JOURNAL READING

Laserasi Perineal Derajat Ketiga - Bagaimana ,

mengapa dan kapan itu terjadi ?
Pembimbing
dr. Gede S Dhyana M. A, Sp.OG

Diajukan oleh:
Primatika A.S, S.Ked J510165020
Haidzar Fathin, S.Ked J510165020

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSETRI DAN GINEKOLOGI RSUD

SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

TUGAS STASE OBSTETRI GINEKOLOGI

JOURNAL READING

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Laserasi Perineal Derajat Ketiga - Bagaimana , mengapa dan kapan itu

terjadi ?
Oleh:
Primatika A.S, S.Ked J510165020
Haidzar Fathin, S.Ked J510165042

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Obsetri dan Ginekologi
Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing :
dr. Gede Sri Dhyana M. A, Sp.OG

(..)

Dipresentasikan dihadapan :
dr. Gede Sri Dhyana M. A, Sp.OG

(.................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Donna Dewi Nirlawati

(..)

Laserasi Perineal Derajat Ketiga - Bagaimana , mengapa

dan kapan itu terjadi ?
Angelos Daniilidis1, Vasilis Markis1, Menelaos Tzafetas1, Panagiotis Loufopoulos1,
Panagiotis Hatzis1, Nikolaos Vrachnis2, Konstantinos Dinas2
1
Department of Obstetrics and Gynecology, Hippokratio General Hospital, Aristotle
University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece
2
Department of Obstetrics and Gynaecology, Ateraieio Hospital, Athens, Greece

ABSTRAK
Tujuan: Tujuan dari artikel ini adalah untuk menyajikan mengenai ilmu yang
terkait dengan epidemiologi dan faktor yang mempengaruhinya,
pengelompokan dan perawatan pembedahan dari ruptur perineal derajat ketiga.
Bahan dan Metode: Kami mengulas artikel terbaru dalam bahasa Inggris dari
medline dan Pub-Med dengan menggunakan kata kunci "penyembuhan vagina
perbaikan vagina,luka sobekan derajat ketiga, episiotomi dan persalinan
pervagina". Kami meringkas literatur yang berkaitan dengan faktor yang
mempengaruhi, epidemiology, perawatan pembedahan yang berkaitan dengan
robekan perineal derajat ketiga. Hasil: hal tersebut ditunjukkan dengan beberapa
studi episiotomy yang meluas untuk meningkatkan frekuensi perineum derajat
ketiga yang signifikan yang berhubungan dengan gunting tang dan penggunaan
kursi ginekologi untuk persalinan. Primigravida dengan bayi berbobot > 4kg
berada pada risiko yang lebih besar. Terdapat dua jenis bedah perbaikan: end-toend approximation dan teknik tumpang tindih ujung robek dari sphinchter anal
yang robek, keduanya terkait dengan hasil fungsional dari perbaikan.
Kesimpulan: Episiotomi merupakan faktor risiko yang penting untuk laserasi
yang parah setelah persalinan.
Episiotomi garis tengah yang dibantu pengiriman vagina harus dihindari sebisa
mungkin, terutama pada saat sebelum kelahiran bayi besar. Bukti terbaru
menunjukkan bahwa tidak ada keuntungan yang signifikan antara teknik
tumpang tindih dan teknik pendekatan, sehubungan dengan inkontinensia tinja.
Kata kunci :
Perbaikan vagina ; Luka sobekan derajat ketiga ; episiotomi ; persalinan

