Form-B

PERMOHONAN GERAN AUDIT TENAGA BERSYARAT

UNTUK BANGUNAN KOMERSIAL
(BAWAH RMK-11)
A. SENARAI SEMAK PERMOHONAN

Sila pastikan keperluan dalam senarai semak ini dipenuhi dan dipatuhi.
No. Perkara Rujukan Tanda 
Borang permohonan ini (Form-B) diisi dengan lengkap dan
1. Form-B
jelas;
1 salinan perakuan pendaftaran syarikat / organisasi dengan
2. C7
agensi Kerajaan, yang masih sah disertakan (jika berkenaan);
Mempunyai Pengurus Tenaga Elektrik yang berdaftar dengan **
Suruhanjaya Tenaga untuk pengurusan tenaga bagi bangunan
3. B3.b
terlibat mengikut keperluan EMEER 2008; (**jika berkenaan -
bangunan yang tertakluk bawah EMEER 2008)
1 salinan perakuan Pengurus Tenaga Elektrik berdaftar dengan **
4. Suruhanjaya Tenaga yang masih sah disertakan; (**jika B3.b
berkenaan – bangunan yang tertakluk bawah EMEER 2008)
No. Pepasangan elektrik di bangunan terlibat berdaftar dengan
5. B4
Suruhanjaya Tenaga;
1 salinan perakuan/dokumen/bukti pendaftaran pepasangan
6. elektrik dengan Suruhanjaya Tenaga yang masih sah disertakan B4
(jika ada);
Perakuan untuk melantik ESCO berdaftar untuk melaksanakan
7. E&F
audit tenaga bagi bangunan berkaitan;
1 salinan perakuan pendaftaran ESCO dengan Suruhanjaya
8. E9
Tenaga yang masih sah disertakan;
Terms of Reference for Energy Audit in Buildings (For Lampiran
9. 1
Commercial Buildings) di Lampiran 1 telah dibaca dan difahami.
Borang Questionnaire Lampiran 2 diisi di ruangan yang Lampiran
10.
berkenaan. 2

• *Sila potong mana yang tidak berkenaan.

• Penggunaan kertas tambahan adalah dibenarkan sekiranya ruang yang disediakan tidak
mencukupi.
• Sila kembalikan borang permohonan yang telah lengkap diisi melalui:

E-mel : rohaiza@seda.gov.my / rizal@seda.gov.my ;atau

Faks : 03-8870 5900 ;atau
Pos / Hantar ke : Sustainable Energy Development Authority Malaysia (SEDA Malaysia)
Galeria PjH, Level 9
Jalan P4W, Persiaran Perdana
Precint 4, 62100 Putrajaya
(u.p.: Energy Demand Management Unit)

• Untuk maklumat lanjut, sila:

-lawati: www.seda.gov.my/eagrant
-hubungi: SMS: 019-282 9102 / Tel: 03-8870 5850 / 03-8870 5853
1/5
B. MAKLUMAT BANGUNAN KOMERSIAL
1. Nama Bangunan:

2. Alamat Bangunan:

3. Bangunan ini tertakluk bawah a. * Ya / Tidak

Peraturan-peraturan Pengurusan
Tenaga Elektrik Dengan Cekap
(EMEER) 2008 [dengan
penggunaan elektrik ≥ 3juta kWj
bagi 6 bulan berturut-turut]:
b. Jika Ya, sila nyatakan maklumat Pengurus
Tenaga Elektrik Berdaftar yang dilantik:
Nama:

No. Pendaftaran:

Tempoh Sah Pendaftaran:

Tel:

Faks:

E-mel:

4. No. Pendaftaran Pepasangan

Elektrik:
C. MAKLUMAT PEMOHON (PEMILIK BANGUNAN KOMERSIAL)
1. Nama Syarikat / Organisasi:

2. Alamat Syarikat / Organisasi (jika

berlainan dengan alamat
bangunan):

3. Nama & Jawatan Wakil Syarikat /

Organisasi Untuk Dihubungi:

4. No. Telefon:

5. No. Faks:

6. E-mel:

7. No. Pendaftaran Syarikat /

Organisasi (jika berkenaan):

