FORMULIR PERSYARATAN PESERTA UJIAN STTK

Jenis STTK : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tgl Lahir
3. Kebangsaan
4. No. KTP/ Paspor *
5. Golongan Darah
6. Alamat Rumah
*
7. Handphone / Telepon
II.

Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahan
3. No. Telpon / Perusahaan
4. Jabatan Terakhir
5. No. Pegawai

III. Pendidikandanpelatihan
1. Pendidikan Terakhir
2. Kursus/Pelatihan yang
dikehendaki)

TINGKAT : ... .... ... ... ...

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
pernah
: 1.
2.

diikuti

(berhubungan

dengan

STTK

yang

3. Pengalaman Kerja yang

Berhubungan dengan STTK :
4. - STTK yang dimiliki
- No. Sertifikat
- Tingkatan
- Masa Berlaku

:
:
:
:

III. Lampiran-lampiran
1. Surat keterangan Dokter dan golongan darah (ASLI)
2. Copy ijazah terakhir dengan LEGALISIR atau waktu registrasi menunjukan yang asli
3. Copy sertifikat/kursus/Pelatihan berbasis kompetensi (PBK) pada Lembaga Diklat Profesi (LDP) untuk
yang non pengalaman atau
4. Copy surat pengalaman kerja dari pimpinan perusahaan/atasan yang bersangkutan (ASLI) yang sudah
pengalaman kerja.
5. Pas photo terakhir berwarna sesuai dengan tingkatan ujian, ukuran 3x4 jumlah 1 ( satu ) lembar.

Data tersebut diatas saya isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan dalam pencetakan
Sertifikat Kompetensi, apabila ada kesalahan pengisian data, bukan tanggung jawab LSP
PPT Migas.
MengetahuiPimpinan
Perusahan

_______ , ____________
Peserta,

( _______________ )

____________________

Distribusi :
1.
PelaksanaHarian
2.
Sub Seksi Adm. Sertifikasi

*) Coret yang tidakperlu

Dokumen ini milik LSP-PPT

MIGAS, isi dokumen ini tidak
diperkenankan untuk digandakan
atau disalin tanpa izin tertulis LSPPPT MIGAS

LSP PPT MIGAS

No. FORM

F. 9. 01. A

No. REV.

HAL.

1 dari 1