1. PENDAHULUAN
Laserasi perineal derajat tiga sudah dikenal sejak jaman Hippocrates. Hal
tersebut meliputi luka sobekan pada vagina, kulit, otot diantara vagina dan anus
(kulit perineal dan otot perineal) dan anal springter. Secara langsung dibawah
lapisan skuamous epithelium dan vaginal muscosa terletak perineal body yang
berbentuk segitiga dan bergabung diantara bulbospongiosus, perineum
melintang dangkal dan otot anal sfingter. Anal sphincter terdiri dari dua otot
terpisah: anal sphincter bagian dalam dan anal sphincter bagian luar. Luka
sobekan dapat melalui satu atau kedua otot tersebut (Gambar 1).
Sistem klasifikasi menetapkan sebuah kerangka untuk evaluasi, diskusi
tingkat cedera, pengobatan yang tepat dan penelitian rehabilitasi. Di Amerika
Serikat, terdapat empat tingkat sistem klasifikasi yang digunakan, berlawanan
dengan sistem tiga tingkat yang digunakan di Eropa ( tingkat ketiga Eropa yang
sesuai dengan tingkat keempat Amerika) (Tabel 1).
Table 1. Classification of perineal tears.
Derajat Laserasi
Derajat I
Derajat II

Derajat III In Komplit

Derajat III Komplit

Derajat IV

Laserasi superfisial mukosa vagina

atau badan perineal
Laserasi mukosa vagina dan / atau
kulit perineum dan jaringan subkutan
lebih dalam
Kedua laserasi derajat dengan laserasi
kapsul dan bagian (tetapi tidak semua)
dari otot sfingter anal
Seperti di atas dengan laserasi lengkap
otot sfingter anal
Menyelesaikan laserasi derajat ketiga
dengan laserasi mukosa dubur

Robekan perineum terjadi lebih sering pada episiotomi medial atau dalam
persalinan pervagina. Di negara-negara berkembang, insiden laserasi perineal
derajat ketiga berkisar antara 0,5 % dan 1 % dari seluruh persalinan pervagina
[ 1 ] . Penilaian yang tepat dan rehabilitasi diperlukan untuk mencegah
komplikasi. Laserasi derajat ketiga dinilai dan menentukan metode perbaikan
,teknik yang telah berubah sedikit selama 50 tahun terakhir. Episiotomi adalah
penentu utama dari laserasi derajat ketiga [2].

Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau literatur terbaru yang terkait
dengan epidemiologi, faktor yang mempengaruhinya, pengelompokan dan
perawatan bedah derajat tiga perineal.
1.1.

Predisposing
Factor Epidemiologi Pencegahan

Proposal pertama untuk episiotomi dibuat oleh Ould pada tahun 1742
untuk memfasilitasi tahap persalinan kedua. Tidak sampai tahun 1920 ketika
Delle dan Pomeroy menerbitkan beberapa artikel menunjukkan bahwa
penggunaan episiotomi yang meluas secara rutin untuk primigravida,
memberikan perlindungan dari laserasi perineal derajat ketiga. Pada tahun 1948
Kaltreider dan Dixon [3] mencatat inci tingginya insiden laserasi rectal dengan
episiotomi medial dan menciptakan pertanyaan tentang efektifitas dalam
praktinya [3]. Episiotomy yang tersebar luas ditunjukkan melalui studi untuk
meningkatkan frekuensi laserasi derajat tiga. Episiotomi mediolateral
tampaknya memiliki keuntungan dibandingkan dengan episiotomi median.
Kecenderungan tersebut seharusnya dapat digunakan hanya bila diperlukan
[1,3-5]. Sebuah pendekatan konservatif pada penggunaan medio lateral
episiotomy terdiri atas solusi yang masuk akal untuk mencegah laserasi derajat
tiga [6]. Pengurangan episiotomi menghasilkan berkurangnya trauma perineal
posterior, berkurangnya pengumpulan, komplikasi yang sedikit, namun tidak
ada perbedaan dalam hal tingkat rasa sakit pada vagina dan trauma perineal.
Sebaliknya tampaknya menjadi peningkatan risiko trauma dinding anterior.
Penggunaan kursi ginekologi untuk persalinan pervagina meningkatkan
risikopenyembuhan derajat tiga perineal.
Dalam kasus kelahiran spontan penggunaan episiotomi terbatas dari 1
dalam 5 persalinan spontan. Ada ikatan yang signifikan antara laserasi perineal
derajat tiga dan penggunaan gunting / forcep [, 6]. Bukti menunjukkan bahwa
pada metode persalinan operatif, vakum ekstraktor memiliki keuntungan atas
penggunaan gunting logam / forsep logam yang berkaitan dengan resiko
penyembuhan derajat tiga. Hal yang sama berlaku untuk pencegahan
inkontinensia fekal [7,8 ]. Berdasarkan komplikasi tersebut sekitar 44% dari
pasien tetap bergejala [8].
Penyembuhan derajat tiga secara signifikan lebih umum dalam primigravida
dan ibu dengan berat badan bayi [9]. Primigravida yang telah melahirkan bayi
dengan berat > 4 kg, memiliki risiko lebih besar dalam laserasi perineal derajat
tiga. Terdapat juga laporan dan studi dimana multigravida mengikuti persalinan
operasi dan episiotomy mengalami peningkatan risiko dibandingkan dengan
wanita yang melahirkan secara spontan
.

