1

LAMPIRAN 4. MONITORING DAN EVALUASI

RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA
CATATAN ASUHAN GIZI
(MONITORING DAN EVALUASI)
Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Register

TANGGAL

1
25/02/2016

ANTROPOMETRI

2
BB = 50 kg

BIOKIMIA

3
-

KLINIS/FISIK

4
T ensi: 100/70 mmHg
Suhu : 36,20C
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
Lemah (+)
Kurus (+)
Lemak subkutan (+ )
Oedem pada kaki ( +)
Icterus (+)
Nafsu makan menurun (+)

DIETARY

EDUKASI

5
Diet Tinggi
Kalori Tinggi
Protein secara
bertahap
(60%) dengan
kebutuhan
1500 kkal

Asupan
E = 1114,5
kkal (90,17
%) Defisit
berat
P = 19,5 gram
( 38,21%)
Defisit berat
L = 21,75

Materi
edukasi :
Memberikan
materi tentang
Diet Tinggi
Kalori Tinggi
Protein dan
konseling
kepada pasien
dan keluarga

: 489769
IDENTIFIKA
SI MASALAH
BARU
7
-

RENCANA
TINDAK
LANJUT
8
-

26/02/2016

BB = 50 kg

Tensi : 100/70 mmHg

Suhu : 36,10C
N : 84x/menit
RR : 19x/menit

Lemah (+)
Kurus (+)
Lemak subkutan (+ )
Oedem pada kaki ( +)
Icterus (+)
Nafsu makan menurun (+)

gram
(79,20%)
Defisit ringan
KH = 61
(31,09%)
Defisit berat
Natrium =
130
Kalium = 4
Diet Tinggi
Kalori Tinggi
Protein secara
bertahap
(60%) dengan
kebutuhan
1500 kkal
Asupan
E= 1298,6
kkal ( 105,07
%) Normal
P = 16,6 gram
( 32,52%)
Defisit berat
L= 17,4 gram
(63,36 %)
Defisit ringan
KH=72,7gram
(37,05%)
Defisit berat
Natrium=

Materi
edukasi :
Memberikan
materi tentang
Diet Tinggi
Kalori Tinggi
Protein dan
konseling
kepada pasien
dan keluarga

3
102,9
Kalium=
131,1

27/02/2016

BB = 50 kg

Tensi : 130/80 mmHg

Suhu : 36,50C
N : 86x/menit
RR : 18x/menit
Lemah (-)
Kurus (+)
Lemak subkutan (+ )
Oedem pada kaki ( +)
Icterus (+)
Nafsu makan menurun (+)

Diet Tinggi
Kalori Tinggi
Protein secara
bertahap
(60%) dengan
kebutuhan
1500 kkal
Asupan
E= 1284,2
kkal ( 103,90
%) Normal
P = 6,5 gram
(12,73%)
Defisit berat
L = 0,8 gram
(2,91 %)
Defisit berat
KH = 114,7
gram (58,46
%) Defisit
berat

Materi
edukasi :
Memberikan
materi tentang
Diet Tinggi
Kalori Tinggi
Protein dan
konseling
kepada pasien
dan keluarga