Dr.

Spesialis Paru Cimahi

Jumat, 18 Mei 2012
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONIA KOMUNITI
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONIA KOMUNITI
dr I Wayan Agus Putra, Sp P
Kasubdep Paru RS Dustira/ FK Unjani

Pendahuluan
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan

oleh

mikroorganisme

(bakteri,

virus,

jamur, parasit)

tidak

termasuk

Mikobakterium tuberculosis (M.Tb). Sedangkan peradngan paru yang disebabkan oleh non
mikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik dll) disebut pneumonitis.
Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia/CAP) adalah pneumonia yang
didapat di masyarakat, dapat sebagai penyebab kematian utama di dunia, di Amerika
Serikat pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 dan nomor satu sebagai
penyebab kematian akibat penyakit infeksi. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes
tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke 2 sebagai penyebab
kematian di Indonesia. Diperkirakan insiden CAP 3,5 4 juta kasus pertahun dan 20% dari
penderita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit dengan mortality rate 12- 14%.
Penderita dirawat di ICU mempunyai mortality rate 15-20%.
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri,
virus, jamur dan protozoa. Pneumonia yang didapat di masyarakat luar negeri banyak
disebabkan oleh bakteri gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak
disebabkan oleh bakteri gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh
bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunujukkan hasil
pemeriksaan sputum penderita pneumonia komuniti adalah bakteri gram negatif. Berdasarkan
laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indoneasia dari hasil pemeriksaan

mikrobiologi bahan

sputum

didapatkan

pneumoniae 45,18%, Streptococcus

hasil

sebagai

berikut

: Klebsiela

pneumoniae 14,04%, Streptococcus

viridans9,21%, Staphylococcus aureus 9%, Pseudomonas aeruginosa 8,56%, Streptococcus

hemolyticus7,89%, Enterobacter 5,26%, Pseudomonas spp 0,9%.
Dari beberapa studi prospektif menyatakan 30 60 % pada kasus CAP tidak dapat
diidentifikasi kuman patogennya, hal ini menjadi problema dalam penatalaksanaan CAP.
Diagnosis
Diagnosis pneumonia kumoniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan
fisis, foto toraks dan laboratorium. Gambaran klinis biasanya ditandai dengan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40o C, batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napasdan nyeri dada. Temuan pemeriksaan fisis
tergantung dari luas lesi di paru, pada auskultasi terdengar suara napasbronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki
basah kasar pada stadium resolusi. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika foto
toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di
bawah ini :
-

batukbatuk bertambah

perubahan karakteristik dahak/purulen

suhu tubuh > 38o C / riwayat demam

pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki

leukosit > 10 000 atau < 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penilaian Pneumonia Patient Outcome Research
Team (PORT) seperti tabel 1 dibawah ini :
Tabel 1. Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

Kar
akteristik penderita

jumlah point

Faktor demografi
- Usia : laki-laki

umur (tahun)

perempuan

umur (tahun) 10

- Perwatan di rumah

+10

- Penyakit penyerta
Keganasan

+30

Penyakit hati

+20

Gagal jantung kongestif

+10

Penyakit serebrovaskuler

+10

Penyakit ginjal

+10

Pemeriksaan fisis
- Perubahan status mental

+ 20

- Pernapasan > 30 kali/menit

+ 20

- Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

+ 20

- Suhu tubuh < 35o atau > 40o C

+15

- Nadi > 125 kali/menit

+10

Hasil laboratorium / radiologi

- Analisa gas darah arteri : pH < 7,35

+ 30

- BUN > 30 mg/dL

+ 20

- Natrium < 130 mEq/liter

+ 20

- Glukosa > 250 mg/dL

+10

- Hematokrit < 30%

+ 10

- PO2 < 60 mmHg

+10

- Efusi pleura

+10
PORT

Menurut American Thoracic Society (ATS) kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu
atau lebih kriteria dibawah ini.
Kriteria minor adalah sebagai berikut :
- Frekuensi napas > 30 x/menit
- PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg

- Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

- Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik <90 mmHg
- Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

-

Membutuhkan ventilasi mekanik

Infiltart bertambah > 50%

Membuthkan vasopresor > 4 jam (septik syok)

Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatamn > 2 mg/dl, pada penderita riwayat penyakit
ginjal atau gagal ginjal membutuhkan dialisis
Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia
komuniti adalah :

1.

Skor PORT lebih dari 70

2.

Bila skor PORT < 70 maka penderita tetap perlu rawat inap bila dijumpai
salah satu dari kriteria dibawah ini.

o frekwensi napas > 30 x/menit

o PaO2/FiO2 < 250 mmHg
o Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
o Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
o Tekanan sistolik < 90 mmHg
o Tekanan diastolik < 60 mmHg
3.

Pneumonia pada pengguna Napza (drug abuse)

Penderita yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) adalah penderita
yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventilasi
mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu
(PaO2/FiO2 < 250 mmHg, foto toraks menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik <
90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi perawatan Ruang
Rawat Intensif.
Penatalaksanaan
Beberapa kelompok studi membuat rekomendasi guideline penatalaksanaan CAP
seperti ATS mempublikasikan guideline tahun 1993 kemudian telah direvisi pada tahun 2001,

Infectious Diseases Society of America (IDSA) mempublikasikan guideline tahun 1998 telah
direvisi tahun 2000 dan pada tahun 2003. British Thoracic Sociaty (BTS) tahun 1993,
Canadian Infectius Diseases sociaty tahun 1993.
Penatalaksanaan penderita pneumonia komuniti perhatian terhadap klinis penderita
sangat diperlukan. Ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan
resiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya S Pneumoniae yang
resisten penisilin. Yang termasuk faktor modifikasi adalah :
a.