Tabel 2. Faktor risiko yang terkait dengan tingkat ketiga robekan perineum [1]
Rutin episiotomi (gars tengah > mediolateral)
Pengiriman dengan sanggurdi (tabel pengiriman, litotomi)
Persalinan operatif (forsem logam > vakum ekstraktor)
Pegalaman penyedia memberikan
Berkepanjangan tahap kedua persalinan
Nulipara
Posterior oksipital atau posisi melintang oksipital
Anestesi (lokal atau epidural)
Usia ibu hamil (kurang dari 21 tahun)
Penggunaan oksitosin
Usia kehamilan, status perkawinan, berat badan sebelum kehamilan
yang, berat badan yang meningkat selama kehamilan, tinggi, pendidikan,kondisi
fisik merupakan faktor yang tampaknya tidak digolongkan dengan cedera tipe
ini. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan perineal integrity adalah: spontan
atau vakum dalam persalinan , berbeda dengan forceps, yang juga menghindari
episiotomi, memungkinkan waktu untuk penipisan perineal dan pemijatan
perineal selama minggu-minggu sebelum melahirkan pada nulipara.
Sebelum pengobatan kita harus fokus pada strategi pencegahan yang
bertentangan. Mungkin hal tersebut tampak bahwa membatasi episiotomi telah
terbukti menghasilkan berkurangnya trauma perineal posterior, berkurangnya
penjahitan dan komplikasi yang lebih sedikit, namun tidak ada perbedaan untuk
ruptur vagina yang parah atau trauma dinding anterior[1,3,5].
1.2 . Teknik bedah untuk Penyembuhan perineal derajat ketiga
Seorang pasien yang bisa bekerjasama merupakan faktor yang paling penting
untuk perbaikan yang memadai . Anestesi harus selalu digunakan dan epidural
anestesi dianggap sebagai gold standar. Ketika terjadi regional anestesi,
epidural atau suntikan pada tulang belakang tidak tersedia , maka inhalasi atau
anestesi umum tetap menjadi pilihan. Sepuluh mililiter bius lokal ( lidokain
,chloroprocaine , bupivakain) harus disuntikkan di bawah ischial spines secara
timbal balik dan setidaknya sepuluh lebih banyak di daerah laserasi . Perawatan
yang cukup harus dilakukan ketika rectal sphincter dibius terlebih dahulu
sebelum perbaikan.
Sangat penting bahwa tingkat laserasi itu, termasuk perpanjangan
laserasi dan " tombol lubang " membelok ke dalam mukosa rektal. Pemeriksaan
rektal yang hati-hati harus dilakukan dengan menggunakan jari telunjuk dengan
meninggikan dinding rektal anterior ke dalam vagina. Sarung tangan dubur
harus diganti sebelum dilanjutkannya perbaikan . Hal tersebut berguna untuk
menempatkan kassa yang tinggi ke dalam vagina untuk mencegah darah dari
uterus mengaburkan pandangan. Kadang-kadang anatomi tidak jelas dan

