Anda di halaman 1dari 1

BORANG PRPK 1/2007

TIMBALAN PENDAFTAR KANAN


BAHAGIAN PENGURUSAN REKOD PELAJAR DAN KONVOKESYEN
PEJABAT PENDAFTAR
40450 UiTM SHAH ALAM
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL : 03-55443130, 3114, 3115, 3117, 3118
FAKSMILI : 03-55443111

BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN SKROL


BUTIRAN PEMOHON
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan (Lama)

Kod Program

(Baru)

Jantina L

No Pelajar
Nama Program
Tarikh Konvokesyen
Alamat

No Telefon
Cara Tuntutan

Ambil Sendiri

Pos

Tandatangan Pemohon ________________________

Tarikh ___________________

BUTIRAN WAKIL (sekiranya pemohon mewakilkan tuntutan:)


Nama Penuh
No. Kad Pengenalan (Lama)
(Baru)

Jantina L

Tandatangan Wakil ________________________

Tarikh ___________________

Sila sertakan bersama :


1)
2)
3)

Salinan MyKad Pemohon


Salinan MyKad Wakil (sekiranya pemohon mewakilkan tuntutan)
Bil Bayaran Konvokesyen yang telah dibayar

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT


Tarikh Terima ________________________

Untuk Tindakan ____________________

Anda mungkin juga menyukai