FORMAT PORTOFOLIO

Nama : Tempat bekerja terakhir :

Lama bekerja : tahun Jabatan pertama kali :
Jumlah frekuensi rotasi : kali Jabatan saat ini :
Tempat bekerja pertama : Pangkat/Golongan (saat ini) :

No KOMPONEN URAIAN (apa saja, jika kegiatan TANGGAL PERAN (tulis peran saudara di kegiatan pada tabel
atau seminar atau penelitian apa PELAKSANAAN/KEJADIAN uraian sebagai apa. Apakah sebagai peserta,
judulnya) (tulis tanggal pelaksanaan untuk pembicara, atau panitia. Jika penelitian atau
setiap kegiatan atau poin di tabel pengabdian sebagai ketua atau anggota)
uraian)
1 Ketrampilan prosedural (baru dan
signifikan)

2 Kejadian luar biasa yang positif

3 Penghargaan yang diperoleh

4 Komentar positif dari atasan,

pasien/keluarga pasien, profesi lain

5 Pelatihan yang diikuti dan relevan

dengan keilmuan

6 Pengabdian masyarakat yang telah

dilakukan
 7 Penelitian yang dilakukan (jika ada)

8 Seminar ilmiah yang diikuti (5 tahun

terakhir)

9 Motivasi melanjutkan pendidikan - -

10 Kemampuan dalam memenuhi

ketentuan dan proses pendidikan
(khususnya biaya)

Jember, ...........

(ttd dan nama)

NB : Mohon melampirkan bukti fisik seperlunya (khususnya point no.3, 5,6,7,8) dan daftar/slip gaji terakhir.