menjadi lebih jelas sebagai luka yang sedang diperbaiki . Jika sobekan tersebut
kompleks ,operator yang lebih berpengalaman mungkin diperlukan .
Dalam rangka mengurangi ruang mati dan memperkuat rektovaginal
rektum, 3-4 terganggu atau berjalan 00 - polyglycolic jahitan asam harus
ditempatkan ke dalam springter anal bagian dalam dan rektovaginal fascia.
Tentu saja perawatan harus dilakukan untuk mencegah masuk ke lubang rektal
[1,10].
Di mana springter anal bagian dalam dapat diidentifikasi, disarankan
untuk diperbaiki secara terpisah dengan jahitan terputus. Ukuran jahitan
misalnya 3-0 PDS dan 2-0 Vicryl yang dapat menyebabkan sedikit iritasi dan
ketidaknyamanan [11].
Mengenai perbaikan springter anal bagian luar, terdapat dua teknik
bedah yaitu teknik tumpang tindih dan teknik metode pendekatan. Akhir dari
springter harus diidentifikasi secara jelas dan dipahami dengan allis klem.
Teknik end - to-end yang digunakan untuk membawa ujung springter
bersama di masing-masing kuadran ( pukul 12 , 3 , 6 , dan 9) menggunakan
jahitan terputus ditempatkan melalui kapsul dan otot (Gambar 2) [ 12,13 ] .
Allis klem ditempatkan pada setiap ujunganal sphincter bagian luar.
Jahitan monofilamen seperti polydiaxanone ( PDS ) dan polyglactin ( Vicryl )
ditempatkan pada posterior, inferior, superior dan anterior di sisi springter. Bukti
terbaru menunjukkan bahwa perbaikan end - to-end memiliki anatomi dan hasil
fungsional yang lebih buruk dari yang diyakini sebelumnya [1,14].
Sebuah teknik alternatif yaitu perbaikan tumpang tindih anal sphincter
bagian luar. Perbaikan tersebut menyatukan ujung-ujung sphincter dengan kasur
jahitan (Gambar 2) dan hasil pada permukaan yang lebih besar dari kontak
jaringan antara dua ujung yang robek. Anal bagian luar dari jaringan sekitarnya
dengan gunting Metzenbaum mungkin diperlukan untuk mencapai panjang yang
cukup untuk tumpang tindih otot . Jahitan dari atas ke bawah melalui superior
dan anterior, kemudian dari bawah ke atas melalui inferior dan superior. Dua
jahitan ditempatkan di cara yang sama . Setelah semua tiga jahitan ditempatkan,
mereka masing-masing diikat pas, tetapi tanpa pencekikan. Ketika terikat,
simpul berada di atas ujung springter yang tumpang tindih. Perawatan harus
dilakukan untuk memasukkan kapsul otot pada saat penutupan [15-17].
Sebuah studi acak terkontrol baru-baru ini dari seratus dua puluh
delapan pasien dengan luka sobekan derajat ketiga, termasuk 119 ( end - to-end
60 , tumpang tindih 59 ) yang menerima perawatan sumbangan. Informasi yang
diperoleh tentang inkontinensia tinja dari 101 ( 85 % ) pasien menunjukkan
bahwa satu pasien pada kelompok end-to -end dan tidak ada pada kelompok
tumpang tindih melaporkan kebocoran tinja padat sekali dalam satu minggu
atau lebih. Empat belas pasien dalam kelompok end-to end dan 10 pada
kelompok tumpang tindih melaporkan kentut inkontinensia ( p = 0,48 ). Cacat
springter bagian luar ditemukan pada 2/46 pada kelompok end-to -end
dibandingkan dengan 0/41 pada kelompok tumpang tindih (NS). Tidak ada

