CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :1
Nama : Abdullah
NIM / NPM : 2015310045
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:29:58 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :2
Nama : ABEL TUPEN AMA
NIM / NPM : 2015230001
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:24:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :3
Nama : ACHMAD ROYYAN
NIM / NPM : 2015230002
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:15:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :4
Nama : ADELBERTUS YOSEP PALA
NIM / NPM : 2015210001
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 11:28:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :5
Nama : ADI MAHENDRA
NIM / NPM : 2015120078
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:50:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :6
Nama : ADI SAPUTRA
NIM / NPM : 2015330066
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:59:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :7
Nama : ADI SETIAWAN
NIM / NPM : 2015330067
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:26:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :8
Nama : ADJIDJAN SHERIFE SUKMA AREU
NIM / NPM : 2017410005
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:13:10 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut :9
Nama : ADRIANA MARINCE SERAN
NIM / NPM : 2015210002
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:52:30 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 10
Nama : ADRIANUS BAO BOLENG
NIM / NPM : 2014340002
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:37:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 11
Nama : ADRIANUS PAKE YADA
NIM / NPM : 2015610001
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:40:58 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 12
Nama : ADRIANUS PARJO
NIM / NPM : 2015410003
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 7:39:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 13
Nama : ADRIANUS WILFRIDUS YAKABEUS
NIM / NPM : 2012520057
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 10:32:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 14
Nama : ADVENTUS DEVANDRINATA
NIM / NPM : 2015330003
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:26:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 15
Nama : AFLIANA TARI BUKU
NIM / NPM : 2015510041
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 2:30:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 16
Nama : AFRIANA DALMA
NIM / NPM : 2015310073
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:17:25 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 17
Nama : AFRIANSYAH
NIM / NPM : 2015230061
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 5:02:08 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 18
Nama : AFRINITRA SETIA ANUNG
NIM / NPM : 2015230003
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:04:16 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 19
Nama : AGAPITUS JAKA DERI
NIM / NPM : 2015120003
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 5:09:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 20
Nama : AGUS SAFARUDIN
NIM / NPM : 2015230062
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:05:06 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 21
Nama : AGUSTINA LIKO TOLOK
NIM / NPM : 2015610003
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:13:45 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 22
Nama : AGUSTINA RIRIYANTI
NIM / NPM : 2015120169
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:48:46 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 23
Nama : AGUSTINA YONSIANA SEA
NIM / NPM : 2016410012
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:30:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 24
Nama : Agustinus Luan
NIM / NPM : 2015320003
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:53:30 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 25
Nama : AGUSTINUS TANGGU DENDO
NIM / NPM : 2015410004
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:03:38 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 26
Nama : AGUSTINUS YOKI
NIM / NPM : 2015310046
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:00:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 27
Nama : AGUSTO DA COSTA GOMES
NIM / NPM : 2015110003
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 12:48:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 28
Nama : AHMAD ANDARI
NIM / NPM : 2015230096
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:42:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 29
Nama : AHMAD NANANG SAPUTRO
NIM / NPM : 2015340041
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 3:57:32 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 30
Nama : Ahmad zarkasi
NIM / NPM : 2015230064
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:31:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 31
Nama : AKUILINA DAHU
NIM / NPM : 2015230004
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:18:20 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 32
Nama : Al arobi
NIM / NPM : 2015230005
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:53:28 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 33
Nama : ALBERTINA SARIANCE INNA
NIM / NPM : 2015610004
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:40:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 34
Nama : ALBERTO UBUY BANYO BAIYA
NIM / NPM : 2015210005
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:49:18 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 35
Nama : ALBINA SARI PURNAMA INTAN
NIM / NPM : 2015610005
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:08:09 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 36
Nama : Alexander bulu
NIM / NPM : 2015340009
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:05:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 37
Nama : Alexander nigha
NIM / NPM : 2015410007
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:15:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 38
Nama : ALFIAN DIKA PRANATA
NIM / NPM : 2015230065
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:51:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 39
Nama : ALFONSA BOBA DUNGA
NIM / NPM : 2015610006
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 3:32:51 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 40
Nama : ALFONSIUS TAMU UMBU
NIM / NPM : 2013410006
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 8:18:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 41
Nama : ALFRED UMBU NGAILU MARABI
NIM / NPM : 2014340006
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:13:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 42
Nama : Ali Akbar
NIM / NPM : 2015210006
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:42:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 43
Nama : ALIMUDDIN
NIM / NPM : 2015230007
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/8/2019 7:42:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 44
Nama : ALINA SARTIKA DAGHONG
NIM / NPM : 2015320055
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:47:26 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 45
Nama : Alovisia Kandi
NIM / NPM : 2015610007
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:25:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 46
Nama : ANCE ERNIATI ROHI
NIM / NPM : 2015610008
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 9:02:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 47
Nama : ANDEREAS HARINGO DEWA
NIM / NPM : 2015210007
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:45:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 48
Nama : ANDERIAS DEDO NGARA
NIM / NPM : 2015210008
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:19:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 49
Nama : ANDI KURNIAWAN
NIM / NPM : 2015120007
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:42:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 50
Nama : ANDRA TAKA LEDE
NIM / NPM : 2015410009
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:53:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 51
Nama : ANDRE FERNANDO ARAUJO DE A
NIM / NPM : 2013520005
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:37:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 52
Nama : ANDREAS JAGO
NIM / NPM : 2015310002
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:50:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 53
Nama : ANDREAS KRISTANO
NIM / NPM : 2015330009
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:04:52 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 54
Nama : Andreas mandra
NIM / NPM : 2015330068
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 8:45:56 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 55
Nama : ANDREAS ROIMARTEN HANDUR
NIM / NPM : 2015410010
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 8:05:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 56
Nama : ANDRI BONA PENMTORA
NIM / NPM : 2015110124
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:02:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 57
Nama : ANDY ISWANTORO
NIM / NPM : 2015510044
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 5:40:36 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 58
Nama : ANESIAN DJATA
NIM / NPM : 2015610009
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:45:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 59
Nama : ANGELA MARICI BHARA
NIM / NPM : 2015230008
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:07:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 60
Nama : ANGGI MEILANI
NIM / NPM : 2015610126
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:41:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 61
Nama : Anggreni Molu
NIM / NPM : 2015340021
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 7:41:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 62
Nama : ANJELINA DIANA MILA
NIM / NPM : 2015310003
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:20:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 63
Nama : ANJELINA PUTRIANA MAU
NIM / NPM : 2015110008
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 12:30:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 64
Nama : Anreas Maryar
NIM / NPM : 2015340067
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 1:54:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 65
Nama : ANSELINUS SAWU
NIM / NPM : 2015110009
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 3:31:51 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 66
Nama : ANTIMUS XAVERIUS ANSFRIDHO
NIM / NPM : 2015210088
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:40:56 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 67
Nama : ANTONETHA KATODA
NIM / NPM : 2015120010
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 2:44:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 68
Nama : ANTONINO CARLOS XIMENEZ
NIM / NPM : 2015520009
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 12:39:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 69
Nama : ANTONIUS KANUR
NIM / NPM : 2015330094
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:16:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 70
Nama : ANTONIUS TAMO BAPA
NIM / NPM : 2015310075
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:29:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 71
Nama : ANYELIA DARITA WATU
NIM / NPM : 2014120026
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:05:51 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 72
Nama : ANYELINA NINA WATI
NIM / NPM : 2015230009
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:57:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 73
Nama : APLI RAMBU TANA JAWA
NIM / NPM : 2015610011
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:26:28 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 74
Nama : APLIANA HONGGOR
NIM / NPM : 2015210089
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:10:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 75
Nama : APLIANA NGUDA RINGU
NIM / NPM : 2015610012
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 3:21:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 76
Nama : APLOISARI SAEKOKO
NIM / NPM : 2015230010
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:02:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 77
Nama : Apolonius Kristoforus Gaa
NIM / NPM : 2014230003
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:26:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 78
Nama : APRIANUS BHOJA
NIM / NPM : 2015610013
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:36:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 79
Nama : ARDIANA MURA MBUNI
NIM / NPM : 2015610015
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 3:34:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 80
Nama : ARDIANTO
NIM / NPM : 2015230068
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 6:36:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 81
Nama : ARDINUS ANDRIAN KRISTIANTO
NIM / NPM : 2015210090
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:28:02 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 82
Nama : ARIF JOKO SUSANTO
NIM / NPM : 2015310049
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:12:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 83
Nama : Arjuna Iskandar
NIM / NPM : 2014210019
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:33:46 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 84
Nama : ARMIS MEHA NGANJI
NIM / NPM : 2015330095
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:30:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 85
Nama : ARNOL YOSADAK TANEO
NIM / NPM : 2014520021
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:08:06 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 86
Nama : ARNOLDUS DHAE
NIM / NPM : 2015410111
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:16:33 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 87
Nama : ARNOLDUS YANSEN DE FATIMA LEKY
NIM / NPM : 2015210011
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:02:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 88
Nama : ARSINDI RIANTARI TAWURU MAY
NIM / NPM : 2015610014
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:33:06 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 89
Nama : ARTHO UMBU KATU NJURUMANA
NIM / NPM : 2015410015
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:06:27 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 90
Nama : ARWANCE UMBU REKU
NIM / NPM : 2015610016
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:58:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 91
Nama : ARYANTHO IWAN DAMI
NIM / NPM : 2015230012
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:31:08 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 92
Nama : ASADULLAH ANTAR
NIM / NPM : 2015310077
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:04:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 93
Nama : ASRAR NURUL HIDAYAT
NIM / NPM : 2015230013
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:09:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 94
Nama : ASRON HAMBA PALU
NIM / NPM : 2014210020
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:16:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 95
Nama : ASTRI SUMENTO KALLLI
NIM / NPM : 2015610017
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:05:45 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 96
Nama : ASTRIAN RAMBU KATARINA
NIM / NPM : 2015610018
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:58:11 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 97
Nama : ASTUTi
NIM / NPM : 2015210091
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:03:18 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 98
Nama : ATRIA TRIANA S BILI
NIM / NPM : 2015610019
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:25:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 99
Nama : AVELINUS RAMLI OKOM
NIM / NPM : 2015330012
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 8:04:33 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 100
Nama : AYUNINGSIH PUTRI INA UMBU ROBAKA
NIM / NPM : 2015610020
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:36:52 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 101
Nama : Ayuwarningsi Inneke Baiyo
NIM / NPM : 2015610021
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:26:41 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 102
Nama : BAHARI ERWANDI
NIM / NPM : 2015310050
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:22:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 103
Nama : BAHRUDIN MUHAMMAD
NIM / NPM : 2013210021
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:19:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 104
Nama : BELA PUSPASARI
NIM / NPM : 2015210092
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:01:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 105
Nama : BENDIKTUS GANE
NIM / NPM : 2015410017
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 7:09:12 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 106
Nama : BENI BENIDIKTUS
NIM / NPM : 2015410090
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:06:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 107
Nama : BENY SUTAMI
NIM / NPM : 2015210093
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:55:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 108
Nama : BERATI
NIM / NPM : 2016520032
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 12:26:16 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 109
Nama : Bernadeta Manggung
NIM / NPM : 2015310007
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:18:05 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 110
Nama : BLACIUS TOLAN
NIM / NPM : 2014510035
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:23:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 111
Nama : BRUNO ANCAR
NIM / NPM : 2015610023
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:45:13 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 112
Nama : CARLES KAHEWADIMA
NIM / NPM : 2015230014
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 8:41:32 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 113
Nama : CESARIA DESINO JUN
NIM / NPM : 2015340068
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:18:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 114
Nama : CHARLES DIDIMUS UMBU PATI
NIM / NPM : 2015310008
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/8/2019 8:44:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 115
Nama : CHARLES LUAN
NIM / NPM : 2015510046
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:52:44 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 116
Nama : Chindy Claudia Bukang
NIM / NPM : 2015230015
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:52:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 117
Nama : CHRISTINE YUNIKE ANGGRAINI
NIM / NPM : 2015610024
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 11:18:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 118
Nama : CHRISTO MARIO FRAYA DIAZ
NIM / NPM : 2015320010
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:08:55 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 119
Nama : CICA KUSMAWATI
NIM / NPM : 2015610025
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 2:29:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 120
Nama : CICI AGUSSARI
NIM / NPM : 2015510047
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:20:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 121
Nama : CINTRANU RAMBU GADI DETA
NIM / NPM : 2015610026
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:17:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 122
Nama : CLEMENTINO JELI MERE
NIM / NPM : 2014210026
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 7:23:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 123
Nama : COPERNICUS CARDIN BAWO
NIM / NPM : 2015210135
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 3:05:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 124
Nama : CORNELIUS FRANSISKO WE
NIM / NPM : 2015330014
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 12:25:32 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 125
Nama : DAMIANUS FREDERIKUS LEKI
NIM / NPM : 2015110013
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:08:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 126
Nama : DAMIANUS TORI
NIM / NPM : 2015410020
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:19:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 127
Nama : DARIUS SEBHO
NIM / NPM : 2015410021
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:43:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 128
Nama : DARMA TINTO SAPUTRA
NIM / NPM : 2015520083
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:31:58 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 129
Nama : DAVID DENITRIUS ANARI
NIM / NPM : 2014230005
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:44:24 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 130
Nama : Deasni Tamu Apu
NIM / NPM : 2015110015
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:12:25 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 131
Nama : DEBORA HARRA ALLA
NIM / NPM : 2015510002
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:05:16 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 132
Nama : DEDIANUS ROFINUS KLAU
NIM / NPM : 2015320011
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:56:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 133
Nama : DELSIANA DANGGA
NIM / NPM : 2015610027
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:42:16 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 134
Nama : DELSIANA WINARCO LENDE
NIM / NPM : 2015610028
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:33:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 135
Nama : DENI KATAUHI LALATANA
NIM / NPM : 2015410022
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 3:38:13 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 136
Nama : DENPIANA NATALIA R.K LOLO
NIM / NPM : 2015610029
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:49:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 137
Nama : DEO ARIE ANGGARA
NIM / NPM : 2015330072
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:33:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 138
Nama : Deometrio Conceicao Maia
NIM / NPM : 2015210136
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 5:36:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 139
Nama : DERIL ARIA PRAMANA
NIM / NPM : 2015320056
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 6:02:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 140
Nama : DESI EGA DIAN MELATI
NIM / NPM : 2013330009
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 7:04:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 141
Nama : DESVANSIANUS DAMI
NIM / NPM : 2014210027
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 3:20:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 142
Nama : DESVI ISLAMIATI
NIM / NPM : 2015110197
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 12:38:46 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 143
Nama : Devi febrianti
NIM / NPM : 2015210094
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:54:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 144
Nama : DEWIYATI BAYO WOLLA
NIM / NPM : 2015610030
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:42:30 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 145
Nama : DIAMEDES DENI
NIM / NPM : 2015230069
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:21:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 146
Nama : DIANA
NIM / NPM : 2015210137
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:02:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 147
Nama : DIANIRA MARYOLA WABISER
NIM / NPM : 2014610035
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:03:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 148
Nama : Dionisia Itu
NIM / NPM : 2015120089
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:55:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 149
Nama : DOEF
NIM / NPM : 2015210014
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 12:41:19 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 150
Nama : DOMINGGUS BALI
NIM / NPM : 2015210015
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:35:08 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 151
Nama : Dominggus Dangga
NIM / NPM : 2015330098
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:31:31 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 152
Nama : DOMINGGUS DANGU KULLA
NIM / NPM : 2015330016
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 5:52:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 153
Nama : DOMINGGUS MAGHU
NIM / NPM : 2015210016
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 3:13:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 154
Nama : DOMINIKUS OPAT
NIM / NPM : 2014330021
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:10:38 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 155
Nama : DONAL
NIM / NPM : 2015330073
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:23:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 156
Nama : DONATA BEATA
NIM / NPM : 2015330074
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:43:36 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 157
Nama : DORKAS KALANDA
NIM / NPM : 2015410023
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 1:25:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 158
Nama : DWI LESTARI
NIM / NPM : 2015230070
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 1:40:34 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 159
Nama : EFREN XIMENES
NIM / NPM : 2015320013
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:43:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 160
Nama : EFRIANI KURNIA
NIM / NPM : 2015340019
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:33:12 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 161
Nama : EKRON BALI ATE
NIM / NPM : 2015610032
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:19:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 162
Nama : ELEN RAMBU KAHI LEBA
NIM / NPM : 2015610033
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:40:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 163
Nama : ELI KUSNANDAR
NIM / NPM : 2015120093
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:29:19 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 164
Nama : ELIANA. A
NIM / NPM : 2015510049
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:50:46 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 165
Nama : ELIGIO AGUSTINO BOY ALMEIDA DACOSTA
NIM / NPM : 2015520114
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 9:28:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 166
Nama : Elikardo
NIM / NPM : 2106330075
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:12:08 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 167
Nama : elikardo
NIM / NPM : 2015330075
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 3:44:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 168
Nama : ELISABET DEWI MULYATI
NIM / NPM : 2015210020
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:09:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 169
Nama : ELISABET TRI KRISDIAN
NIM / NPM : 2014230009
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:41:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 170
Nama : ELISABETH DE FATIMA SOARES NATUN
NIM / NPM : 2014120045
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:31:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 171
Nama : ELISABETH ERO RAJA KEDE
NIM / NPM : 2015210021
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:43:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 172
Nama : ELISABETH SARO
NIM / NPM : 2015230019
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:09:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 173
Nama : Ella
NIM / NPM : 2015510050
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:19:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 174
Nama : EMELYATI
NIM / NPM : 2015210095
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 6:53:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 175
Nama : EMERENSIANA BADHE
NIM / NPM : 2015510051
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 6:01:13 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 176
Nama : EMERLINDA OCTORA ARDENITA SOSA
NIM / NPM : 2015610034
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 5:08:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 177
Nama : EMI
NIM / NPM : 2015340044
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:56:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 178
Nama : EMILIANUS DANGGUR
NIM / NPM : 2015120096
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:16:22 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 179
Nama : EMILIUS PUKEN
NIM / NPM : 2014520038
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:45:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 180
Nama : ENI TRI SUSANTI
NIM / NPM : 2015320076
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:23:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 181
Nama : ENURSI KAMALA KONDA
NIM / NPM : 2015210023
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:08:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 182
Nama : ERMELINDA EHOS
NIM / NPM : 2015340005
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:46:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 183
Nama : ERNIATI DAMA NUNA
NIM / NPM : 2015330017
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:45:31 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 184
Nama : ERVIANA MUTIARA JEMUN
NIM / NPM : 2015210140
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 4:43:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 185
Nama : ERVISAN JAYA DARMIN
NIM / NPM : 2015410025
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:24:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 186
Nama : Esia Jera Rambu Endi
NIM / NPM : 2015210096
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 5:01:40 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 187
Nama : EUNIKE
NIM / NPM : 2015610035
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:03:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 188
Nama : EUSABIA NONA
NIM / NPM : 2015230021
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:24:58 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 189
Nama : Evania Rambu Tatu Wadang
NIM / NPM : 2015610036
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:50:03 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 190
Nama : EVENSIUS GA'A GUSA
NIM / NPM : 2015210097
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:20:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 191
Nama : FAISOL ASY'ARI
NIM / NPM : 2014230013
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:44:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 192
Nama : FARIDA BULU EBAN
NIM / NPM : 2015610037
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:36:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 193
Nama : FAUSTINA SULASTRI
NIM / NPM : 2015110024
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:30:04 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 194
Nama : FAUSTINUS ANGWARMAS
NIM / NPM : 2015320060
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 2:18:04 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 195
Nama : Fauziah Umar
NIM / NPM : 2015120097
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 8:18:34 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 196
Nama : FAZAR SANDRIA PERKASA
NIM / NPM : 2015230022
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:01:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 197
Nama : FERDINANDUS BILI
NIM / NPM : 2015310011
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:31:08 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 198
Nama : Ferdinandus Laba
NIM / NPM : 2015340071
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:56:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 199
Nama : Fernando Ndinda Ngamba
NIM / NPM : 2015230105
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 7:49:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 200
Nama : FETNISARI BABANG NOTI
NIM / NPM : 2015230023
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:11:18 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 201
Nama : FETRUSHIO FINAMBELLO TM
NIM / NPM : 2015210098
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:14:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 202
Nama : Fian Ghaniy Fafani
NIM / NPM : 2015230071
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:43:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 203
Nama : FILEMON WARA
NIM / NPM : 2015210025
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:07:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 204
Nama : FILINUS MINDRI RISTORWAN
NIM / NPM : 2015330100
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:47:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 205
Nama : FIRDA MARIANA AM.
NIM / NPM : 2015210099
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:04:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 206
Nama : FIRDAUS
NIM / NPM : 2015230025
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:36:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 207
Nama : Firdha Umari
NIM / NPM : 2015230026
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:50:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 208
Nama : FIRMAN KURNIAWAN
NIM / NPM : 2015340047
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:30:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 209
Nama : FITRIANI SASTRIWATI EBUN
NIM / NPM : 2015110027
