Anda di halaman 1dari 25

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP

NAMA

UNIT ESELON I

UNIT ESELON II

UNIT ESELON III

UNIT ESELON IV

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM-01
Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI


UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU

Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA

Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN

Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG

Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR

Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR
7 JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA

Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA

Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI


13 STATUS KEPEGAWAIAN
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR

CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4

INSTANSI ASAL

Tanggal, bulan, tahun

Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a

TMT GOLONGAN

16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG
18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS


21 NOMOR TELEPON RUMAH

TASPEN

Sudah-1

Belum-2

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-02
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1

TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
NOMOR IJASAH
2

TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
NOMOR IJASAH
3

TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR IJASAH

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-02
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
4

TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
NOMOR IJASAH
5

TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
NOMOR IJASAH
6

TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR IJASAH

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-03
Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-04
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

3 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

4 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

5 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-04
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

7 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

8 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
9 NAMA DIKLAT / KURSUS
9
TEMPAT BELAJAR

PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

10 NAMA DIKLAT / KURSUS


TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM

PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-05
Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 JENIS DIKLAT

Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3


Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
2 JENIS DIKLAT

/
Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
3 JENIS DIKLAT

/
Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM
4 JENIS DIKLAT

/
Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI

--

TANGGAL SELESAI

PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-06
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK

2 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
3 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
4 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
5 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
6 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-06
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK

8 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
9 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
10 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
11 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
12 GOLONGAN/RUANG
TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-07
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-07
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-08
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-08
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-09
Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR

TINGKAT PENDIDIKAN

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI

Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR

TINGKAT PENDIDIKAN

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI

Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR

TINGKAT PENDIDIKAN

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI

Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR
TINGKAT PENDIDIKAN

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI

Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-10
Lembar 1/1

DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

STATUS ANAK

Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

STATUS ANAK

Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

STATUS ANAK

Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

STATUS ANAK

Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-11
Lembar 1/1

DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1

TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI


JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI


JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA

KESETIAAN

KERJASAMA

PRESTASI KERJA

PRAKARSA

TANGGUNG JAWAB

KEPEMIMPINAN

KETAATAN

KEJUJURAN

TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI


JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI


JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN

KERJASAMA

PRESTASI KERJA

PRAKARSA

TANGGUNG JAWAB

KEPEMIMPINAN

KETAATAN

KEJUJURAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-12
Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN
TAHUN

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-13
Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN


TANGGAL PEROLEHAN

NOMOR

NOMOR

NOMOR

NOMOR

NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN


TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN


TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN


TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN


TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-14
Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK
TANGGAL SK

TMT BERLAKU

TMT BERLAKU

TMT BERLAKU

PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK
TANGGAL SK

PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK
TANGGAL SK

PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan

=11

Hukuman ringan teguran tertulis

=12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis

=13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun

=23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun

=31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan

=32

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-15
Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-16
Lembar 1/1

DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR

NAMA

HUBUNGAN

PEKERJAAN

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

KONDISI

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

KONDISI

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)


NOMOR

Hubungan : Diisi
1-Ayah
3-Kakak
2-Ibu
4-Adik

NAMA

Jenis kelamin diisi


Laki-laki
L
Perempuan
P

HUBUNGAN

PEKERJAAN

Kondisi diisi
Masih hidup
Almarhum

1
0

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-17
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-17
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN

.. 2013
PNS yang mengisi

..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai