ST(DSM/PTE/2009_1)

BORANG PERMOHONAN UNTUK PENDAFTARAN PENGURUS TENAGA ELEKTRIK

(Isi maklumat yang diperlukan dengan jelas menggunakan huruf besar dan seboleh-bolehnya ditaip)

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama:___________________________________________________________ No. K.P:______________________ Jantina:___________________________

Tarikh lahir:____________________ Umur:____________________________ Alamat tempat tinggal :______________________________________________ ______________________________ Poskod:__________________________

Alamat surat menyurat :_____________________________________________ _____________________________ No. tel :_______________________ Alamat e-mel : _________________ Poskod:__________________________ No. Telefon bimbit :_________________

B. MAKLUMAT MAJIKAN DAN PEKERJAAN Nama majikan:___________________________________________________ Alamat majikan (tempat kerja pemohon) :_____________________________ _____________________________ No. Tel:______________________ Poskod:__________________________ No. Faks:_________________________

Alamat laman web : _____________ Jawatan terkini :___________________

ST(DSM/PTE/2009_1)

C. KELAYAKAN PEMOHON Kelayakan Profesional

No. Pendaftaran Jurutera Profesional No. resit pembaharuan pendaftaran dengan Lembaga Jurutera Malaysia yang terkini (tahun semasa)

Kelayakan Akademik
Nama ijazah/kelulusan yang setaraf Nama Institusi/Universiti Tahun lulus

Perakuan Kekompetenan oleh Suruhanjaya Sedia Ada

Perakuan Kekompetenan Sekatan No. Perakuan Tarikh dikeluarkan

D. REKOD PENGALAMAN KERJA PEMOHON

Nama & alamat majikan Jawatan yang pernah disandang Tarikh mula, tamat dan tempoh masa Bidang tugas

ST(DSM/PTE/2009_1)

E. PENGALAMAN KERJA PEMOHON DALAM PENGURUSAN TENAGA ELEKTRIK DENGAN CEKAP

(i) Tugas-Tugas Berkenaan Pengurusan Tenaga Elektrik Dengan Cekap Yang Pernah Dilaksanakan
Nama & alamat pepasangan Tarikh mula, tamat dan tempoh penglibatan Skop tugas pengurusan tenaga elektrik dengan cekap yang dilaksanakan Pengurusan Kejuruteraan/Teknikal

(ii) Laporan Projek/Tugas Berkenaan Pengurusan Tenaga Elektrik Dengan Cekap

Sila sediakan dan sertakan laporan lengkap mengenai projek/tugasan yang ada terlibat berkenaan pengurusan tenaga elektrik dengan cekap seperti panduan berikut: Nama dan penerangan projek; Senarai nama mereka yang terlibat, jawatan dan peranan masingmasing; Penerangan kajian awal (feasibility study)/audit tenaga yang dilakukan; Prinsip/kaedah/aplikasi/teknologi kecekapan tenaga yang digunakan; Potensi penjimatan tenaga dan kaedah pengiraan potensi penjimatan tenaga dalam unit tenaga; Kaedah pengukuran dan pengiraan kuantiti penjimatan tenaga yang dicapai; dan Langkah-langkah yang diambil dan aktiviti-aktiviti utama yang terlibat bersama tempoh masa setiap langkah dan aktiviti berkenaan dilaksanakan daripada mula hingga penjimatan tenaga dicapai.

(Sila sertakan surat pengesahan daripada majikan/wakil pepasangan yang di mana projek/tugas tersebut telah dijalankan)

ST(DSM/PTE/2009_1)

(iii)

Latihan/Kursus Berkaitan Kecekapan Tenaga Yang Pernah Disertai

Nama kursus Skop/bidang topik kecekapan tenaga Tahun dan tempoh masa kursus Organisasi Penyedia kursus

iv) Bidang Pengetahuan Dan Kelayakan Khusus Yang Dimiliki Dalam Pengurusan Tenaga Elektrik Dengan Cekap.

(sila lampirkan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

F. RUJUKAN Sila nyatakan pihak yang boleh dirujuk oleh Suruhanjaya Tenaga berkenaan pengalaman kerja atau tugas-tugas berkaitan pengurusan tenaga elektrik dengan cekap yang telah dilaksanakan.

Nama:___________________________

Jawatan:____________________

Organisasi:______________________________________________________ No.Tel:__________________________ Alamat e-mel_____________________ No. Faks:____________________

ST(DSM/PTE/2009_1)

G. DOKUMEN SOKONGAN

Bersama-sama ini saya lampirkan:

Tiga keping gambar warna berukuran pasport yang bertulis nama dan No. K.P di belakangnya.

Satu salinan K.P (depan dan belakang) yang disahkan.

Salinan resit pembaharuan pendaftaran dengan Lembaga Jurutera Malaysia yang terkini yang disahkan.

Salinan Ijazah/Kelulusan setaraf yang disahkan.

Salinan Perakuan Kekompetenan Suruhanjaya Tenaga yang sedia ada yang disahkan.

Senarai dan penerangan lengkap pengalaman kerja seperti yang dikehendaki dalam Bahagian D.

Senarai dan penerangan lengkap pengalaman kerja dan latihan berkaitan pengurusan tenaga elektrik dengan cekap seperti yang dikehendaki dalam Bahagian E (i), (ii), (iii) dan (iv).

Surat pengesahan yang berkenaan daripada majikan/pihak pepasangan.

ST(DSM/PTE/2009_1)

H. PENGAKUAN

(i)

Pengakuan Pemohon.

Saya mengaku bahawa kenyataan diberikan di dalam borang ini dan dokumen yang disertakan adalah benar seperti yang dikehendaki dan Suruhanjaya Tenaga berhak menolak permohonan ini jika didapati keterangan dan dokumen yang diberikan adalah tidak lengkap, tidak benar, palsu atau tidak disertakan butir-butir yang dikehendaki.

Tandatangan Pemohon:_______________________ Tarikh:________________ Nama Penuh:________________________________

(ii)

Pengakuan majikan sekarang

Adalah didapati bahawa sepanjang pengetahuan saya, butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar. Tandatangan:________________________________Tarikh:________________ Nama Pegawai:_______________________________ Jawatan:____________________________________
COP MAJIKAN

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------PEMBAYARAN: Pembayaran hanya diterima dengan menggunakan Cek /Wang Pos di atas nama SURUHANJAYA TENAGA. Sila hantar borang permohonan yang telah lengkap diisi kepada: UNIT DEMAND SIDE MANAGEMENT JABATAN PENGURUSAN TENAGA SURUHANJAYA TENAGA Tingkat 13, Menara TH Perdana Maju Junction, 1001, Jalan Sultan Ismail 50250 Kuala Lumpur Tel: 03 26125400/36