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 11:58:33 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 210
Nama : Flavius arjo
NIM / NPM : 2015330021
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:04:32 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 211
Nama : FLORENSIUS LESU MANTUL
NIM / NPM : 2014320015
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:23:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 212
Nama : FLORENTINA NDUET
NIM / NPM : 2015210026
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:09:24 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 213
Nama : FLORENTINA RATI ELMAWATI
NIM / NPM : 2015210100
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 4:08:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 214
Nama : FRAN STEFEN DEO
NIM / NPM : 2015330022
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:05:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 215
Nama : FRANKY ABELADO ALDAMA
NIM / NPM : 2015510053
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:31:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 216
Nama : FRANSISKA ANAJAU
NIM / NPM : 2015210027
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:11:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 217
Nama : FRANSISKA ENEM
NIM / NPM : 2014330029
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:25:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 218
Nama : FRANSISKA ERSIANA BAHONG
NIM / NPM : 2015210028
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:06:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 219
Nama : FRANSISKUS CHARLY BERLIAN
NIM / NPM : 2015310012
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:22:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 220
Nama : FRANSISKUS LIBERITUS SERVUS
NIM / NPM : 2015110031
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 5:28:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 221
Nama : FRANSISKUS MARTINUS RINO
NIM / NPM : 2015340048
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 4:02:33 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 222
Nama : FRANSISKUS TOKI
NIM / NPM : 2015230072
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:02:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 223
Nama : FRANSISKUS XAVERIUS TANGGU BORE
NIM / NPM : 2015210101
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:46:55 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 224
Nama : Frederikus Paila
NIM / NPM : 2015110032
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:21:51 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 225
Nama : GABRIEL
NIM / NPM : 2015340049
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:50:13 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 226
Nama : GEORGE FREDIK HUNINHATU
NIM / NPM : 2015330025
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:34:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 227
Nama : GORDIANUS JANA
NIM / NPM : 2015340050
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 11:32:28 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 228
Nama : GREGORIUS GAMPAR
NIM / NPM : 2015230027
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 10:43:59 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 229
Nama : GREGORIUS PERDI
NIM / NPM : 2015230073
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:42:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 230
Nama : GUFRAN
NIM / NPM : 2015230028
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 12:33:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 231
Nama : Guntur Jum Sidi
NIM / NPM : 2015330027
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:14:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 232
Nama : HANIF AULIA UTOMO
NIM / NPM : 2015510054
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 8:21:55 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 233
Nama : HARDIKNAS RAMBU ANA
NIM / NPM : 2015610038
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:44:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 234
Nama : Hastin Susanti Yaku Arulassa
NIM / NPM : 2015610039
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:46:31 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 235
Nama : HAU PERA TANGA
NIM / NPM : 2015110037
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:18:28 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 236
Nama : HEDY WIYONO
NIM / NPM : 2015120023
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:17:10 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 237
Nama : HEMELDI NASER UMBU RATO
NIM / NPM : 2015610040
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:10:36 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 238
Nama : HENDANA DIMAS HUTOMO
NIM / NPM : 2015230106
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:49:44 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 239
Nama : HENDRA
NIM / NPM : 2015310053
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 7:40:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 240
Nama : Hendrik Ndawa Lowu
NIM / NPM : 2015410038
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:10:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 241
Nama : HENDRIKUS ANGI
NIM / NPM : 2015310015
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 12:27:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 242
Nama : HENY ADISANSURY MALO
NIM / NPM : 2015510055
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:13:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 243
Nama : Heriadi Setiawan
NIM / NPM : 2015210143
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 7:51:45 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 244
Nama : HERLINA LIMUT LAWET
NIM / NPM : 2015340076
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 1:08:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 245
Nama : HERMANTO JOHAN TANGGU DENDO
NIM / NPM : 2015320018
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:12:08 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 246
Nama : HESRON PALA LANDU M
NIM / NPM : 2014410041
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:57:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 247
Nama : HESTIAN ANDINI RAMBU MBALU
NIM / NPM : 2015610041
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:54:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 248
Nama : HIERONIMUS MONA IGO
NIM / NPM : 2014520055
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 1:40:09 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 249
Nama : HILARIA DESI SUMARDI
NIM / NPM : 2015340004
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:33:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 250
Nama : HIRONIMUS AMBI
NIM / NPM : 2015330030
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 10:59:52 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 251
Nama : Hyeronimus Embu Gesiradja
NIM / NPM : 2015210144
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:11:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 252
Nama : Ibrahim
NIM / NPM : 2015120110
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:49:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 253
Nama : IGNASIUS PAYONG IGO
NIM / NPM : 2015330031
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 8:35:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 254
Nama : IGNASIUS RIVAN
NIM / NPM : 2014520057
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 12:08:46 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 255
Nama : IGNASIUS SARDIANTO BULU
NIM / NPM : 2015610043
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:55:02 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 256
Nama : IMANUEL MONE
NIM / NPM : 2015520029
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 5:04:23 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 257
Nama : IRENE YUVENTA UMBU
NIM / NPM : 2015610044
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:57:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 258
Nama : IRFANDI WAHYUDI
NIM / NPM : 2015340052
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:27:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 259
Nama : IRSYADUL IBAD
NIM / NPM : 2015230107
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:30:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 260
Nama : IRVAN MORA
NIM / NPM : 2015510010
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 10:28:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 261
Nama : IRWANTO SIWA KAWALA RAMBA
NIM / NPM : 2014410055
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:41:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 262
Nama : ISWAN ABDIKA
NIM / NPM : 2015330032
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 5:17:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 263
Nama : JAJAH
NIM / NPM : 2015330033
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 5:55:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 264
Nama : JAKARINUS HANAPI
NIM / NPM : 2015310055
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 10:25:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 265
Nama : JANURI JAROT
NIM / NPM : 2015210103
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:24:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 266
Nama : JARNI MUDAKIR
NIM / NPM : 2015610045
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:29:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 267
Nama : JEKROIS HARIYANTO AMAN
NIM / NPM : 2015340013
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:38:45 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 268
Nama : JEMIANUS BIAN
NIM / NPM : 2015330035
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:30:48 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 269
Nama : JENI RAMBU KONGA
NIM / NPM : 2015610046
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 5:34:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 270
Nama : Jeniati bangu kahi
NIM / NPM : 2015330036
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:32:05 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 271
Nama : JENIATI LERO
NIM / NPM : 2015510012
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:42:30 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 272
Nama : JIMIANUS KOPONG LABA
NIM / NPM : 2015210032
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:05:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 273
Nama : JIMMA UMBU TAY
NIM / NPM : 2015210033
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:23:00 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 274
Nama : JITRO JOWA RENGU
NIM / NPM : 2015610047
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:44:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 275
Nama : JOICE YUANDRI DEKI RENGU
NIM / NPM : 2015610048
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 7:24:17 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 276
Nama : JONIUS TANGGELA
NIM / NPM : 2015330101
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:58:03 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 277
Nama : JONRI LEKSI SELAN
NIM / NPM : 2013520024
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 8:53:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 278
Nama : JUANA ALETA NOMTANIS
NIM / NPM : 2015230109
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:53:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 279
Nama : JULIANTO
NIM / NPM : 2015330077
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 11:17:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 280
Nama : JUMADI RICHO PIRA
NIM / NPM : 2015520032
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:34:49 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 281
Nama : JURNIYATI MARISA WAGE SERAN
NIM / NPM : 2015520122
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 8:00:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 282
Nama : KAMARUDIN KALU
NIM / NPM : 2015340002
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 7:17:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 283
Nama : KAMELIA NGGUNA AHA
NIM / NPM : 2016110098
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 3:37:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 284
Nama : KANDIDA JUNI MURNI S
NIM / NPM : 2015510013
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:39:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 285
Nama : KANDIDUS LAN LEON
NIM / NPM : 2015510014
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:13:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 286
Nama : Karolina Amelia Ades
NIM / NPM : 2015330037
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:01:59 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 287
Nama : KAROLINA FELISIA DAHU AREU
NIM / NPM : 2015110048
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:55:32 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 288
Nama : karolina inya paha
NIM / NPM : 2015410095
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 6:17:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 289
Nama : Karolina Mete
NIM / NPM : 2015410128
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 3:48:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 290
Nama : KAROLINA RENELDIS JEHAUT
NIM / NPM : 2015310021
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:20:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 291
Nama : KARTINA ADELIN
NIM / NPM : 2015330078
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:43:24 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 292
Nama : KATARINA JENANU
NIM / NPM : 2015210034
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:43:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 293
Nama : katerini pattisahusiwa
NIM / NPM : 2016210088
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:47:30 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 294
Nama : KATRINA JAHA WALU
NIM / NPM : 2015210104
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:57:02 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 295
Nama : KHAERUL UMAM BALIA
NIM / NPM : 2013340027
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 5:29:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 296
Nama : KHOIRUL UMAM
NIM / NPM : 2015230110
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:00:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 297
Nama : Klemensius moan hoban
NIM / NPM : 2015110050
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:56:31 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 298
Nama : KORNIADI
NIM / NPM : 2015120118
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:35:50 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 299
Nama : KOSMAS BAYO
NIM / NPM : 2015410046
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:30:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 300
Nama : KOSTADIA GRAZIAS SANTY
NIM / NPM : 2015510015
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:59:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 301
Nama : KRISANTOS D. TAS'AU
NIM / NPM : 2013410048
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:28:34 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 302
Nama : KRISTIANUS DEO BENI
NIM / NPM : 2015510016
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:57:37 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 303
Nama : KRISTIANUS SAMSUL
NIM / NPM : 2015210147
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 11:15:28 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 304
Nama : KRISTIANUS Y
NIM / NPM : 2014110092
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 6:17:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 305
Nama : KRISTINA INA METE
NIM / NPM : 2015230111
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:10:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 306
Nama : KRISTOFORUS JAHUR
NIM / NPM : 2015320021
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:21:10 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 307
Nama : KRISTOFORUS WASA NGAMA
NIM / NPM : 2015320022
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:28:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 308
Nama : KUSMIYADI
NIM / NPM : 2015330041
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 6:17:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 309
Nama : KUSNADIANSYAH
NIM / NPM : 2015230076
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 4:56:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 310
Nama : LADY DIAN RIDOLF
NIM / NPM : 2015510058
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:48:40 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 311
Nama : LENI MARLINA MILLA
NIM / NPM : 2015610050
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:09:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 312
Nama : LEONARDA FROULA LEFTEUS
NIM / NPM : 2015610127
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:56:12 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 313
Nama : LEONARDUS BILI
