Anda di halaman 1dari 23

1

Rencana Keperawatan NANDA NIC NOC

No
Diagnosa Keperawatan
1
NYERI AKUT
Definisi: sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
actual atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui
orang lain, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonomy (diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan pola nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah,
menangis, merintih, waspada, napas
panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan persepsi pada
waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
Perubahan nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Setelah hari pasien dapat mengontrol nyeri dengan
indicator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......
hari, pasien dapat mengetahui penanganan nyeri
dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan

NIC
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi ketidaknyamanan gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebising
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
2

No
1

Diagnosa Keperawatan
NYERI AKUT (lanjutan)
Definisi: sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang muncul
secara actual atau potensial, kerusakan
jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan.

NOC

perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan

NIC
PEMBERIAN OBAT ANALGETIK
Definisi: penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

No
2

Diagnosa Keperawatan
NYERI KRONIS
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitas-nya dari ringan sampai berat, konstan
atau ber-ulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi/siprediksi dan durasi waktunya lebig
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan berat badan
Laporan secara verbal dan non verbal atau
fakta dari observasi atas tingkah laku
melindungi, tingkah laku berjaga-jaga, muka
topeng, ritabilitas, fokus pada diri sendiri,
gelisah, depresi
Atropi yang melibatkan beberapa otot
Perubahan pola tidur
Takut cedera kembali
Berkurangnya interaksi dengan orang

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......
hari pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol

NIC
MANAJEMEN NYERI
Definisi: mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang
dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamana
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

No
2

Diagnosa Keperawatan
NYERI KRONIS
(lanjutan)
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitas-nya dari ringan sampai berat,
konstan atau ber-ulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi
waktunya lebig dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk melanjutkan
aktivitas
sebelumnya
Memperantarai respon simpatik
(contoh: temperature dingin, perubahan
posisi tubuh,
hipersensitifitas)
Anoreksia
Faktor yang berhubungan: ketidak
mampuan fisik kronis/psiksosial

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...... hari pasien dapat mengetahui
tingkatan dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan

NIC
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi: penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efek samping)
5

No
Diagnosa Keperawatan
3
RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko
masuknya organisme patogen.
Faktor resiko :
prosedur infasif
ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghin dari paparan
patogen
trauma
kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
ruptur membran amnion
agen farmasi
malnutrisi
peningkatan paparan lingkungan
patogen
imunosupresi
ketidakadekuatan imun buatan
tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan
peristaltik)
penyakit kronis

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ..... hari status kekebalan pasien
meningkat dengan indikator:
tidak didapatkan infeksi berulang
tidak didapatkan tumor
status rspirasi sesuai yang
diharapkan
temperature badan sesuai yang
diharapkan
integritas kulit
integritas mukosa
tidak didapatkan fatigue kronis
reaksi skintes sesuai paparan
WBC absolut dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.....hari pasien mengetahui cara
mengontrol infeksi dengan indikator:
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit
Mendeskripsikan faktor yang
mempengaruhi terhadap proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tindakan yang dapat
dilakukan untuk pencegahan proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan penatalaksanaan
yang tepat untuk infeksi

NIC
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan kulit
yang tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam
Catat dan laporkan hasil laboratorium (leukosit)
Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
Pastikan perawatan aseptik pada IV line
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Berikan antibiotik sesuai program
Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi dan jk terjadi melaporkan pd perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi: pencegahan dan deteksi dini pada pasien yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
6

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
NIC

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN


Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisiil,
dan atau mengarah intravaskuler. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium.
Batasan karakteristik:
Kelemahan, kehausan, penurunan turgor kulit/ lidah,
membran mukosa /kulit kering, peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
tekanan nadi, pengisian vena menurun, perubahan
status mental, konsentrasi urine meningkat,
temperatur tubuh meningkat, hematocrit meninggi,
kehilangan berat badan seketika.
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... hari


keseimbangan cairan pasien normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang
diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal

MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Monitor warna dan jumlah
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urin (karakteristik, warna, ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit

No
5

Diagnosa Keperawatan
VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonic meningkat.
Batasan karakteristik:
Berat badan meningkat pada waktu yang ingkat,
Asupan berlebih dibanding output, tekanan darah
berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP, distensi vena jugularis, perubahan
pada pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru, pleural efusi, Hb
dan hematocrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular positif, perubahan
status mental, kegelisahan, kecemasan.
Faktor yang berhubungan:
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebih
Asupan natrium berlebih

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... hari
keseimbangan cairan pasien normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang
diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam

NIC
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Monitor warna dan jumlah

