Lampiran 1

PENGANTAR KUISIONER
Judul Penelitian

: Hubungan Kebiasaan Merokok Dengan Kejadiaan Hipertensi Pada

Mahasiswa Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Tahun 2015

Peneliti

: Fitria Febrita Sari

Pembimbing

: Dr. Laksomono Pratignyo, M.Kes

Para Mahasiswa Fakultas Kedokteran di Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang

terhormat,
Saya adalah Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.
Untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan
judul Hubungan Kebiasaan Merokok Dengan Kejadiaan Hipertensi Pada Mahasiswa
Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Tahun 2015.
Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna. Oleh
sebab ini saya berharap kesediaan teman-teman khususnya mahasiswa angkatan 2013 untuk
menjadi responden dalam penelitian ini.
Apabila teman mahasiswa sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.
Atas perhatian dan kerjasama teman-teman mahasiswa angkatan 2013 saya ucapkan
terimakasih.

Surabaya, ................
Mengetahui :

(Dr. Laksmono Pratignyo, M.kes)

Peneliti,

Fitria Febrita Sari

Lampiran 2
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,

Surabaya, ..........2015

Calon Responden Penelitian

Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.
Nama : Fitria Febrita Sari
Npm : 09700364
Akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Kebiasaan Merokok Dengan
Kejadian Hipertensi Pada Mahasiswa Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya Tahun 2015. Penelitian ini tidak merugikan pada anda, kerahasiaan informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Jika anda tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada ancaman atau paksaan bagi anda
dan keluarga. Jika anda bersedia dan menyetujui, maka saya selaku peneliti memohon
kesediaannya untuk menandatangani lembaran persetujuan dan kesungguhan dalam
menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuisioner terlampir. Atas perhatian dan
kesediaan anda sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti
(Fitria Febrita Sari)

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun bahwa bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh mahasiswi Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya.
Nama : Fitria Febrita Sari
Npm : 09700364
Judul : Hubungan Kebiasaan Merokok Dengan Kejadian Hipertensi Pada Mahasiswa
Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Tahun 2015.
Saya mengetahui informasi yang saya berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian.
Terimakasih saya ucapkan kepada mahasiswa yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan mahasiswa dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut
penelitian ini diharapkan mahasiswa bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya
persiapkan.
Demikian pernyataan persetujuan responden dari saya semoga dapat dipergunakan
seperlunya.
Surabaya, ............2015
Responden
(

Lampiran 4
LEMBAR KUISIONER
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Umur
:
Jenis kelamin :
Riwayat hipertensi : a. Diri sendiri
b. Orang tua
c. Tidak ada
Tekanan Darah
a. Tekanan Darah Sistolik :
mmHg
b. Tekanan Darah Diastolik :
mmHg
Saudara tertarik untuk merokok karena?.
a. Ikut-ikutan teman
b. Saya pikir orang dewasa seharusnya merokok
c. Agar dapat diterima di lingkungan pergaulan
d. Merokok membantu saya berkonsentrasi
e. Orang yang merokok tampak lebih jantan
f. Lain-lain..........................................................................................
Berapa jumlah rokok yang anda hisap setiap hari :
a. < 6 batang
b. 6 batang
Sudah berapa lama anda merokok :
Tahun
Bagaimanakah cara saudara menghisap rokok ?
a. Menghisap asap dalam-dalam sehingga seluruh asap memenuhi dada,

kemudian mengeluarkannya kembali

b. Menghisap asap sedikit, kemudian langsung mengeluarkannya kembali
9. Apakah saudara mengetahui bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa lamakah jeda waktu saudara menghisap rokok kedua dari rokok yang
pertama ?
a. > 30 menit
b. 20-30 menit
c. 5-20 menit
d. < 5 menit