perbedaan pada manometri anal pada kedua kelompok. Secara singkat, tidak
ada keuntungan yang signifikan antara perbaikan tumpang tindih dan
approximation teknik yang berkaitan dengan fecal incontinence pada 1 tahun
[18].
Saat ini RCOG ( Royal College of Obstetricians dan Gynecologists )
pengelompokan trauma perineal ilmu kebidanan menjelaskan bahwa struktur
anatomi bersama-sama dengan fungsi fisiologis jaringan termasuk anorectal
[11] . Pengalaman dari ahli bedah , ruang operasi dan peralatannya, asepsis ,
pencahayaan , instrumen operasi , obat bius, material dan jenis jahitan serta
obat-obatan, terkait dengan efektivitas perbaikan. Penundaan hingga 8 12 jam
dalam perbaikan primer tampaknya tidak merugikan hasil fungsional dari
prosedur yang ada [19] .
1.3 . Komplikasi dari metode penanganan luka robek derajat tiga dan
metode pengobatannya
Beberapa penelitian memperkirakan sebesar 15% dari komplikasi perbaikan
luka derajat tiga. Komplikasi yang paling umum adalah: luka yang sudah dijahit
terbuka lagi, pembengkakan, adanya lubang antara lapisan epitel yang
menghubungkan rectum dan vagina, lubang antara rectum dan lapisan kulit luar
anal yang tidak bisa mengendalikan ototnya, sakit genital saat berhubungan
intim. Etiologi yang paling umum untuk kompilasi-komplikasi di atas
terangkum dalam Tabel 3. Komplikasi tersebut terjadi pada pasien dengan
diabetes yang tergantung pada insulin, kanker,atau gangguan pengendalian pada
penekanan daya tahan tubuh. Beberapa bakteri patogen berperan dalam kelainan
kulit dimana sel kulit mengalami kerusakan dan luka tersebut seharusnya dapat
dikenali dari perubahan warna karena kekurangan oksigen dan perasaan yang
menderita. Situasi tersebut biasanya dikelola dengan pembedahan yang
bertujuan untuk membersihkan luka dan tunjangan alamiah lainnya
(diperbolehkannya spektrum luas [1,16,20]. Dalam sebuah penelitian
retrospektif atau yang berhubungan dengan waktu terdahulu, dari 27 wanita
dengan 140 hari menindaklanjuti kelayakan suatu otot sphincter anus yang
saling tumpang tindih [21]. Studi ini mencakup wanita yang melalui vagina
antara Juni 1995-November 1996 yang terkena komplikasi perineal derajat
ketiga (Tabel 4). Sphincter bagian dalam diperbaiki secara terpisah dan ujung
robek dari eksternal phincter yang tumpang tindih dan dijahit dengan 3/0 PDS
jahitan (Ethicon, Edinburgh, UK).
Tabel 3. Etiologi penyakit
Infeksi / penularan
Hematoma / lebam
Perkiraaan jaringan yang kurang baik (teknik pembedahan yang kurang
baik)

 Obesitas
Kebersihan daerah antara anus dan vagina atau anus dan penis yang
kurang baik
malnutrisi
Anemia
Sembelit
Trauma tumpul
Hubungan intim paksaan
Merokok
Penyakit radang usus
Penyakit jaringan ikat
Radiasi pelvis sebelumnya
Penyakit darah
Penyakit peradangan pada lapisan rahim
Tabel 4 . Gejala usus , manometri anal dan pemeriksaan yang menggabungkan
endoskopi dan ultrasound pada wanita dengan perbaikan sphincter yang
tumpang tindih dari ujung ke ujung ( n= 27 ) . Nilai diberikan sebagai n ( % )
[ 21 ] .
Gejala
Inkontinensia flatus
endosonography anal
Sphincter dalam
Sphincter luar
Gejala usus
Urgensi feses

