokal.
3) Radiologi Nuklir
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan
tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan
belum digunakan rutin, pemeriksaan ini menggunakan radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks
i

fosfat yang diinjeksikan secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk
mendiagnosis multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
c. Patologi Anatomi
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang. Selsel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik
licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.
Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang
memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis kanker,
limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10% sel
plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :
-

Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

Protein monoclonal urine

Lesi litik pada tulang

II. 9

Penatalaksanaan Darurat
Pasien dengan gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah proyektil, nyeri

kepala hebat, dan gangguan neurologis akibat meningioma harus segera ditangani. Berikut tata
laksana pasien gawat darurat dengan gejala peningkatan tekanan intrakranial karena desakan
tumor:9
1. Primary Survey
Airway:
Breathing:
Circulation:
Disability:
2. Secondary Survey

SAMPLE: SAMPLE merupakan akronim dari Subjective, Allergy, Medicine, Past Meal,
dan Events. Pada saat ini dapat dilakukan anamnesis detail tentang keluhan pasien
dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Head to toe Examination:
Finger in every Orifices:
II. 10 Penatalaksanaan Definitif
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau
gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang paling sering digunakan
adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen
nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya
dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna
pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari thalidomide.
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang optimal untuk
pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel autolog. Radioterapi
terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau untuk mengeradikasi
tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan
pencegahan dehidrasi. Bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit
pada tulang.

II. 12 Prognosis
Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa pasien
yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun tergantung pada tingkatan
penyakit.
Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-rata pasien bertahan
hidup sebagai berikut :
Stadium I > 60 bulan
Stadium II , 41 bulan
Stadium III , 23 bulan
Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.
Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system maka rata-rata
angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut :
stadium I , 62 bulan
stadium II, 44 bulan
Stadium III, 29 bulan.

BAB III
PENUTUP

Multiple myeloma adalah salah satu jenis kanker yang berawal dari sel plasma, salah satu
jenis leukosit. Multiple myeloma merupakan bentuk yang paling sering dari kanker sel plasma.
Sel plasma merupakan leukosit yang membentuk antibodi.
Multiple Mieloma angka kejadiannya 10% dari semua kanker hematologi. Insidensi
kejadian Multiple Mieloma pada kulit putih laki-laki adalah 4.3 kasus per 100000, kulit putih
perempuan 3 kasus per 100000, kulit hitam laki-laki 9.6 kasus per 100000, kulit hitam
perempuan 6.7 kasus per 100000.
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Myeloma muncul dengan kenaikkan frekuensi
tereksposnya radiasi nuklir pada perang dunia II setelah 20 tahun. Paparan radiasi, benzena, dan
pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Beragam perubahan
kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan
predominan kelainan pada 11q.
Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau
tanpa fraktur ataupun infeksi. Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi
tulang berkembang pada kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58% pasien
dengan nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40% pasien.
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk mendiagnosis multiple myeloma adalah menghitung
serum 2 mikroglobulin
Pengobatan untuk regimen awal yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara
thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib
dan lenalidomide sedang diteliti. Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi
konsolidasi yang optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel
autolog. Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau
untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Raab MS1, Podar K, Breitkreutz I, Richardson PG, Anderson KC. Multiple

myeloma.Diunduh

dari

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-

6736(09)60221-X/fulltext tanggal 4 Agustus 2014.

2. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology, Multiple Myeloma Version 1. 2011;Available with free
registration at www.nccn.org. Diakses tanggal 6 Agustus 2014
3. American
Cancer
Society.Multiple
Myeloma

.Diunduh

dari

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003121-pdf.pdf tanggal 4
Agustus 2014
4. Hilman T, Arry HR, et all. Multiple Myeloma in Indonesia. Diunduh dari
http://indonesianjournalofcancer.org/latest-release/160-multiple-myeloma-in-indonesia
tanggal 5 Agustus 2014
5. Dhaval
S.

Multiple

Myeloma.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview#showall diakses pada 6 Agustus

2014
6. Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone Histogenesis, Growth
and Remodelling. Endotext The most accesed source endocrinology for Medical
Professionals,

Diunduh

dari

http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyroid1.html tanggal 6 Agustus

2014
7. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma Cell Disorder in Harrisons Principles of
Internal Medicine 18th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. US: 2009.
8. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response
assessment of multiple myeloma. Leukemia. Jan 2009;23(1):3-9.
9. Ailawadhi S, Aldoss IT, Yang D, Razavi P, Cozen W, Sher T, et al. Outcome disparities in
multiple myeloma: a SEER-based comparative analysis of ethnic subgroups. Br J
Haematol. Apr 26 2012
10. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology, Multiple Myeloma Version 1. 2012;Available with free
registration at www.nccn.org. Diakses tanggal 6 Agustus 2014
11. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood 2008;111:2962-71.
12. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress Multiple
Myeloma. The New England Journal of Medicine. 2011;364:1046-60. Diunduh dari
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442 tanggal 12 Agustus 2014

13. Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/multiplemyeloma-1 tanggal 12 Agustus 2014.
14. Multiple Myeloma Research. Department of Radiology, College of Medicine, University
of

Arkansas

for

Medical

Sciences.

Diunduh

dari

http://www.uams.edu/radiology/info/research/multiple_myeloma/default. asp tanggal 12

Agustus 2014