Format Pengkajian ANC PDF
Format Pengkajian ANC PDF
Nama Mahasiswa
Tgl Praktek
Ruang Praktek
: ________________________NIM
: ________________________Tgl Pengkajian
: ________________________Rumah Sakit
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. No. Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Usia
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Agama
h. Suku/bangsa
i. Alamat
j. No. Telp
: ______________________
: ______________________
:______________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
:____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Tgl/Bln/Thn Tempat
Partus
Partus
Umur
Hamil
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Penyulit
BB
Lahir
Hidup/
Mati
:
: ( ) merata
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
:
b. Wajah
1. Edema wajah
2. Hiperpigmentasi
3. Cloasma gravidarum
4. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
c. Mata
:
1. Sklera ikterik
2. Konjuntiva anemis
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
d. Hidung
:
1. Sekret
2. Polip
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
: ( ) bersih
( ) kotor
( ) radang
: ( ) lembab
( ) kering
( ) sianosis
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ____________________________________________________
f. Telinga
:
1. Serumen
2. Sekresi
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
g. Leher
:
1. Hiperpigmentasi
2. Kelejar tiroid
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
h. Ketiak :
1. Kelenjar limfe
2. Keluhan
Sebutkan
:
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
: ______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) vesikuler
( )
ronchi
( ) wheezing
: ( ) normal
( )
murmur ( ) galop
: ( ) < 3 detik
( )
> 3 detik
:______________________________________________
:______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
j. Payudara :
1. Puting
2. Areola hiperpigmentasi
3. Pengeluaran ASI
4. Bentuk
5. Teraba
6. Keluhan
Sebutkan
k. Abdomen
1. Hiperpigmentasi
2. Linea
3. Uterus :
Tinggi fundus uteri
a. Leopold I
b. Leopold II
c. Leopold III
d. Leopold IV
4. Denyut Jantung Janin
5. Keluhan
Sebutkan
:
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Alba
( ) Nigra
( ) Striae
( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada
( ) Tidak ada
: __________cm
Kontraksi
: ( ) Ya ( ) Tidak
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
l. Genetalia :
1. Kebersihan
2. Varises
3. Pengeluaran
4. Hemoroid
5. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: darah/keputihan/lendir/tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
m. Extremitas
1. Ektremitas Atas
a) Edema
b) Varises
2. Ektremitas Bawah
a) Edema
b) Varises
c) Reflek patela
3. Keluhan
Sebutkan
:
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Positif
( )
Negatif
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi
:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Persiapan persalinan :
( )
Senam hamil
( )
Rencana tempat melahirkan
( )
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( )
Kesiapan mental ibu dan keluarga
( )
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( )
cara menangani nyeri persalinan
( )
Perawatan payudara
XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________