8%
15 %
44 %
15 %

Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa ada syarat- syarat

mengenai kemungkinan yang terjadi pada teknik tumpang tindih. Penelitian
cohort retrospektif lainnya termasuk 626 wanita yang sudah memiliki anak
dengan tiga dan enam bulan menindaklanjuti, setelah melahirkan melalui vagina
[22]. 209 dari mereka menerima episiotomi, 206 tidak tapi berpengalaman pada
kedua, ketiga, atau keempat derajat robekan daerah antara anus dan genital yang
spontan dan 211 tidak laserasi atau the robekan perineum derajat pertama.
Penelitian ini menyimpulkan bahwa pertengahan garis episiotomi tidak efektif
dalam melindungi daerah antara anus dan genital dan sphincter saat melahirkan
dan dapat mengganggu anal continence (Tabel 5). Sebuah studi baru [23]
adalah diadakan untuk mengevaluasi meratanya anal incontinence (AI) pada

wanita yang melahirkan anak pertama setelah lima tahun. Ini termasuk 242
perempuan primipara untuk mengevaluasi prevalensi anal inkontinensia (AI) di
lima tahun setelah melahirkan pertama mereka. Wanita dengan sobekan
sphincter (n = 36) pada persalinan pertama mereka dibandingkan dengan wanita
tanpa cedera seperti (n = 206). Anal inkontinensia meningkat secara signifikan
setelah 5 tahun. Diantara wanita dengan robekan sphincter, 44% dilaporkan
adanya anal incontinence pada sembilan bulan dan 53% pada lima tahun (p =
0,002).
Faktor risiko untuk incontin analence pada lima tahun adalah usia
(OR 2,2, 95% CI 1,0; 4,6), ruptur sphincter (OR 2.3, 1.1;5.0) dan persalinan
berikutnya (OR 2,4, 1,1; 5,6) ( Tabel 6) . Dalam kelompok ini mempelajari tiga
puluh enam (15%) dari perempuan memiliki ruptur sphincter. Setelah 9 bulan,
68/242 wanita(28%) melaporkan gejala inkontinensia anal dan setelah 5
tahun 85/242 perempuan (35%) melaporkan gejala anal inkontinensia
(p <0,0001) (Tabel 7, Gambar 3).
Tinjauan sistematis lainnya pada metode perbaikan dari luka robek
derajat ketiga [24] termasuk tiga uji coba dari 279 perempuan. Ulasan tersebut
melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada nyeri daerah
antara anus dan genital (RR0.08, 95% CI 0,00-1,45), dyspareunia (RR 0,62,
95% CI 0,11-3,39), flatus inkontinensia (RR 0,93, 95% CI 0,2-3.31) dan buang
air besar yang tidak bisa ditahan (RR 0,07, 95% CI 0,00-1,21), antara dua
perbaikan teknik pada 1 tahun, tapi terdapat insiden yang signifikan lebih
rendah pada urgensi feses (RR 0,12, 95% CI 0,02 -0.86).
Beberapa penelitian melaporkan gejala inkontinensia anal pada 20% 67% dari wanita dengan perbaikan primer derajat tiga. Jenis inkontinensia
terutama flatus (sampai 59%) dengan kebocoran feses cair dan padat sampai
dengan 11%, sementara urgensi feses terjadi pada 26% dari wanita-wanita ini.
Dalam satu studi, ada gejala inkontinensia anal setelah empat tahun masa tindak
lanjut (17% - 42%) [11,25]. Studi tersebut menggunakan kuesioner yang
berbeda untuk menilai anal inkontinensia gejala dan tidak mudah untuk
membandingkan hasil studi [11]. Beberapa studi acak terkontrol sejak tahun
2000 yang membandingkan teknik tumpang tindih , melaporkan gejala insiden
yang rendah pada inkontinensia anal di kedua belah pihak, menggambarkan
sebagai tidak adanya gejala 60% - 80% dari wanita pada 1 tahun 11. Penelitian
acak terkendali menginvestigas hubungan antara ultrasonography ke dalam a
nus dan manometry anus sampai rectum dalam hubungannya dengan
inkontinensia anal setelah perbaikan utama pada sphincter pada bagian
reproduksi wanita khususnya yang terlibat pada kehamilan. Injury primigravida
pramenopause. Ini termasuk 108 perempuan yang sebelumnya yang telah
perbaikan primer yang tertunda dan 12 bulan setelah pemulihan , mereka telah
dievaluasi oleh manometry anus sampai rectum dan endoanal ultrasoun.
Gangguan sensasi dubur pada anorectal manometry dan bekas luka pada