2/5
8. Tempoh Sah Pendaftaran Syarikat
/ Organisasi:
9. Jumlah dana (geran) yang
dimohon untuk tujuan Audit
Tenaga termasuk GST (RM):
D. MAKLUMAT KAKITANGAN TEKNIKAL (PENGURUSAN FASILITI & TENAGA)
Jumlah
Bil. Bidang
Kakitangan
1. Pengurusan
2. Operasi
JUMLAH KESELURUHAN

E. MAKLUMAT ENERGY SERVICE COMPANY (ESCO) YANG DILANTIK

1. Nama Syarikat:

2. Alamat Syarikat:

3. Nama & Jawatan Wakil Syarikat Untuk

Dihubungi:

4. No. Telefon:

5. No. Faks:

6. E-mel:

7. No. Pendaftaran Syarikat:

8. Tempoh Sah Pendaftaran Syarikat:

9. No. Pendaftaran ESCO dengan ST:

10. Tempoh Sah Pendaftaran ESCO:

11. Kod Bidang Pendaftaran ESCO:

12. Jenis Perkhidmatan Ditawarkan: (sila tandakan  di ruangan yang berkenaan)

a. Pengurusan Tenaga dan Audit

b. Pengurusan Fasiliti

3/5
 c. Pengeluar Produk
d. Pembekal Produk
e. Kontrak Prestasi Tenaga (EPC)

13. Pengalaman Kerja Dalam Pengurusan dan Pengauditan Tenaga: (Boleh disertakan
dalam lampiran berasingan)

Bil. Tempoh Projek Pelanggan Skop Kerja

F. PERAKUAN OLEH ESCO

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di bahagian E [Maklumat
Energy Service Company (ESCO)] dan bahagian F ini adalah benar. Saya/kami juga menyedari
sekiranya didapati maklumat-maklumat yang dikemukakan ini adalah palsu atau tidak benar,
maka SEDA Malaysia boleh mengambil apa-apa tindakan terhadap saya/kami dan syarikat
yang saya/kami wakili bawah apa-apa undang-undang yang sedang berkuat kuasa.

Tandatangan:

Nama:

Jawatan:

Nombor Kad Pengenalan:

Nama Syarikat:

Tarikh:

Cop Syarikat:

4/5
G. PERAKUAN OLEH PEMOHON (PEMILIK BANGUNAN KOMERSIAL)
1. Saya/kami bersetuju melantik Energy Service Company (ESCO) berdaftar yang dinyatakan
dalam permohonan ini untuk melaksanakan kerja-kerja pengurusan dan audit tenaga ke
atas premis saya/kami jika permohonan ini diluluskan.

2. Saya/kami bersetuju untuk menggunakan dana (geran) yang akan diterima hanya untuk
tujuan pelaksanaan audit tenaga di premis saya/kami.

3. Saya/kami bersetuju mematuhi Terms of Reference for Energy Audit in Buildings (For
Commercial Buildings) yang dikeluarkan oleh SEDA Malaysia seperti di Lampiran 1 bagi
permohonan ini termasuk melaksanakan langkah-langkah penjimatan tenaga yang
dicadangkan dalam laporan audit tenaga ke atas premis saya/kami seperti yang
disyaratkan.

4. Pihak SEDA Malaysia berhak meminta saya/kami mengemukakan dokumen pemilikan

bangunan terlibat sekiranya didapati perlu.

5. Saya/kami bersetuju memberi kerjasama kepada pihak SEDA Malaysia untuk

melaksanakan pemantauan penjimatan tenaga di premis saya/kami.

6. Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan dalam permohonan ini
adalah benar. Saya/kami juga menyedari sekiranya didapati maklumat-maklumat yang
dikemukakan ini adalah palsu atau tidak benar, maka SEDA Malaysia boleh mengambil
apa-apa tindakan terhadap saya/kami dan syarikat yang saya/kami wakili bawah apa-apa
undang-undang yang sedang berkuat kuasa.

Tandatangan:

Nama:

Jawatan:

Nombor Kad Pengenalan:

Nama Syarikat:

Tarikh:

Cop Syarikat:

5/5