No
Diagnosa Keperawatan
6
HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang
Normal Batasan karakteristik: kenaikan
suhu tubuh naik diatas rentang normal,
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi (kejang),
kulit kemerahan, pertambahan RR,
takikardi, saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....... hari
pengaturan suhu tubuh pasien
normal dengan indikator :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Temperatur kulit sesuai dengan
rentang yang diaharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
Tidak lekas marah
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor
Berkeringat saat kepanasan
Menggigil saat kedinginan
Denyut nadi sesuai dengan yang
diharapkan
Pernafasan sesuai dengan yang
diharapkan
Hidrasi adekuat
Melaporkan kenyamanan suhu
tubuh

NIC
PENGATURAN SUHU
Monitor minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non
lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatan paha dan ketiak
10

Tingkatkan sirkulasi udara


Berikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil
No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

11

PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF: PERIFER


Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik :
Perifer Edema
Tanda hofman positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Proses penyembuhan memanjang
Pulsasi arterial menurun
Warna kulit pucat, warna tidak kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi
Hipervolemi
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Kerusahan transport oksigen melalui alveoler atau membrane
kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentasi Hb dalam darah

No

Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......


hari tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien
dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dbn
Tekanan darah diastolik dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Nadi dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
Tidak ada angina
AGD dbn
Kesimbangan intake dan output 24 jam
Perfusi jaringan perifer
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada pelebaran vena
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......
hari tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer
pasien dengan indikator:
Pengisian kapiler
Warna kulit normal
Kekuatan fungsi otot
Kekuatan kulit
Suhu kulit hangat
Tidak ada nyeri ekstremitas

NOC

PERAWATAN SIRKULASI
Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur
ekstremita
Evaluasi nadi perifer dan edema
Inpseksi kulit adanya luka
Kaji tingkat nyeri
Elevasi ekstremitas 20 derajat atau lebih tinggi dari
jantung untuk meningkatkan darah balik vena
Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed
Dorong latihan ROM selama bedrest
Dorong pasien aktifitas bertahap sesuai kemampuan
Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hematokrit
MONITOR TANDA VITAL
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Catat intake dan output cairan
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status nutrisi
NIC

12

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI


KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu mengalami intake
nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan

No

Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama ....... hari status nutrisi pasien normal
dengan indikator :
Intake nutrien normal
Intake makanan dan cairan normal
Berat badan normal
Massa tubuh normal
Pengukuran biokimia normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....... hari status nutrisi: intake
nutrient pasien adekuat dengan indikator :
intake kalori
intake protein
intake lemak
intake karbohidrat
intake vitamn
intake mineral
intake zat besi
intake kalsium

NOC

MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakan
Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

NIC
13

No

GANGGUAN MOBILITAS FISIK


Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Definisi: keterbatasan dalam kebebasan untuk selama ...... hari pasien dapat melakukan
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
ambulasi berjalan dengan indikator:
atau satu atau lebih ekstremitas
mempertahankan berat badan
Batasan karakteristik :
melangkah
Postur tubuh yang tidak stabil
berjalan lambat
Keterbatasan kemampuan u/ mlakukan
berjalan dengan kecepatan sedang
ktrampilan motorik kasar
berjalan dengan kecepatan lebih cepat
Keterbatasan kemampuan u/ mlakukan
berjalan naik tangga
ketrampilan motorik halus
berjalan menuruni tangga
Tidak ada koordinasi gerakan
berjalan mendaki
Keterbatasan ROM
berjalan dengan jarak yang dekat (keliling
Kesulitan berbalik
kamar)
Perubahn gaya berjalan (penurunan
berjalan dengan jarak yang sedang (keluar
kecepatan berjalan, kesulitan memulai
kamar)
berjalan, langkah sempit, kaki diseret,
berjalan dengan jarak yang lebih jauh
goyangan yang berlebihan pada posisi
(mengitari bangsal)
lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, focus dalam
anggapan ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Diagnosa Keperawatan

NOC

TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI


Definisi: membantu pasien memulai aktivitas fisik
untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan
dan
melindungi dari sakit atau cedera
Intervensi :
monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
konsultasikan dengan fisioterapis tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu pemenuhan kabutuhan ADL
berikan alat bantu bila pasien memerlukan
ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

NIC
14

No

GANGGUAN MOBILITAS FISIK (lanjutan)