endoanal ultrasonography terkait dengan inkontinensia anal 12 bulan setelah

perbaikan sphincter primer pada wanita yang sudah mempunyai satu anak [26].
Studi menggunakan ultrasound endoanal sebagai tindak lanjut
menunjukkan kerusakan yang sama pada 54% - 88% dari wanita setelah
perbaikan luka sobekan pada derajat ketiga. Baru-baru ini, percobaan acak
terkontrol telah melaporkan ada lebih sedikit sisa kerusakan (sekitar 19% - 36%
secara keseluruhan) .Adanya hubungan klinis cacat / kerusakan tanpa gejala
ditunjukkan melalui USG belum jelas. [ 11,26 ]
2. KESIMPULAN
Meskipun episiotomi merupakan faktor risiko yang penting untuk
laserasi parah setelah melalui vagina, ada faktor risiko independen lainnya yang
signifikan, seperti usia ibu, berat lahir , dan melahirkan lewat vagina yang
dibantu yang harus dipertimbangkan dalam konseling dan membuat keputusan
terkait persiapan akan dilakukannya persalinan. Pasien yang lebih tua yang
melahirkan anak pertama mereka berisiko lebih tinggi untuk laserasi yang
parah. Pemotongan daerah anus dan vagina di midline (garis tengah) dan
melahirkan lewat vagina yang dibantu harus dihindari pada populasi ini bila
memungkinkan, terutama pada kehadiran bayi dlm jumlah besar. Bukti terbaru
menunjukkan bahwa tidak ada keuntungan yang signifikan antara perbaikan
tumpang tindih dan teknik perkiraan yang berkaitan dengan inkontinensia feses.
\

DAFTAR PUSTAKA
Nager, C.W. and Helliwell, J.P. (2001) Episiotomy in- creases perineal
laceration length in primiparous women. American Journal of
Obstetrics
&
Gynecology,
185,
444-450.
doi:10.1067/mob.2001.116095
Michel Labrecque, M.D., et al. (1997) Association be- tween median
episiotomy and severe perineal lacerations in primiparous women.
Canadian Medical Association,156, 797-802.
Helwig, J.T., et al. (1993) Does midline episiotomy in- crease the risk of the
third- and fourth-degree lacerations in operative vaginal deliveries?
Obstetrics & Gynecology,82, 276-279.
Bodner-Adler, B., Bodner, K., Kaider, A., Wagenbichler, P., Leodolter, S.,
Husslein, P. and Mayerhofer, K. (2001) Risk factors for third-degree
perineal tears in vaginal de- livery, with an analysis of episiotomy
types. The Journal of Reproductive Medicine, 46, 752-756.
Henriksen, T.B., Bek, K.M., Hedegaard, M. and Secher, N.J. (1992)
Episiotomy and perineal lesions in spontane- ous vaginal deliveries.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 99, 950-954.
De Leew, J.W., Struijk, P.C., Vierhout, M.E. and Wallen- burg, H.C. (2001)
Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. British
Journal
of
Obstetrics and Gynaecology, 108, 383-387.
doi:10.1016/S0306-5456(00)00090-5.
Williams, A. (2003) Third-degree perineal tears: Risk factors and
outcomes after primary repair. American Journal of Obstetrics &
Gynecology, 23, 611-614. doi:10.1080/01443610310001604358.
Bodner, K., Bodner-Adler, B., Wagenbichler, P., Kaider, A., Leodolter, S.,
Husslein, P. and Mayerhofer, K. (2001) Perineal lacerations during
spontaneous vaginal delivery. Wiener Klinische Wochenschrift, 113,
743-746.
Peleg, D., Kennedy, C.M., Merrill, D. and Zlatnik, F.J. (1999) Risk of
repetition of a severe perineal laceration. Obstetrics & Gynecology, 93,
1021-1024. doi:10.1016/S0029-7844(98)00556-0.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2007) The management of

third- and fourth-degree perineal tears. Green-Top Guideline.

