Keperawatan Gawat Darurat

KONSEP TRIAGE
1. SOAL :
Latar belakang dan pengertian triage!
PEMBAHASAN :
Kata triage berasal dari bahasa Perancis trier, yang berarti membagi/memisahkan.
Cara pemisahan pasien dengan triage berdasarkan riwayat penyakit yang dialami. Asal dari triage
modern dapat ditelusuri pada era Napoleonic dimana Baron Dominique Jean Larry (1766-1842),
seorang dokter bedah pada pasukan Napoleon, dikembangkan dan diterapkan pada tentara yang
paling membutuhkan perawatan yang paling darurat namun tidak dihiraukan. Sistem ini juga
diterapkan ketika perawatan luka saat di medan perang, sebelum dipindahkan ke rumah sakit.
Sebelum Larrey, semua luka yang ada pada saat perang akan diabaikan sampai perang itu usai,
setelah itu akan dipindahkan ke rumah sakit dimana mereka akan dirawat. Keterlambatan
perawatan akan menghasilkan hasil yang tidak memuaskan.
Pada 1846, John Wilson memperkenalkan kontribusi utama untuk triage saat ini. Dia
menuliskan, untuk pembedahan darurat agar menjadi efektif, ini harus diutamakan pada pasien
yang membutuhkan, hal ini diterapkan pada kedua jenis pasien yaitu pasien yang memerlukan
perawatan segera(darurat) dan pasien yang penanganannya dapat ditunda.
Perang Dunia I dan II membawa kemajuan pendekatan dan perawatan pada pasien
dengan luka akut. Selama Perang Dunia I, pasien dipisahkan

berdasarkan dari asal

kedatangannya. Sedangkan pada Perang Dunia II pasien dipisahkan berdasarkan tingkat

keparahan lukanya. Pendekatan ini memungkinkan untuk menyelamatkan lebih banyak nyawa,
terutama pada prajurit dengan luka pada abdomen daripada faktor lain selama Perang Dunia II.
Saat perang Korea, evakuasi pasien melalui jalur udara setelah dilakukan triage menjadi
lebih umum untuk dilakukan, hal ini sangat meningkatkan jumlah penyelamatan yang dapat
dilakukan. Sistem ini menjadi lebih baik ketika terjadi Konflik Vietnam, dimana triage cepat dan
kemajuan resusitasi di

lapangan dikombinasikan dengan evakuasi menggunakan helikopter.

Triage ini dan teknik evakuasi memperlihatkan penurunan jumlah kematian dari 4,7% pada
Perang Dunia II menjadi 1% selama Konflik Vietnam. Sebagai seni dari triage yang telah
Konsep Triage_SGD 6

Page 1

Keperawatan Gawat Darurat

dikembangkan, keadaan akhir pasien terdapat peningkatan. Satu variabel pertolongan ini telah
mengurangi perawatan definitif dari waktu ke waktu. Selama Perang Dunia II, rata-rata waktu
yang dibutuhkan dari terjadinya luka hingga perawatan definitif dari 12-18 jam, hal ini berkurang
selama konflik Vietnam menjadi kurang dari 2 jam. (Departement Emergency Hospital
Singapore, 2009).

Gambar 1. Stasiun triase di Suippes, Perancis pada Perang Dunia I.

Definisi/ Pengertian
Kata triage berasal dari bahasa Perancis trier yang artinya mengelompokkan/
mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata trier mengacu pada penapisan screening di medan
perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian
yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta faslitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang
memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Tujuan triage yaitu
memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas
penanganannya. (Oman, 2000 : 1)
Triage merupakan kunci utama dari managemen medis penanganan disaster. Dengan
pelaksanaan triage yang akurat akan membantu menyelamatkan banyak korban bencana maupun
korban perang secara maksimal.
Triage juga berarti suatu sistem pemisahan pasien atau mengkategorikan pasien
berdasarkan kegawatannya yang memerlukan tindakan segera.
Konsep Triage_SGD 6

Page 2

Keperawatan Gawat Darurat

Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat ringannya kondisi.
Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses Association), perawat gawat darurat harus
memberlakukan triage untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas
perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang
mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut. (Iyer, P., 2004;259).
2. SOAL :
Prinsip dan tipe triage!
PEMBAHASAN:
Prinsip dari triage :
a.

Triase harus cepat dan tepat

Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa
merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan

b.

Pemeriksaan harus adekuat dan akurat

Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses
pengkajian

c.

Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan

Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi
yang adekuat dan data yang akurat

d.

Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi

Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara
akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi
terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan

e.

