KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PASIEN RAWAT INAP

(011/FORM/RM/IV/2015)

No. RM :

L/P

Nama Pasien :
Tgl Lahir :

Umur :

Th

STATUS PASIEN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KELENGKAPAN BERKAS

PERUSAHAAN
UMUM

ASURANSI

BPJS

Surat permintaan rawat inap

Form persetujuan tindakan OK/VK
Form ringkasan masuk dan keluar
Peraturan Pasien Rawat Inap
Pernyataan Persetujuan Umum
Pernyataan Persetujuan Rawat
Sticker pasien rawat inap
Gelang pasien rawat inap
Surat jaminan perusahaan/asuransi
SEP BPJS
Surat Pernyataan Peningkatan Kelas Perawatan
Surat Pernyataan Perubahan Jaminan Pasien Rawat Inap
Form bebas parkir
Bukti pembayaran
Voucher Parkir

Note :

Jakarta,___________________________
Petugas Admission

Nama & Tandatangan

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PASIEN RAWAT INAP
(011/FORM/RM/IV/2015)

No. RM :

L/P

Nama Pasien :
Tgl Lahir :

Umur :

Th

STATUS PASIEN
NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Note :

KELENGKAPAN BERKAS

PERUSAHAAN
UMUM

ASURANSI

BPJS

Surat permintaan rawat inap

Form persetujuan tindakan OK/VK
Form ringkasan masuk dan keluar
Peraturan Pasien Rawat Inap
Pernyataan Persetujuan Umum
Pernyataan Persetujuan Rawat
Sticker pasien rawat inap
Gelang pasien rawat inap
Surat jaminan perusahaan/asuransi
SEP BPJS
Surat Pernyataan Peningkatan Kelas Perawatan
Surat Pernyataan Perubahan Jaminan Pasien Rawat Inap
Form bebas parkir
Bukti pembayaran
Voucher Parkir
Jakarta,___________________________
Petugas Admission

Nama & Tandatangan