Formulir Isian Data Pegawai Final Upload
Formulir Isian Data Pegawai Final Upload
NIP
NAMA
UNIT ESELON I
UNIT ESELON II
UNIT ESELON IV
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
FORM-01
Lembar 1/1
1 NIP BARU
NIP LAMA
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN
4 GELAR BELAKANG
5 TANGGAL LAHIR
6 TEMPAT LAHIR
7 JENIS KELAMIN
Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA
9 AGAMA
10 PENDIDIKAN AKHIR
INSTANSI ASAL
TMT GOLONGAN
16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG
18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
TASPEN
Sudah-1
Belum-2
Form-02
Lembar 1/2
TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
NOMOR IJASAH
2
TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
NOMOR IJASAH
3
TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR IJASAH
TEMPAT BELAJAR
Form-02
Lembar 1/2
TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
NOMOR IJASAH
5
TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
NOMOR IJASAH
6
TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR IJASAH
TEMPAT BELAJAR
Form-03
Lembar 1/1
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
Form-04
Lembar 1/2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
Form-04
Lembar 2/2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
9 NAMA DIKLAT / KURSUS
9
TEMPAT BELAJAR
PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
Form-05
Lembar 1/1
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
2 JENIS DIKLAT
/
Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
3 JENIS DIKLAT
/
Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
4 JENIS DIKLAT
/
Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
--
TANGGAL SELESAI
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
Form-06
Lembar 1/2
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
2 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
3 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
4 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
5 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
6 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
Form-06
Lembar 2/2
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
8 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
9 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
10 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
11 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
12 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
Form-07
Lembar 1/2
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-07
Lembar 2/2
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-08
Lembar 1/2
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-08
Lembar 2/2
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-09
Lembar 1/1
DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
TINGKAT PENDIDIKAN
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
TINGKAT PENDIDIKAN
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
TINGKAT PENDIDIKAN
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
TINGKAT PENDIDIKAN
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI
Form-10
Lembar 1/1
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
STATUS ANAK
PENDIDIKAN
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
STATUS ANAK
PENDIDIKAN
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
STATUS ANAK
PENDIDIKAN
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR
STATUS ANAK
PENDIDIKAN
PEKERJAAN *
Form-11
Lembar 1/1
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1
TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI
NIP LAMA
NIP LAMA
KESETIAAN
KERJASAMA
PRESTASI KERJA
PRAKARSA
TANGGUNG JAWAB
KEPEMIMPINAN
KETAATAN
KEJUJURAN
TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI
NIP LAMA
NIP LAMA
KERJASAMA
PRESTASI KERJA
PRAKARSA
TANGGUNG JAWAB
KEPEMIMPINAN
KETAATAN
KEJUJURAN
Form-12
Lembar 1/1
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
2 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN
PENYELENGGARA
Form-13
Lembar 1/1
NOMOR
NOMOR
NOMOR
NOMOR
NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2
Form-14
Lembar 1/1
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
TMT BERLAKU
TMT BERLAKU
TMT BERLAKU
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan
=11
=12
=13
=21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun
=22
=23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun
=31
=32
Form-15
Lembar 1/1
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
Form-16
Lembar 1/1
DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR
NAMA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KONDISI
TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KONDISI
Hubungan : Diisi
1-Ayah
3-Kakak
2-Ibu
4-Adik
NAMA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
Kondisi diisi
Masih hidup
Almarhum
1
0
Form-17
Lembar 1/2
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
Form-17
Lembar 2/2
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
.. 2013
PNS yang mengisi
..
NIP.