Kepuasan pasien tercapai

Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien

Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan

kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis

Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman
(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Konsep Triage_SGD 6

Page 3

Keperawatan Gawat Darurat

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat
darurat antara lain :
a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan
prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang
nyaman untuk klien
b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan
c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi
masalah biologi dan psikologi klien
d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien
e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Tipe Triage :
Ada beberapa Tipe triage, yaitu :
a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat
daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum
ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan
dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang
paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu
berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana
menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang
Konsep Triage_SGD 6

Page 4

Keperawatan Gawat Darurat

lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda
terlebih dahulu.
c. Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera
mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari
memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan
terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang
memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat.
Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda
terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat
bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level
luka.
d. Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan
medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena
jika gagal untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan
kesejahteraan populasi yang lebih besar.
e. Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang
berhubungan dengan senjara pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan
kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis.
(Oman, Kathleen S., 2008;2)

3. SOAL :
Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien!
PEMBAHASAN :

Konsep Triage_SGD 6

Page 5

Keperawatan Gawat Darurat

Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang
dipakai :
a)

Three Categories Triage System

Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :

Prioritas utama

Prioritas kedua

Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas
dalam pengelompokan dalam setiap grup
b)

Four Categories Triage System

Terdiri dari :
Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin)
Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)
Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan)
Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)

c)

Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan
pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik
pada bagian berikut :
1) Ventilasi / pernapasan
2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)
3) Status neurology
Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti
obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien
diklasifikasikan sebagai berikut :

The Walking Wounded

Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah.
Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke
rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut
Konsep Triage_SGD 6

Page 6

Keperawatan Gawat Darurat

Critical/ Immediate

Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang
membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :

respirasi >30x/menit

tidak ada denyut nadi

tidak sadar/kesadaran menurun

Delayed

Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan
yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan
perawatan dan transportasi, dengan criteria

Respirasi <30x/menit

Ada denyut nadi

Sadar/ respon kesadaran normal

Dead

Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan
seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).
Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya :
1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status
mendesak atau tidak mendesak. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang
tunggu atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai
tiba waktu pemeriksaan.
2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan
objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas
pengobatan berikut ini : gawat darurat, mendesak, atau ditunda. Dapat dilakukan
beberapa tes diagnostic pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau
di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3) Comprehensive
Konsep Triage_SGD 6

Page 7

Keperawatan Gawat Darurat

Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat
dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan
kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif.
Tes diagnostic pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau
ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15
sampai 60 menit (Rea, 1987).
Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas
Perawatannya, antara lain :
a.

Gawat Darurat (P1)

Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat
b.

Gawat Tidak Darurat (P2)

Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah

dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker
tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainya.
c.

Darurat Tidak Gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien
sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitif. Untuk
tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya: laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis
media dan lainya.
d.

Tidak Gawat Tidak Darurat

Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala
dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya
(ENA, 2001;Iyer, 2004).

Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale

Konsep Triage_SGD 6

Page 8

Keperawatan Gawat Darurat

Katagori

Definisi

Waktu yang % tentang Keluhan

Triage

tingkat

ditargetkan

ketajaman

di

kasus

yang Diagnose Sementara

khas

dalam untuk

dimana

dilihat

di

pasien harus dalam

dilihat

target

(menit)

waktu
5

Henti jantung

dan pasien

me

Henti trauma

dengan

nit

Trauma mayor

Resusitasi

sakit kritis

90%

Shock

Trauma shock
Pneumotorak
traumatic
Luka bakar pada

Ancaman
kematian

wajah dengan jalan

karena Asma

nafas yang

Respiratory
disstres
Pasien

tidak

sadar

terganggu
Luka dikepala
dengan penurunan
kesadaran

Amputasi
Luka tebuka pada

mayor
Luka dikepala
dengan
menyebabkan

Hipoglikemi

periubahan

Overdosis

mental

trycylic

Nyeri

dada

seperti

AMI

perdrhan
pada

gastro

dengan shock
atau
shock
Konsep Triage_SGD 6

dada

tanpa

Kebocoran
pembuluh darah
auota pada
abdomen
Akut myokard
infark dengan atau
Page 9

Keperawatan Gawat Darurat

Iskemia

tanpa komplikasi
Status asma
Status epilepsy
Multivel trauma
mayor
Gagal jantung
grate 4
Unstable angina
pectoris
Stroke akut
dengan perubahan
mental

Emergenc

45 menit

85 %

y mayor
(tidak
memerluk

an
ambulan)