Sultan, A.H., Kamm, M.A., Hudson, C.N. and Bartram, C.I. (1994) Third
degree obstetric anal sphincter tears: Risk factors and outcome of
primary repair. British Me- dical Journal, 308, 877-891.
doi:10.1136/bmj.308.6933.887.
Kammerer-Doak, D.N., Wesol, A.B., Rogers, R.G., Do- minguez, C.E. and
Dorin, M.H. (1999) A prospective co- hort study of women after
primary repair of obstetric anal sphincter laceration. American Journal
of Obstetrics & Gynecology, 181, 1317-1322. doi:10.1016/S00029378(99)70370-4.
Williams, A., Adams, E.J., Tincello, D.G., Alfirevic, Z., Walkinshaw, S.A.
and Richmond, D.H. (2006) How to repair an anal sphincter injury
after vaginal delivery: Re- sults of a randomised controlled trial. An
International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 113, 201-107.
doi:10.1111/j.1471-0528.2006.00806.x.
Fitzpatrick, M., Behan, M., OConnell, P.R. and OHer- lihy, C. (2000) A
randomized
clinical
trial
comparing primary overlap with
approximation repair of third-de- gree obstetric tears. American
Journal
of
Obstetrics
& Gynecology, 183, 1220-1224.
doi:10.1067/mob.2000.108880.
Homsi, R., Daikoku, N.H., Littlejohn, J. and Wheeless, C.R. (1994)
Episiotomy: Risks of dehiscence and rec- tovaginal fistula. Obstetrical
& Gynecological Survey, 49,803-808. doi:10.1097/00006254199412000-00002.
Sultan, A.H., Monga, A.K., Kumar, D. and Stanton, S.L. (1999) Primary
repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 106, 318323.doi:10.1111/j.1471-0528.1999.tb08268.x.
Rygh, A.B., et al. (2010) The overlap technique versus end-to-end
approximation technique for primary repair of obstetric anal sphincter
rupture: A randomized controlled study. Acta Obstetricia et
Gynecologica
Scandinavica,
89,
1256-1262.
doi:10.3109/00016349.2010.512073.
Kalis, V., Bednarova, B., et al. (2010) Repair of the 3rd and 4th degree

obstetric perineal tear. Cesk Gynekologie,75, 284-291.

Legino, L.J., Woods, M.P., Rayburn, W.F. and McGoogan, L.S. (1988) Thirdand fourth-degree perineal tears50 years experience at a university
hospital. The Journal of Reproductive Medicine, 33, 423-426.
Abdul, H., et al. (1999) Primary repair of obstetric anal sphincter rupture
using the overlap technique. British Journal of Obstetrics and
Gynecology, 106, 318-323.
Lisa, B. et al. (2000) Midline episiotomy and anal incon- tinence:
Retrospective cohort study. British Medical Jour- nal, 320, 86-90.
Nordenstam, J. (2010) Anal Incontinence and Obstetric Anal Sphincter
Tears. Karolinska Institutet, Stockholm.
Fernando, R., Sultan, A.H., Kettle, C., Thakar, R. and Radley, S. (2006)
Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane
Database of Systematic Re- views, 19, CD002866.
Poen, A.C., Felt-Bersma, R.J., Dekker, G.A., Deville, W., Cuesta, M.A. and
Meuwissen, S.G. (1997) Third degree obstetric perineal tears: Risk
factors and the preventative role of mediolateral episiotomy. An
International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 104, 563-566.
doi:10.1111/j.1471-0528.1997.tb11533.x
Nordenstam, J.F., et al. (2010) Impaired rectal sensation at anal manometry
is associated with anal incontinence one year after primary sphincter
repair in primiparous women. Diseases of the Colon & Rectum, 53,
1409-1414. doi:10.1007/DCR.0b013e3181eb9f01