NIM / NPM : 2015410048
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:35:25 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 314
Nama : LIA LISTIANA
NIM / NPM : 2015510019
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:36:34 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 315
Nama : LIBERIUS REINHARD DHASI
NIM / NPM : 2015320065
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:54:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 316
Nama : LINTONG
NIM / NPM : 2015120120
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:03:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 317
Nama : LORENSIUS ANGI
NIM / NPM : 2015330043
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:50:38 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 318
Nama : LORENSIUS DAIRO
NIM / NPM : 2016610051
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:52:08 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 319
Nama : LORENSIUS HELU NGARA
NIM / NPM : 2015210035
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:44:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 320
Nama : LORENSIUS UMBU ANDING
NIM / NPM : 2015610052
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:15:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 321
Nama : Ludianarti Rahayu Lestari
NIM / NPM : 2015510059
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:15:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 322
Nama : Lukas Bayo Wolla
NIM / NPM : 2015610053
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:44:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 323
Nama : LUKMANUL HAKIM
NIM / NPM : 2015330105
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:41:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 324
Nama : Lusia Adventi Nona Merlin
NIM / NPM : 2015110051
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/8/2019 8:36:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 325
Nama : LUSIA LAJA KODI
NIM / NPM : 2015610054
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:48:48 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 326
Nama : M. ALI DZIKRI
NIM / NPM : 2015340079
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:42:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 327
Nama : M.DEVI SUSANTI
NIM / NPM : 2015610055
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 2:23:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 328
Nama : MAGDALENA NGONGO
NIM / NPM : 2015610057
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:05:00 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 329
Nama : MAHDINI SABAN
NIM / NPM : 2015210037
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 3:22:19 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 330
Nama : MAKSIMILIANUS HANI MUSDI
NIM / NPM : 2015210148
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 3:23:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 331
Nama : Maksimus Frumen
NIM / NPM : 2015340027
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:40:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 332
Nama : Maksimus Goa
NIM / NPM : 2015510060
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 5:47:29 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 333
Nama : MALASARI
NIM / NPM : 2015340080
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:36:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 334
Nama : Marciano Pereira Sanches
NIM / NPM : 2015510020
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:37:44 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 335
Nama : MARCY ADININGSIH DJAMI LAY
NIM / NPM : 2015230112
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:59:44 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 336
Nama : Mardia Banda
NIM / NPM : 2015510061
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:56:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 337
Nama : MARDIANA ANGRENI MODA
NIM / NPM : 2015610058
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 8:18:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 338
Nama : MARDIANSYAH
NIM / NPM : 2015520034
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:57:41 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 339
Nama : Mardianus gollu wola
NIM / NPM : 2015310089
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:37:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 340
Nama : MARDONIUS ALFIAN
NIM / NPM : 2015330079
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:45:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 341
Nama : MARGARETA NONA NELCI
NIM / NPM : 2015210038
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:44:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 342
Nama : MARGARETA URU EMU
NIM / NPM : 2015120030
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:11:29 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 343
Nama : MARGARETHA UMA
NIM / NPM : 2015210039
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 1:20:18 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 344
Nama : MARIA AFRIANA DOLING
NIM / NPM : 2015210040
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:23:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 345
Nama : Maria Alim
NIM / NPM : 2015110054
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:34:59 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 346
Nama : MARIA ANGELA
NIM / NPM : 2015410129
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:12:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 347
Nama : MARIA ANJELINA EDO
NIM / NPM : 2015310022
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:48:18 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 348
Nama : MARIA ASTRIA TULIT PATI
NIM / NPM : 2015510021
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:58:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 349
Nama : MARIA BEATRIX TOYO
NIM / NPM : 2015230114
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:01:40 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 350
Nama : Maria Carmelia Bupu
NIM / NPM : 2015510062
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:47:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 351
Nama : MARIA DESIDERIA SILA
NIM / NPM : 2015340053
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:47:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 352
Nama : MARIA EMILIA LAMAHODA
NIM / NPM : 2014520071
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 6:38:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 353
Nama : MARIA EVIANA DALI PAYON
NIM / NPM : 2015110206
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:22:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 354
Nama : MARIA FLORENTINA LERO
NIM / NPM : 2015340039
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:11:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 355
Nama : MARIA GRASELIA WOLI KELLO
NIM / NPM : 2015230030
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:00:38 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 356
Nama : MARIA KRISTIANI NONA RANGO
NIM / NPM : 2015410050
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:02:33 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 357
Nama : MARIA MARJENI
NIM / NPM : 2015110152
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:22:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 358
Nama : MARIA MARSELINA TAE
NIM / NPM : 2015110058
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:23:23 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 359
Nama : MARIA ODELIA GANI
NIM / NPM : 2015510063
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 11:30:59 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 360
Nama : MARIA R. Y. B WERANG
NIM / NPM : 2015610059
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:48:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 361
Nama : Maria sandriyana mali
NIM / NPM : 2015110059
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:12:48 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 362
Nama : MARIA STEFANIA TELIK SERAN
NIM / NPM : 2015210152
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:11:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 363
Nama : MARIA SUSANTI R.K.LEBA
NIM / NPM : 2015330106
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:11:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 364
Nama : MARIA TERSITA LOI LEWA
NIM / NPM : 2015610060
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:23:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 365
Nama : MARIA YOLANDA WONGA
NIM / NPM : 2015510023
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:25:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 366
Nama : MARIANUS FLORIBERTUS ADI
NIM / NPM : 2014520072
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:20:14 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 367
Nama : MARIANUS MAROAN LEKI
NIM / NPM : 2015510024
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:04:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 368
Nama : MARIANUS YOFAN KADER
NIM / NPM : 2015210153
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:31:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 369
Nama : Marsela Listanti Tusin
NIM / NPM : 2015210107
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:39:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 370
Nama : MARSELINA KOBA BULU
NIM / NPM : 2015230077
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:33:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 371
Nama : MARSELINA LENDE
NIM / NPM : 2015610062
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 3:20:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 372
Nama : MARSELINO KURNIAWAN
NIM / NPM : 2015210154
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:42:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 373
Nama : MARSELUS SEGI
NIM / NPM : 2015310027
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:54:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 374
Nama : MARTA PELA IRMANA KASIA
NIM / NPM : 2015330080
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:54:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 375
Nama : MARTEN LOBA
NIM / NPM : 2015210109
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 5:40:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 376
Nama : MARTEN NONO
NIM / NPM : 2014210088
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:25:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 377
Nama : MARTHA YASINTA LALI
NIM / NPM : 2015610064
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:02:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 378
Nama : MARTHEN SEKO
NIM / NPM : 2015310092
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:19:11 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 379
Nama : Martina walu hari
NIM / NPM : 2015610065
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:49:33 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 380
Nama : Martinus Ate
NIM / NPM : 2015230033
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 8:51:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 381
Nama : MARTINUS NGONGO DANGGA
NIM / NPM : 2015520038
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:12:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 382
Nama : MARTIO KAMRIZAL
NIM / NPM : 2015120129
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 3:36:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 383
Nama : martonius dippa
NIM / NPM : 2015520039
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:07:56 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 384
Nama : MASRURIMAMJAZULI
NIM / NPM : 2015330047
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:50:31 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 385
Nama : MASYANTO
NIM / NPM : 2015310028
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:53:19 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 386
Nama : MAULAN EFENDI
NIM / NPM : 2015310057
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:15:46 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 387
Nama : MAURITIUS RETNO MITAN
NIM / NPM : 2015110208
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:27:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 388
Nama : Melfrianti Maria Hinggu
NIM / NPM : 2015340083
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 7:41:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 389
Nama : MELIANUS DENI BAU
NIM / NPM : 2015230034
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:37:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 390
Nama : MELKIANUS BULU
NIM / NPM : 2015520040
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:35:47 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 391
Nama : MELKIANUS DANGU ELU
NIM / NPM : 2015610067
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:02:36 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 392
Nama : MELKIANUS DEDE NGARA
NIM / NPM : 2015330107
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:56:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 393
Nama : MELVIANUS NDENA NDJURU MANA
NIM / NPM : 2015510025
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:13:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 394
Nama : MELVIN NONO
NIM / NPM : 2015410053
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 11:27:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 395
Nama : MERIANA BOBI
NIM / NPM : 2015610068
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/8/2019 7:20:23 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 396
Nama : MIKAEL ALASLAN
NIM / NPM : 2015110067
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:27:23 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 397
Nama : MIKAEL MAHORE
NIM / NPM : 2015610069
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:27:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 398
Nama : MIKAEL MEDO
NIM / NPM : 2015340037
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:58:16 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 399
Nama : Mikael robertus malo
NIM / NPM : 2014330061
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 11:56:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 400
Nama : MINA SARINIATI
NIM / NPM : 2015230078
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 10:21:09 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 401
Nama : MINARTI WINI SANGGA
NIM / NPM : 2015610071
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 7:12:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 402
Nama : MOH ILYAS ASZAINI
NIM / NPM : 2015230036
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:15:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 403
Nama : MOH IQBAL MADANI
NIM / NPM : 2015120130
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:18:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 404
Nama : MOH SOBRI
NIM / NPM : 2015330110
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:28:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 405
Nama : MOH. HADITS SALAM
NIM / NPM : 2015520041
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:09:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 406
Nama : MOH. ZAIFUL ULUM
NIM / NPM : 2015310032
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:36:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 407
Nama : MOHAMMAD JONI
NIM / NPM : 2014340042
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:27:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 408
Nama : MOHAMMAD SALEH
NIM / NPM : 2015230037
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:48:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 409
Nama : MORISIUS SIGA DORA
NIM / NPM : 2015320028
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 3:15:51 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 410
Nama : MUHAMAD ISRA LAMADIKE
NIM / NPM : 2014520076
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 6:07:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 411
Nama : MUHAMMAD BAIDAWI
NIM / NPM : 2015340084
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 6:08:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 412
Nama : MUHAMMAD MAKRUF
NIM / NPM : 2015340011
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:25:28 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 413
Nama : MUHAMMAD MAULANA
NIM / NPM : 2015230079
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:28:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 414
Nama : MUHAMMAD RIZALDI
NIM / NPM : 2015230080
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 5:13:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 415
Nama : MUHAMMAD ROMLI
NIM / NPM : 2015230039
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:01:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 416
Nama : MUHAMMAD YUNUS
NIM / NPM : 2015310058
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 9:27:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 417
Nama : MUHARAM KASAD FATTA
NIM / NPM : 2015320069
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 5:29:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 418
Nama : Muhlis sanjaya
NIM / NPM : 2014410078
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:57:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 419
Nama : MULIMATUL AMANIYAH
NIM / NPM : 2014110126
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:46:30 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 420
Nama : NAFSARI RAMBU ANA AWA
NIM / NPM : 2015610072
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:47:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 421
Nama : NAHASON UMBU DAGHA
NIM / NPM : 2015520043
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:19:37 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 422
Nama : NATALIA SOPIANA
NIM / NPM : 2015210111
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 2:05:33 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 423
Nama : Neilamstrong mariar
NIM / NPM : 2015110070
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:57:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 424
Nama : NELSON MAU NUNES SERRAO
NIM / NPM : 2015510027
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:38:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 425
Nama : NENE APU DIALA
NIM / NPM : 2015310036
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 12:44:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 426
Nama : NENG DEVI
NIM / NPM : 2015330081
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:32:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 427
Nama : NGGALA KARANGGULIMU
NIM / NPM : 2015410055
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:47:24 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 428
Nama : NIAS UMBU LANI
NIM / NPM : 2015610075
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:20:20 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 429
Nama : NIKODEMUS DIMMU DEDE
NIM / NPM : 2015610076
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:29:31 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 430
Nama : NIKODEMUS JAPA LOKA
NIM / NPM : 2015410135
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 6:16:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 431
Nama : NIKODEMUS UMBU HUNGA RENDA
NIM / NPM : 2015410057
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:55:57 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 432
Nama : NIKSON MANSOBEN
NIM / NPM : 2015110072
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 1:54:22 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 433
Nama : NOBERTA FERI
NIM / NPM : 2015210155
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:12:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 434
Nama : NOVIA
NIM / NPM : 2015210112
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 2:04:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 435
Nama : NOVITA
NIM / NPM : 2015210052
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 8:12:16 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 436
Nama : NOVITA KABA BULU
NIM / NPM : 2015610079
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:14:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 437
Nama : NOVYTA AYU SAPUTRI LENDE
NIM / NPM : 2015610080
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:35:19 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 438
Nama : NUEL POMBU TURA ELU
NIM / NPM : 2015610081
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:13:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 439
Nama : NUR FAJRI APRILIYATI
NIM / NPM : 2015230081
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 11:55:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 440
Nama : NUR MUFIDAH
NIM / NPM : 2015510064
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:12:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 441
Nama : NURDIYANA MAGVIRA
NIM / NPM : 2015230117
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 2:29:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 442
Nama : NURUDDIN
NIM / NPM : 2015340001
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:23:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 443
Nama : NYUTIM GAYUS
NIM / NPM : 2015510028
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:00:04 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 444
Nama : ODILIANA GETE
NIM / NPM : 2015210053
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:19:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 445
Nama : OETARI KARMILA UMANAILO
NIM / NPM : 2015610082
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 7:42:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 446
Nama : OFRIANA YUNITHA BELAK
NIM / NPM : 2015510029
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:58:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 447
Nama : OGIDIUS BENI KURNIADI
NIM / NPM : 2015210113
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:38:21 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 448
Nama : OKTAVIANUS BALI ATE
NIM / NPM : 2015120046
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:06:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 449
Nama : OKTAVIANUS BULU
NIM / NPM : 2015520094
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:29:20 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 450
Nama : oktavianus kon mau
NIM / NPM : 2015110079
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:52:34 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 451
Nama : OKTAVIANUS MOGU ROWA
NIM / NPM : 2015210054
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 6:57:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 452
Nama : OKTAVIANUS PALA MESA
NIM / NPM : 2014410086
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:51:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 453
Nama : OLVIANA LENDE
NIM / NPM : 2015610083
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:51:19 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 454
Nama : ORIS NGODU RANJA RATU
NIM / NPM : 2015410139
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 2:02:45 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 455
Nama : PASKALIS SORONG
NIM / NPM : 2015320071
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:02:03 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 456
Nama : PAULUS JAROT
NIM / NPM : 2015610084
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:41:45 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 457
Nama : PENINA PEKEY
NIM / NPM : 2014210113
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 6:10:29 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 458
Nama : PETRA GRATIANTO
NIM / NPM : 2015330083
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 6:04:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 459
Nama : PETRUS HELU NGARA
NIM / NPM : 2015610085
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 9:52:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 460
Nama : PETRUS KANISIUS
NIM / NPM : 2015120137
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:13:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 461
Nama : PIGE RADE SAIRO
NIM / NPM : 2015610086
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 7:21:27 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 462
Nama : PITORIUS IGO PRANOTO
NIM / NPM : 2015340055
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:59:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 463
Nama : PRANSISKUS ALBET
NIM / NPM : 2015230083
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:26:31 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 464
Nama : PRENGKI
NIM / NPM : 2015610087
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:48:55 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 465
Nama : PUJI WULANDARI
NIM / NPM : 2015510065
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 3:10:48 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 466
Nama : Rahmat ilahi lakaboli
NIM / NPM : 2015520049
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:41:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 467
Nama : RAIMONDUS PODI MAKI
NIM / NPM : 2015410143
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:59:15 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 468
Nama : RAMBU ERI KAROKU RIWA
NIM / NPM : 2015610088
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:39:34 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 469
Nama : RAYMUNDUS ARYANTO MALO
NIM / NPM : 2015610089
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:53:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 470
Nama : REDEMTUS ANGGUR
NIM / NPM : 2015230042
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:11:56 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 471
Nama : REDIANSYAH M B BALI
NIM / NPM : 2015340016
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:32:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 472
Nama : REGINA FITRIANI RENDO
NIM / NPM : 2015210056
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:58:40 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 473
Nama : REGINA RENDI WONA
NIM / NPM : 2015120054
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:16:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 474
Nama : REGINA ROMBOHO MUDA
NIM / NPM : 2015210158
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:59:32 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 475
Nama : RELIGIUS A DOA
NIM / NPM : 2015330052
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 11:29:19 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 476
Nama : RENA
NIM / NPM : 2015610090
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:23:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 477
Nama : RENI RATNI DAPAWOLE
NIM / NPM : 2015610091
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:39:23 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 478
Nama : REYADI
NIM / NPM : 2014120130
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 10:54:56 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 479
Nama : REZA APRIANTO
NIM / NPM : 2015230084
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 9:17:31 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 480
Nama : REZA DARMAWAN
NIM / NPM : 2015210115
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 6:09:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 481
Nama : RIANTO
NIM / NPM : 2014610126
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 6:44:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 482
Nama : RIDWAN
NIM / NPM : 2015510032
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:16:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 483
Nama : RIKARDUS ASA
NIM / NPM : 2015210059
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:49:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 484
Nama : RINCE INYA KALEKA
NIM / NPM : 2015330113
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:38:16 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 485
Nama : RIRIN RAMBU BABANG
NIM / NPM : 2015230119
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 11:51:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 486
Nama : Riyan anggara
NIM / NPM : 2015230044
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 2:55:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 487
Nama : Roberton Antonius Ndun
NIM / NPM : 2014110151
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 11:18:09 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 488
Nama : ROBI SUGARA
NIM / NPM : 2015340058
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 6:05:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 489
Nama : ROBI'ATUL ADAWIYAH
NIM / NPM : 2015610125
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:22:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 490
Nama : Robinson H Ana Lalo
NIM / NPM : 2015230120
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 8:46:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 491
Nama : ROLANDUS FANI RUJUNG
NIM / NPM : 2015410062
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:33:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 492
Nama : ROLIANTO NGGANJA LAKAR
NIM / NPM : 2015610093
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:39:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 493
Nama : ROMANA RINI
NIM / NPM : 2015210260
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:45:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 494
Nama : Romanus Magus
NIM / NPM : 2015410063
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:21:53 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 495
Nama : RONALDUS NEKE
NIM / NPM : 2015520054
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:31:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 496
Nama : ROSALIA HASIA
NIM / NPM : 2015210061
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:07:39 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 497
Nama : Rosalia Lingga Wandal
NIM / NPM : 2015610094
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:48:11 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 498
Nama : ROSALIA MISTIKA SITI
NIM / NPM : 2015110212
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:26:46 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 499
Nama : Rosliani saraswati
NIM / NPM : 2015510066
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 11:32:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 500
Nama : ROSLIANI SUSANA DANGGA
NIM / NPM : 2015610095
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 7:01:50 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 501
Nama : ROSNIANA JENITA
NIM / NPM : 2015230047
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:39:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 502
Nama : ROSVINA NGURA DJALA
NIM / NPM : 2015610096
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:27:03 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 503
Nama : ROSVITA IMU
NIM / NPM : 2015110091
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:02:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 504
Nama : ROY UMBU HULUNG
NIM / NPM : 2015330046
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:10:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 505
Nama : ROY UMBU HULUNG
NIM / NPM : 2015330121
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:08:48 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 506
Nama : ROYNALDI D PUTRA
NIM / NPM : 2015120056
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:05:21 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 507
Nama : RUBEN NDARA TANGGU
NIM / NPM : 2015330054
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:17:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 508
Nama : RUDI RATULOLY
NIM / NPM : 2015210062
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:29:51 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 509
Nama : RUPINA MERAWATI
NIM / NPM : 2014610133
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 2:19:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 510
Nama : RUPINA NERI
NIM / NPM : 2015210116
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:42:19 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 511
Nama : RYANTO U DJ SABAWALI
NIM / NPM : 2015410145
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:23:02 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 512
Nama : SABAWANTI
NIM / NPM : 2015210117
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:59:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 513
Nama : SABINUS NAMMU KODU
NIM / NPM : 2015230121
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:03:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 514
Nama : Sahlan saputra ngaga
NIM / NPM : 2015320033
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:39:04 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 515
Nama : SAKARIA EKO WAHYU SAPUTRA
NIM / NPM : 2015520057
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 4:56:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 516
Nama : SALOME SILMIA
NIM / NPM : 2015210063
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 5:18:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 517
Nama : Salustiano dos Santos sarmento
NIM / NPM : 2015520058
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:44:49 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 518
Nama : SAMSUL ARIFIN
NIM / NPM : 2015120202
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:41:19 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 519
Nama : SARI MAWAHDAH
NIM / NPM : 2015610099
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:42:45 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 520
Nama : SATRIDA RAMBU KAWI
NIM / NPM : 2015340018
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:25:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 521
Nama : Saverinus kanjung
NIM / NPM : 2015330055
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 3:52:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 522
Nama : Seldis ngole
NIM / NPM : 2015230048
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 12:52:41 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 523
Nama : SELVIANA LURUK KLAU
NIM / NPM : 2015410146
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:33:29 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 524
Nama : Serfasius malo muda
NIM / NPM : 2015610100
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:11:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 525
Nama : SERGIARDUS SUPARDI
NIM / NPM : 2015520134
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:50:34 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 526
Nama : SERGILIUS VERIANDA DOSI
NIM / NPM : 2015610101
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:38:18 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 527
Nama : SERVASIUS MALO
NIM / NPM : 2015310039
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 1:00:04 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 528
Nama : Sewirosna Wolla Wunga
NIM / NPM : 2015610102
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:10:00 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 529
Nama : SHAHIBUL ANAM
NIM / NPM : 2015310097
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:15:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 530
Nama : SHANAZ SULFIANA
NIM / NPM : 2015610103
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:44:02 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 531
Nama : SHANIA AURYN
NIM / NPM : 2015610104
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:35:27 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 532
Nama : SIANA SOCE
NIM / NPM : 2015210118
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:57:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 533
Nama : SILVESTER DARMO KAHA
NIM / NPM : 2015330056
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:42:32 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 534
Nama : SILVESTER SILI KABI
NIM / NPM : 2015310098
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:01:26 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 535
Nama : SILVI ARIS ARLINDA
NIM / NPM : 2015230051
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:33:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 536
Nama : SIMSON TAURUS UBU NGEDO
NIM / NPM : 2015210163
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:24:28 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 537
Nama : SINDI SANTIKA
NIM / NPM : 2015110170
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 7:11:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 538
Nama : SISILIA ERNA
NIM / NPM : 2015210119
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:05:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 539
Nama : SITTI SOFIAH
NIM / NPM : 2015210164
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 6:47:34 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 540
Nama : SLANUS BELO
NIM / NPM : 2015210120
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 6:15:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 541
Nama : SOFIA BENE
NIM / NPM : 2013410080
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:56:46 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 542
Nama : SOFIAN WALANGARA
NIM / NPM : 2017410100
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:17:41 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 543
Nama : SOFIANA ULY
NIM / NPM : 2015120149
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:39:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 544
Nama : SOLVIANA BULU
NIM / NPM : 2015610106
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:32:43 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 545
Nama : SOVIANI DAY BUNGA
NIM / NPM : 2015410148
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 10:33:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 546
Nama : SRI HARDIYANTI
NIM / NPM : 2015610107
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:07:14 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 547
Nama : SRI RAHAYU SUHARTA
NIM / NPM : 2015210121
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:17:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 548
Nama : STEFANUS JAPPA
NIM / NPM : 2015330085
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:45:21 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 549
Nama : STEFANUS LIOBA CHANDRA.C
NIM / NPM : 2015330086
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:26:49 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 550
Nama : STEFANUS METE
NIM / NPM : 2015210064
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 12:13:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 551
Nama : STEFANUS NGGAE
NIM / NPM : 2015520062
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 12:26:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 552
Nama : Stepanus lede
NIM / NPM : 2015410069
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:38:38 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 553
Nama : STEPANUS MATUR
NIM / NPM : 2015330116
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:22:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 554
Nama : STEPHANIA NIRMALA RIDIRIO
NIM / NPM : 2015210067
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 7:55:21 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 555
Nama : Stheovilus Mawara
NIM / NPM : 2015410070
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 10:08:52 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 556
Nama : SUANDI
NIM / NPM : 2015310068
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:18:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 557
Nama : suryadi
NIM / NPM : 2015310041
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 1:07:57 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 558
Nama : SURYADI UMBU EWANG
NIM / NPM : 2015320036
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:57:24 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 559
Nama : SUSANA EVELYN SARENG
NIM / NPM : 2015230123
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:11:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 560
Nama : Susana naur
NIM / NPM : 2015320075
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 11:06:42 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 561
Nama : SUSANTI KONGA WANDAL
NIM / NPM : 2015510033
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:51:33 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 562
Nama : SYAHDINA IRMA TRIANI
NIM / NPM : 2015340061
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:56:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 563
Nama : TAJUL ULUM
NIM / NPM : 2015210068
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:00:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 564
Nama : TAMU INA TENGA LUNGA
NIM / NPM : 2014610142
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:05:37 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 565
Nama : TAMZIL AZIZ
NIM / NPM : 2015230052
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:07:45 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 566
Nama : TARSISIUS TESSEN
NIM / NPM : 2013110071
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:38:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 567
Nama : TERESIA SLIWANTI
NIM / NPM : 2015210122
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:05:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 568
Nama : TETI RIYANA
NIM / NPM : 2015610108
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 5:04:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 569
Nama : THEODORA ENSI
NIM / NPM : 2015110176
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:26:53 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 570
Nama : THOMS F E LELANGRIAN
NIM / NPM : 2013340062
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:03:17 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 571
Nama : TIMINA KOGOYA
NIM / NPM : 2015610110
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 6:00:01 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 572
Nama : TITIN SUHARTINI
NIM / NPM : 2015340017
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:40:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 573
Nama : TITUS KURRA
NIM / NPM : 2015230125
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:01:59 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 574
Nama : TITUS KURRA
NIM / NPM : 2015230225
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 11:18:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 575
Nama : TITUS TAMO BAPA
NIM / NPM : 2015120065
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/8/2019 8:47:32 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 576
Nama : TOHERUDDIN
NIM / NPM : 2015120157
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:28:27 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 577
Nama : TRI SUSANTI HARHAF
NIM / NPM : 2015610112
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:09:41 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 578
Nama : TRI WALUYO
NIM / NPM : 2015230086
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:13:33 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 579
Nama : TURU RAMA AWANG
NIM / NPM : 2015410074
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:03:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 580
Nama : UMBU WOLU ATU
NIM / NPM : 2015330058
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:40:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 581
Nama : UMI KAIDAH
NIM / NPM : 2015210069
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:07:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 582
Nama : UMI KULSUM
NIM / NPM : 2015510035
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:30:09 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 583
Nama : URBANUS SUNDI
NIM / NPM : 2015110178
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 12:21:41 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 584
Nama : VANTIANA DETI KOLO TAEK
NIM / NPM : 2014340063
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 4:10:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 585
Nama : VENERANDA WILLY BAGASKARA
NIM / NPM : 2015310069
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:58:47 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 586
Nama : VERONIKA MONE
NIM / NPM : 2015610113
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:22:10 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 587
Nama : VICTORINUS BELO
NIM / NPM : 2014310105
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 12:44:00 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 588
Nama : VIDA URSULA PS
NIM / NPM : 2014210150
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:00:36 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 589
Nama : VIDELIA M. NAISUAN
NIM / NPM : 2015510006
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:10:06 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 590
Nama : VIKTOR HERKULANUS MARIGAN
NIM / NPM : 2015330088
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:00:41 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 591
Nama : VIKTOR THARIGAS SIANUS AGUS
NIM / NPM : 2015320049
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:06:34 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 592
Nama : VIKTORIA NDIA
NIM / NPM : 2015210070
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 4:44:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 593
Nama : VIKTORIA NINGSIH
NIM / NPM : 2015210123
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 3:24:18 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 594
Nama : VIKTORIA SEDA
NIM / NPM : 2015520136
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:14:20 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 595
Nama : VIKTORIAS OLE BILI
NIM / NPM : 2015610114
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 5:04:38 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 596
Nama : VINSENSIA MBELA GIRI
NIM / NPM : 2015230053
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:43:36 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 597
Nama : VINSENSIUS MAUK
NIM / NPM : 2015410158
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 12:44:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 598
Nama : Waldetrudis Ineke
NIM / NPM : 2015340088
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 10:26:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 599
Nama : WELDI PIKTORINUS
NIM / NPM : 2015230087
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 10:19:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 600
Nama : Weni Eka Kartika
NIM / NPM : 2015230089
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 7:00:04 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 601
Nama : WIDYA INDRAWATI
NIM / NPM : 2015230090
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:09:11 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 602
Nama : WILDA KARUNIA EKA
NIM / NPM : 2015210124
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 12:05:51 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 603
Nama : wilfridus jago
NIM / NPM : 2015410075
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:23:31 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 604
Nama : WILFRIDUS KAJU
NIM / NPM : 2015330060
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:59:51 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 605
Nama : WILHELMUS RIAN RAJA
NIM / NPM : 2015120162
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 3:58:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 606
Nama : WILLYBRODUS HASIMAN
NIM / NPM : 2015110179
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:51:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 607
Nama : Wiwin Seputri Kariam
NIM / NPM : 2015320040
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:06:56 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 608
Nama : YAINUR INSAN
NIM / NPM : 2015230091
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 7:29:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 609
Nama : Yakobus Gunawan
NIM / NPM : 2015110110
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 12:18:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 610
Nama : YAKOBUS HAMA KOLIN
NIM / NPM : 2015410076
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:41:56 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 611
Nama : YAKOBUS HERMAN RATU KELEN
NIM / NPM : 2014110177
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 2:37:54 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 612
Nama : YAKOBUS YIWA KONDAMAY
NIM / NPM : 2014410107
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:53:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 613
Nama : YASON GOO
NIM / NPM : 2015340020
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:47:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 614
Nama : YAVERIUS MEKA BANI
NIM / NPM : 3015320041
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 5:53:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 615
Nama : YAYANG SANTRIAN HANAFI
NIM / NPM : 2015210170
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 1:00:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 616
Nama : YELNA SANSIFERA JEWELSI
NIM / NPM : 2015230054
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 7:29:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 617
Nama : YEREMIAS SIGIBERTUS MAYA
NIM / NPM : 2014340065
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 8:29:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 618
Nama : YOAKIM ANSIMUS BEREK
NIM / NPM : 2015320042
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 10:45:10 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 619
Nama : YOBRENSIANA DEPAUL WOLLA
NIM / NPM : 2015230056
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 10:46:22 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 620
Nama : YOHANA KARIRI HARRA
NIM / NPM : 2015230058
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 12:08:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 621
Nama : YOHANA KLAUDIA SURIATI
NIM / NPM : 2015330061
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 9:09:18 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 622
Nama : Yohana Loru Kaka
NIM / NPM : 2015340089
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 7:41:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 623
Nama : YOHANA TAMO INYA
NIM / NPM : 2015330089
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:10:12 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 624
Nama : YOHANES CARLES SARIWOKA
NIM / NPM : 2015330062
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 12:29:05 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 625
Nama : YOHANES DELVIANUS ASSA
NIM / NPM : 2015320044
Program Studi : Arsitektur Lansekap

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:57:40 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 626
Nama : YOHANES EVENTUS PUJI
NIM / NPM : 2015610117
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:21:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 627
Nama : YOHANES FERDINANDUS LAWE
NIM / NPM : 2013210114
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 2:15:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 628
Nama : YOHANES HANOE
NIM / NPM : 2015230092
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 7:58:09 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 629
Nama : YOHANES LENDE
NIM / NPM : 2015520071
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:19:11 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 630
Nama : YOHANES LENGI
NIM / NPM : 2014520114
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 12:05:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 631
Nama : Yohanes Manggas
NIM / NPM : 2015330063
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 6:22:29 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 632
Nama : Yohanes Tasbin
NIM / NPM : 2015110113
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 3:51:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 633
Nama : YOHANES WORA
NIM / NPM : 2014330102
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:34:58 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 634
Nama : YOHANIS JAWU HAGGAP
NIM / NPM : 2014210161
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 11:54:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 635
Nama : YOHANIS LERE HAGHE
NIM / NPM : 2015310071
Program Studi : Agribisnis

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 9:03:10 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 636
Nama : YOHANIS UMBU
NIM / NPM : 2015510036
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 8:49:42 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 637
Nama : Yonas franstarlin
NIM / NPM : 2015520073
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 1:29:32 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 638
Nama : YONATAN AMA
NIM / NPM : 2015610118
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:40:13 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 639
Nama : Yonatan Rens Dangu Ngindi
NIM / NPM : 2014330103
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 6:55:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 640
Nama : YONI SURYATI
NIM / NPM : 2015210075
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:47:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 641
Nama : YOPHI
NIM / NPM : 2012610165
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/6/2019 5:24:25 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 642
Nama : YORIS
NIM / NPM : 2015210125
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 6:53:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 643
Nama : Yosef Ariyanto
NIM / NPM : 2015210076
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 2:45:20 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 644
Nama : YOSEF DEDE NGARA
NIM / NPM : 2015410078
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 10:17:34 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 645
Nama : YOSEF EMANUEL GUSI
NIM / NPM : 2015520137
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:53:43 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 646
Nama : Yosefina prasedis suryani
NIM / NPM : 2015120073
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:35:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 647
Nama : YOSEFINA RETNI KALLI
NIM / NPM : 2015510037
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 9:33:26 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 648
Nama : YOSEP FABIANUS PATAL
NIM / NPM : 2015340092
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:43:13 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 649
Nama : YOSEP KEROBI BATA
NIM / NPM : 2014210164
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 2:02:22 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 650
Nama : Yosep Ngongo
NIM / NPM : 2015610119
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:27:06 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 651
Nama : Yoslin Rinaldi Mula
NIM / NPM : 2015510039
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 11:01:29 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 652
Nama : YOVITA BANO NAHAK
NIM / NPM : 2015210078
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:59:34 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 653
Nama : Yublina jera waunjan
NIM / NPM : 2015210079
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/7/2019 7:30:17 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 654
Nama : YUDRIANA RISKY
NIM / NPM : 2015110184
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:48:39 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 655
Nama : Yules umbu laiya sobang
NIM / NPM : 2015210080
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:23:35 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 656
Nama : YULIA ELISABET
NIM / NPM : 2015120166
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:43:36 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 657
Nama : YULIANA ANGWARMAS
NIM / NPM : 2015610120
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 4:14:01 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 658
Nama : Yuliana heriyati sartika
NIM / NPM : 2015210081
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:42:48 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 659
Nama : Yuliana Imbir
NIM / NPM : 2015110116
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 5:58:18 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 660
Nama : YULIANA JUITA ADEN
NIM / NPM : 2015410162
Program Studi : Pertenakan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:30:15 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 661
Nama : YULIANA YENI
NIM / NPM : 2015230059
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:31:07 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 662
Nama : Yulianus Nardin
NIM / NPM : 2015210082
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 4:43:11 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 663
Nama : YULISISANTI GUGUT
NIM / NPM : 2015210083
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:59:16 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 664
Nama : YULIUS
NIM / NPM : 2015230093
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 8:30:32 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 665
Nama : YULIUS JAJA
NIM / NPM : 2015210084
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 2:58:24 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 666
Nama : YULIUS META YEWA
NIM / NPM : 2015210085
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 9:55:48 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 667
Nama : YULIUS NOVERNANDO
NIM / NPM : 2013110087
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 5:55:07 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 668
Nama : YULIUS PENDI
NIM / NPM : 2015330091
Program Studi : Agroteknologi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 10:41:32 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 669
Nama : yumita ariyanti
NIM / NPM : 2015510040
Program Studi : Teknik Kimia