Nyeri

dada

tidak seperti

osmular non ketotic

AMI

diabetes

Overdosis
obat

Kekakuan
pada

nyeri

abdomen

Peningkatan

ketoasidosis
Fraktur

multifel

tulang rusuk

Perdarahan
pada

Diabetes

gastro

dengan TTV

Nyeri dada
Epligotis

normal

Perdarahan
vagina

akut

dengan TTV
Konsep Triage_SGD 6

Kehamilan ektofik
Fraktur mayor

Page 10

Keperawatan Gawat Darurat

Asma bronchial

normal
Trauma

Apendiksitis akut

sedang (nonambulan)

Retensi urinary akut

Status
sakit

kepala

parah

Bronkopenemonia

Perdarahan

Cedera

gastrointestinal

kepala

dengan

dengan

normal

muntah

TTV

Koleksititis

Sepsis berat tanpa

Asma
sedang

shock

Infeksi
paru dengan
penurunan
pernapasan

Stroke akut

Pyelonepritis akut

Kanker

Muntah yang

tanpa

komplikasi

terusmenerus

Obstruksi intestinal

Overdosis
dengan

obat

perubahan

status mental
3

Emergenc
y minor
(ambulan)

60 menit

80%

Cedera
kepala,
tidak

alergi,
muntah,

akut

minor,

sprain
sakit

kepala,

Cedera pada kepala

tanpa muntah

trauma
akut,

Konsep Triage_SGD 6

pada

Fraktur clavicula
Sprain

sakit
Page 11

Keperawatan Gawat Darurat

sedang, aborsi.

Migrant

Otitis

media

eksterna

Refluk
gastroistetinal

Gejala disminore

Gatroenteritis akut

Vomiting

Gigitan

serangga,

ular dan binatang

yang berbisa

Tidak

120 menit

75 %

emergenc

sisa

Hiperpyrexia

Urtikaria

trauma lama
dengan gejala

Bekas luka lama

Kelainan diformitas
dari tulang

sakit
teggorokan
tanpa

Kontraktur sendi
Fraktur

masalah

OPERASI YANG

pernapasan

TIDAK GAWAT

proses

Diskolasi tanpa

pembedahan

gejala sisa

yang

Tidak terjadi

tidak

gawat

perubahan yang
kronik pada luka

Konsep Triage_SGD 6

kondisi

Cronic sprain
Page 12

Keperawatan Gawat Darurat

mata

Gumpalan dingin

yang

tidak gawat

dan bengkak pada

badan

permintaa

Vena varicocel

tindakan

yang

Sirkumsisi

tidak

Penghilangan

berbahaya

tattoo

masalah

pada

kulit

yang

tidak

Penghilangan
keloid
KELEMAHAN PADA

gawat

BADAN

Kelumpuhan

pada

selebral

Post polio

Hemiplegia
Stroke yang lama
Paralisis
berkepanjangan
Osteoartitis
KONDISI MATA
YANG TIDAK
GAWAT
Gangguan
retraksi mata
Ptreygium
Katarak
Kerusakan
penglihatan
Squint
KONDISI THT
YANG TIDAK

Konsep Triage_SGD 6

Page 13

yang

Keperawatan Gawat Darurat

GAWAT
Renitis kronis
Gangguan
pendengaran
Polip hidung
Serumen

di

telinga

III KEADAAN UMUM

Keadaan umum gejala
kronis

yang

berupa

kelelahan

dan

dyspepsia
Infeksi saluran nafas
atas tanpa demam
Batuk kronis
Masalah social masalah
psikomatik
Nyeri kepala
Insomnia

(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)

Kategori
T1 (I)

T2 (II)
Konsep Triage_SGD 6

Makna
bahaya bagi

Konsekuensi
pengobatan langsung,

Contoh
arteri lesi, perdarahan internal,

kehidupan

transportasi secepat

amputasi utama

cedera parah

mungkin
konstan pengamatan dan

amputasi minor, fraktur dan

Page 14

Keperawatan Gawat Darurat

pengobatan cepat,

dislokasi

transportasi sesegera
T3 (III)

T4 (IV)

T5 (V)

cedera kecil atau

mungkin
pengobatan ketika praktis,

tidak ada cedera

transportasi dan / atau

tidak atau

cairan bila memungkinkan

pengamatan dan jika

luka berat, kehilangan darah

kemungkinan kecil

mungkin administrasi

tidak dikompensasi, penilaian

untuk bertahan

analgesik

neurologis negatif

hidup
Almarhum

pengumpulan dan menjaga

mati pada kedatangan,

tubuh, identifikasi bila

diturunkan dari T1-4, tidak ada

memungkinkan

napas spontan setelah

Laserasi minor, keseleo, lecet

pembersihan saluran
(Sumber : www.wikipedia.org)