Setelah dilakukan tindakan keperawatan
TERAPI LATIHAN PERGERAKAN SENDI
Definisi: keterbatasan dalam kebebasan untuk selama ...... hari tingkat mobilitas pasien
tentukan batasan gerakan
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
meningkat dengan indikator:
kolaborasi dengan fisioterapis dalam
atau satu atau lebih ekstremitas
keseimbangan tubuh
mengembangkan dan menentukan program
posisi tubuh
latihan
Faktor yang berhubungan
gerakan otot
tentukan level gerakan pasien
Pengobatan
gerakan sendi
jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
pembatasan gerak
kemampuan berpindah
rencana latihan monitor lokasi
Kurang pengetahuan tentang kegunaan
ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan
ambulasi: berjalan
pergerakan fisik
atau aktivitas
ambulasi: kursi roda
Indeks masa tubuh diatas 75 tahun
lindungi pasien dari trauma selama latihan
persentil sesuai dengan usia
bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kerusakan persepsi sensori
selama ...... hari pasien dapat melakukan gerakan tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
Tidak nyaman, nyeri
bersama dengan indikator klien dapat
dorong ROM aktif
Kerusakan muskuloskeletal dan
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu, lutut,
instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
neuromuscular
penggang, siku, pergelangan tangan.
ROM pasif dan aktif
Intoleransi aktivitas
bantu pasien untuk mengembangkan rencana
Depresi mood/cemas
latihan ROM aktif
Kerusakan kognitif
dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh
Penurunan kekuatan otot
sebelum latihan
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan
Malnutrisi umum atau selektif
Kehilangan integritas struktur tulang

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC
15

10

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT


Definisi: perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan pada lapisan kulit
Gangguan permukaan kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restrain)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi perubahan sirkulasi
Perubahan turgor

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......


hari integritas jaringan: kulit dan mukosa normal
dengan indikator:
temperatur jaringan dalam rentang yang
diharapkan
elastisitas dalam rentang yang diharapkan
hidrasi dalam rentang yang diharapkan
pigmentasi dalam rentang yang diharapkan
warna dalam rentang yang diharapkan
tektur dalam rentang yang diharapkan
bebas dari lesi
kulit utuh

PENGAWASAN KULIT
Inspeksi kondisi luka operasi
Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat,
nadi, tekstur, edema, dan luka
Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
kemerahan, panas, drainase
Monitor kulit pada area kemerahan
Monitor penyebab tekanan
Monitor adanya infeksi
Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit
Catat perubahan kulit dan membran mukosa
Monitor kulit di area kemerahan
MANAJEMEN TEKANAN
Tempatkan pasien pada terapeutic bed
Elevasi ekstremitas yang terluka
Monitor status nutrisi pasien
Monitor sumber tekanan
Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
Back rup
Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
MANAJEMEN LUKA
Ganti balutan lama dengan balutan yang baru
Cukur rambut disekitar luka jika diperlukan
Kaji kondisi luka (pus, warna, ukuran dan bau)
Ukur wound bed
Bersihkan dengan NaCl steril atau larutan pembersih
16

No

Diagnosa Keperawatan

11

CEMAS
Definisi: perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau kekuatan yang disertai respon
autonomy (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu), perasaan keprihatin-an disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya.
Faktor yang berhubungan :
Terpapar racun
Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama
tujuan hidup,
berhubungan dengan herediter,
kebutuhan tidak terpenuhi
transmisi interpersonal
krisis situasional
ancaman kematian
ancaman terhadap konsep diri, stres, subtans abuse
perubahan dalam : status peran; kesehatan; pola
interaksi, fungsi peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
perilaku : gelisah, pergerakan yang tidak
berhubungan, insomnia, resah
affektive: kesedihan yang mendalam, ketakutan,
gugup, mudah tersinggung, nyeri hebat, fokus pada
diri sendiri, distres, khawatir, cemas
fisiologis: suara gemetar, gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual, tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......
hari pasien dapat mengontrol cemas dengan indikator:
monitor intensitas kecemasan
menyingkirkan tanda kecemasan
menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
merencanakan strategi koping untuk situasi penuh
stress
menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
cemas
tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
melaporkan kebutuhan tidur adekuat

NIC
PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui
Intervensi :
gunakan pendekatan yang menenangkan
pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan,
prognosis
dorong keluarga untuk menemani anak
lakukan backrup
dengarkan dengan penuh perhatian
identifikasi tingkat kecemasan
bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan
kecemasan
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
berikan obat untuk mengurangi kecemasan

17

No
12

Diagnosa Keperawatan
KURANG PERAWATAN DIRI: MANDI,
MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING
Definisi: gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan
karakteristik:
ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian,
makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
kelemahan
Kerusakan kognitif
kerusakan neuromuskular

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama


....... hari pasien dapat melakukan kebersihan diri
dengan indikator pasien dapat :
Mencuci tangan
Menggunakan deodoran
Membersihkan area perinea
Membersihkan telinga
Menjaga oral hygiene
Menjaga kebersihan hidung

SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI, MAKAN,


BERPAKAIAN, TOILETING)
Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi:
monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri
monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-carae
dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukanya
ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukanya
berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama ....... hari pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan
indicator pasien dapat :
makan
berpakaian
toileting
mandi
hygiene
oral hygiene
ambulasi: berjalan