Pneumokokus resisten terhadap penisilin

umur lebih dari 65 tahun

memakai obat-obat golongan laktam selama tiga bulan terakhir

pecandu alkohol

penyakit gangguan kekebalan

penyakit penyerta multiple

b.

Bakteri enterik gram negatif

penghuni rumah jompo

mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru.

mempunyai kelainan penyakit multiple

riwayat pengobatan antibiotik

c.

Pseudomonas aeruginosa

bronkiektasis

pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari

pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terkhir

gizi kurang
Penatalaksanaan pneumonia komuniti dapat dibagi 3 bagian yaitu : penderita rawat
jalan, penderita rawat inap di ruang rawat biasa, penderita rawat inap di ruang rawat intensif.
Penderita rawat jalan diberikan terapi suportif/simtomatik, istirahat di tempat tidur, minum
secukupnya untuk mengatasi dehidrasi, dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran,
pemberian antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam. Penderita rawat inap di ruang rawat
biasa terapi suportif yang diberikan : terapi oksigen, pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi dan elektrolit, obat simptomatik seperti antipiretik, mukolitik, antibiotik harus
diberikan kurang dari 8 jam. Penderita yang dirawat di ICU bila ada indikasi penderita
dipasang ventilator mekanik. Petunjuk terapi empiris menurut PDPI dapat dilihat pada tabel
2.

Tabel 2. Petunjuk terapi empiris menurut PDPI

Rawat jalan

- Tanpa faktor modifikasi :

Golongan laktam atau laktam + anti laktamase
- Dengan faktor modifikasi :
Golongan laktam + anti laktamase atau Fluorokuinolon
respirasi (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin)
- Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru (roksitrosin,

klaritromisin, azitromosin)
Rawat inap

- Tanpa faktor modifikasi :

Golongan beta laktam + anti beta laktamase i.v atau
Sefalosporin G2,G3 i.v atau Fluorokuinolon respirasi i.v
- Dengan faktor modifikasi :
Sefalosporin G2,G3 i.v atau Fluorokuinolon respirasi i.v

- Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik ditambah makrolid baru

Ruang rawat
Intensif

- Tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas :

Sefalosporin G3 i.v non pseudomonas ditambah makrolid baru
atau fluorokuinolon respirasi i.v
- Ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
Sefalosporin G3 i.v anti pseudomonas i.v atau karbapenem i.v
ditambah fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) i.v
atau aminoglikosida i.v.
Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik : sefalosporin anti
pseudomonas i.v atau carbamapenem i.v ditambah
aminoglikosida i.v ditambah lagi makrolid baru atau
fluorokuinolon respirasi i.v

Terapi sulih (switch therapi)

Bila dengan pengobatam secara empiris tidak ada perbaikan/memburuk maka
pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti. Masa perawatan di
rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan dengan
berobat jalan, hal ini untuk mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial.
Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan antibiotik yang diberikan
secara i.v dan antibiotik oral yang ewfektifitinya mampu mengimbangi efektiviti antibiotik
i.v yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi
sama), swith over (obat berbeda, potensi sama), danstep down (obat sama atau berbeda,
potensi lebih rendah). Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari, kemudian

pada hari ke 4 digantu obat oral dan penderita dapat berobat jalan. Kriteria untuk perubahan
obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti :
-

Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi

Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna

Penderita sudah tidak panas + 8 jam

Gejala klinik membaik (mis : frekuensi pernapasan, batuk)

Leukosit menuju normal.

Evaluasi pengobatan dilakukan jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 2472 jam tidak ada perbaikan maka harus ditinjau kembali diagnosis, faktor-faktor penderita,
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya, seperti gambar 1 dibawah ini. Alur
tata laksana pneumonia komuniti seperti tampak pada gambar 2. Tabel 3 menunjukkan terapi
empirik yang diberikan pada pneumonia komuniti oleh bebrapa kelompok studi.
Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan

Diagnosis sudah benar

diagnosis
Salah diagnosis

Faktor penderita

Faktor obat
Faktor bakteri
Gagal jantung
Emboli
Keganasan
Sarkoidosis

Kelainan lokal

Salah milih obat

Kuman resisten

Reaksi obat

(sumbatan benda asing)

Salah dosis/cara

Bakteri patogen

Perdarahan

Respons tidak adekuat

pemberian obat

yang lain

Komplikasi

Komplikasi

Non bakteria

-super infeksi paru

Reaksi obat

(jamur atau virus)

-empiema

DAFTAR PUSTAKA
1.

Perhimpunan

Dokter

Paru

Indonesia.

Pneumonia

Komuniti. Pedoman

diagnosis

dan penatalaksanaan di Indonesia.2003

2.

Bernstein J M. Treatment of Community-Acquired Pneumonia-IDSA guideline. Chest

1999;115: 9s-13s.

3.

Shah P B, Giudice J C. The Newer Guidelines for Management of Community-Aquired

Pneumonia. JAOA 2004; 104: 521-26.

4.

Ausjesky D, Fine M.J. Does Guideline Adherence for Empeiric antibiotic therapy Reduce
Mortality in Community-Acquired Pneumonia ? Editorials. Am J respire Crit Care Med 2005;
172: 655-59.

5.

Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia :

Adult. . By the Alberta Medical Association 2006 Update.