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 11:10:11 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 670
Nama : YUNIA DEHI BORU
NIM / NPM : 2015610121
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/3/2019 7:40:50 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 671
Nama : YUNITA METE
NIM / NPM : 2015610122
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/5/2019 8:03:03 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 672
Nama : Yus Yunus
NIM / NPM : 2015230094
Program Studi : Ilmu Komunikasi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 1:04:40 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 673
Nama : YUSA KRISTI
NIM / NPM : 2015610123
Program Studi : Ilmu Keperawatan

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 9:58:19 AM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 674
Nama : YUSTINA IMUN
NIM / NPM : 2015120076
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 12/31/2018 9:46:23 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 675
Nama : YUSTUS KRISTOFORUS ASY
NIM / NPM : 2015520074
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 7:31:44 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 676
Nama : YUVENTUS JONI
NIM / NPM : 2015120207
Program Studi : Manajemen

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/4/2019 1:17:49 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 677
Nama : YUVENTUS MANO
NIM / NPM : 2015110186
Program Studi : Akuntansi

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/2/2019 1:31:52 PM

*harap dicetak 2x
CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL

Telah diterima pendaftaran calon peserta KKN XXXIII tahun 2019 :

IDENTITAS PESERTA
No urut : 678
Nama : YUVENTUS TUAN MANUK
NIM / NPM : 2015520075
Program Studi : Teknik Sipil

(Bagian ini diisi oleh petugas)

Dengan Kelengkapan sebagai berikut :

(berikan tanda √ pada kelengkapan yang tersedia)

 Fotocopy Sertifikat Ordik

 Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik UNITRI
 Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar)
 Fotocopy KRS Semester Ganjil 2018/2019 yang mencantumkan KKN
 Kartu Monitoring SKK Asli (Acc Kemahasiswaan)
 Salinan Bukti Biaya Pendaftaran KKN XXXIII 2019 Rp 325.000 (Fotocopy 1
lembar, asli 1 lembar)

Tanggal Diterima :

__________________________
Penerima,

__________________________
Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya tanggal 11 - 17 Januari 2019 di LPPM pada
jam kerja (Bpk. Wirawan)
Tanggal Pendaftaran Online anda 1/1/2019 11:29:08 AM

*harap dicetak 2x