NOC

NIC
18

13

RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera sebagai hasil dari
interaksi kondisi lingkungan dengan respon
adaptif individu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal :
Mode transport atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan
Fisik (contoh: rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan, perlengkapan)
Nutrisi
Biologial (imunisasi, mikroorganisme)
Kimia (racun, obat, alkohol, bahan
pengawet)
Internal:
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk darah abnormal (penurunan Hb,
talasemia, trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori
Disfungsi afektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
Fisik (kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

No

Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... MANAJEMEN LINGKUNGAN


hari resiko trauma pasien dapat terkontrol dengan
Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
indikator :
Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Pengetahuan tentang resiko meningkat
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Memonitor factor resiko dari lingkungan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Memonitor faktor resiko dari personal
hindari lingkungan yang berbahaya
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko pasang siderail tempat tidur
Menghindari paparan yang bias mengancam
sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
kesehatan
tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
Memonitor perubahan status kesehatan
dijangkau pasien
batasi pengunjung
berikan penerangan yang cukup
Anjurkan keluarga menemani pasien
Kontrol lingkungan dari kebisingan
Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit

NOC

NIC
19

14

HARGA
DIRI RENDAH
SITUASIONAL
Definisi:
berkembangnya persepsi
negatif terhadap harga diri dalam
berespon terhadap sesuatu saat ini
(spesifik)
Batasan karakteristik :
Tantangan laporan situasi sekarang
tentang pengungkapan untuk harga diri
Pengungkapan diri yang negatif
Bimbang/perilaku tidak asertif
Evaluasi diri sebagai tidak mampu
menangani situasi/kejadian

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama
....... hari harga diri pasien akan meningkat
dengan indikator:
Verbalisasi penerimaan diri
Penerimaan keterbatasan diri
Tingkat percaya diri naik
Menerima kritik yang membangun
Berpartisipasi dalam hubungan sosial
dengan sifat terbuka
Mampu mempertahankan postur tubuh
rentang tegak

Faktor yang berhubungan :


Perubahan perkembangan
Gangguan gambaran diri
Kerusakan/gangguan fungsi
Kehilangan
Perubahan peran sosial
Kurangnya pengakuan/penghargaan

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

TINGKATKAN HARGA DIRI


Observasi perilaku klien
Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
Eksplorasi klien terhadap kritik diri
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya
Eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
klien
berikan reward positif terhadap keberhsilan
dan kelebihan klien
yakinkan klien bahwa klien mampu
menghadapi situasi apapun
evaluasi bersama klien perilaku yang dulu
dan sekarang
bantu klien untuk menyusun tujuan hidup
yang realistic
fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
meningkatkan harga diri
libatkan klien dalam kegiatan
anjurkan keluarga untuk memberikan
dorongan/ dukungan pada klien
kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian medikasi.

NIC
20

15

INTOLERANSI AKTIVITAS
Definisi: ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktivitas yang diminta atau
aktivitas sehari-hari (adanya respon jantung
dan paru)
Faktor yang berhubungan:
Imobilisasi
Kelemahan fisik
Ketidakseimbangan suplay oksigen dengan
kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama hari


daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator:

Menunjukan kebiasaan rutin


Aktivitas
Konsentrasi
Tertarik dengan lingkungan
Pola makan
Tidak ada letargi
Hb normal
Ht normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... hari


toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator :
Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan
dalam respon aktivitas
Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam
respon aktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon
aktivitas
Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam
respon aktivitas

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

TERAPI AKTIVITAS
Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,
sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi
dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidak-toleransi terhadap
aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan
berikan periode istirahat
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai
program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai
energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
Tentukan penyebab fatigue
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM pasif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot

NIC
21

16

KURANG PENGETAHUAN: PROSES PENGOBATAN


Definisi: tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif tentang hal yang spesifik.
Batasan karakteristik:
Mengungkapkan masalah
Tidak tepat mengikuti perintah
Tingkah laku yang berlebihan (histeris, apatis,
sikap bermusuhan, agitasi)
Faktor yang berhubungan :
Kurang paparan
Mudah lupa
Misintepretasi informasi
Keterbatasan kognitif
Kurang keinginan untuk mencari informasi
Tidak mengenal sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... hari


pasien mengetahui tentang proses penyakit dengan
indikator pasien dapat :
Familiar dengan nama penyakit
Mendeskripsikan proses penyakit
Mendeskripsikan faktor penyebab
Mendeskripsikan faktor resiko
Mendeskripsikan efek penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala
Mendeskripsikan perjalanan penyakit
Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan
progresifitas penyakit
Mendeskripsikan komplikasi
Mendeskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi
Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk
komplikasi

TEACHING: PENGETAHUAN PROSES PENYAKIT


Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit yang spesifik
Intervensi
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
Gambarkan proses penyakit
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi tentang kondisi pasien
Sediakan bagi keluarga atau pendamping pasien
informasi tentang kemajuan pasien
Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan

22

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

23