4. SOAL :
Proses triage!
PEMBAHASAN :
Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :
Waktu dan datangnya alat transportasi
Keluhan utama ( misalnya : apa yang membuat Anda datang kemari)
Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat
Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan
mirror versus perawatan kritis)

Konsep Triage_SGD 6

Page 15

Keperawatan Gawat Darurat

Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic
seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada dibrakar sebelum mengarahkan keruang
perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat
cepat-tidak lebih 5 menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang
tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung
dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa
demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan
setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya setiap 60
menit. Untuk pasien untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang mendesak atau
gawat darurat pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap
pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi
pasien dapat mengubah kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror
ketempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop atau
diaphoresis. (Iyer, 2004)

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu,
airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai
tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih
dari 5 menit.
Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan
dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien.
I. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)
Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama
kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal
(suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah
Konsep Triage_SGD 6

Page 16

Keperawatan Gawat Darurat

berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan
pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian
yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien.
II. The Triage Interview (wawancara triage)
Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara
singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit
pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang
berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya,
pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara
langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu.
Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat
menggunakan pertanyaan terbuka seperti, apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda
hari ini?. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban
pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat
menanyakan apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu
datang kembali.
Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital
(sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang
untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73.
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke
ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan
dengan sangat cepat dan tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan
yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan
monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor,
seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana
Konsep Triage_SGD 6

Page 17

Keperawatan Gawat Darurat

pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang
oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai
pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit
atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk
memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur
bermonitor etika pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis.
(Iyer, P, 2004 : 259-260).

Gambar skema triage lapangan

Konsep Triage_SGD 6

Page 18

Keperawatan Gawat Darurat

Gambar : Skema triage rumah sakit

5. SOAL :
Dokumentasi triage!
PEMBAHASAN :
Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis
untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai
alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif
menyimpulkan

bahwa

perawat

sudah

melakukan

pemantauan

dengan

tepat

dan

mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.

Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.

Konsep Triage_SGD 6

Page 19

Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan
berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi
pasien sepanjang sisterm tersebut.
Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi,
termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada
semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan
keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan
utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan
umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat
pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu
aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.

2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan
tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.

3. Intervensi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat
darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien
UGD dan kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA,1995b)
Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus
memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan
baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.
Konsep Triage_SGD 6

Page 20

Keperawatan Gawat Darurat

4. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, perawat gawat
darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian,
diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis. (ENA, 1995b)
Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam memberikan
perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat
yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai
yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan
semua upaya tersebut.

5. Evaluasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana
perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan
pasien(ENA, 1995b)
Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang
dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus
mendokumentasikan respon pasien terhadapa intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Standar Joint Commission (1996) menyatakan bahwa rekam medis pasien menerima
perawatan yang sifatny gawat darurat, mendesak, dansegera harus mencantumkan
kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat
pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut (Iyer, 2004).

Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

S
O
A
P
I
E

: data subjektif
: data objektif
: analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
: rencana keperawatan
: implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
: evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien

Konsep Triage_SGD 6

Page 21

Keperawatan Gawat Darurat

terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

Elemen Dokumentasi Triage

1. Tanggal dan weaktu kedatangan ke
bagian emergency
2. Umur pasien
3. Waktu diadakan triage
4. Alergi
5. Pengobatan yang sedang dikonsumsi
6. Tingkat keparahan triage
7. Vital sign
8. Pemberian pertolongan pertama
9. Re-assesment
10. Pengkajian nyeri
11. Keluhan utama
12. Riwayat keluhan saat ini
13. Data subjektif dan objektif
14. Riwayat medis
15. Peride menstruasi terakhir (untuk wanita)
16. Riwayat imunisasi tetanus
17. Test diagnostic
18. Pengobatan yang diberikan saat ditriage
19. Tanda tangan dari register nurse
20. Hal hal yang perlu dipertimbangkan
lagi
21. Cara pemindahan
22. Penggunaan penafsiran atau perkiraan
(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)

Konsep Triage_SGD 6

Page 22

Keperawatan Gawat Darurat

DAFTAR PUSTAKA
Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta :
EGC
Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat : Jakarta : EGC
Aninomous,1999. Triage officers course.
Singapore : departement of emergency medicine singapore general hospital
Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, triage, (Online), (http://en.wikipedia. org/wiki/triage,
Diakses pada tgl 21 Maret 2010).

Konsep Triage_SGD 6

Page 23