No
Diagnosa Keperawatan
1
NYERI AKUT
Definisi: sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
actual atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui
orang lain, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonomy (diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan pola nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah,
menangis, merintih, waspada, napas
panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan persepsi pada
waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
Perubahan nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Setelah hari pasien dapat mengontrol nyeri dengan
indicator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......
hari, pasien dapat mengetahui penanganan nyeri
dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
NIC
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi ketidaknyamanan gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebising
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
2
No
1
Diagnosa Keperawatan
NYERI AKUT (lanjutan)
Definisi: sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang muncul
secara actual atau potensial, kerusakan
jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan.
NOC
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan
NIC
PEMBERIAN OBAT ANALGETIK
Definisi: penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
No
2
Diagnosa Keperawatan
NYERI KRONIS
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitas-nya dari ringan sampai berat, konstan
atau ber-ulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi/siprediksi dan durasi waktunya lebig
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan berat badan
Laporan secara verbal dan non verbal atau
fakta dari observasi atas tingkah laku
melindungi, tingkah laku berjaga-jaga, muka
topeng, ritabilitas, fokus pada diri sendiri,
gelisah, depresi
Atropi yang melibatkan beberapa otot
Perubahan pola tidur
Takut cedera kembali
Berkurangnya interaksi dengan orang
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......
hari pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
NIC
MANAJEMEN NYERI
Definisi: mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang
dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamana
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
No
2
Diagnosa Keperawatan
NYERI KRONIS
(lanjutan)
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitas-nya dari ringan sampai berat,
konstan atau ber-ulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi
waktunya lebig dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk melanjutkan
aktivitas
sebelumnya
Memperantarai respon simpatik
(contoh: temperature dingin, perubahan
posisi tubuh,
hipersensitifitas)
Anoreksia
Faktor yang berhubungan: ketidak
mampuan fisik kronis/psiksosial
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...... hari pasien dapat mengetahui
tingkatan dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan
NIC
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi: penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efek samping)
5
No
Diagnosa Keperawatan
3
RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko
masuknya organisme patogen.
Faktor resiko :
prosedur infasif
ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghin dari paparan
patogen
trauma
kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
ruptur membran amnion
agen farmasi
malnutrisi
peningkatan paparan lingkungan
patogen
imunosupresi
ketidakadekuatan imun buatan
tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan
peristaltik)
penyakit kronis
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ..... hari status kekebalan pasien
meningkat dengan indikator:
tidak didapatkan infeksi berulang
tidak didapatkan tumor
status rspirasi sesuai yang
diharapkan
temperature badan sesuai yang
diharapkan
integritas kulit
integritas mukosa
tidak didapatkan fatigue kronis
reaksi skintes sesuai paparan
WBC absolut dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.....hari pasien mengetahui cara
mengontrol infeksi dengan indikator:
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit
Mendeskripsikan faktor yang
mempengaruhi terhadap proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tindakan yang dapat
dilakukan untuk pencegahan proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan penatalaksanaan
yang tepat untuk infeksi
NIC
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan kulit
yang tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam
Catat dan laporkan hasil laboratorium (leukosit)
Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
Pastikan perawatan aseptik pada IV line
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Berikan antibiotik sesuai program
Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi dan jk terjadi melaporkan pd perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi: pencegahan dan deteksi dini pada pasien yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
6
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
NIC
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Monitor warna dan jumlah
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urin (karakteristik, warna, ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit
No
5
Diagnosa Keperawatan
VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonic meningkat.
Batasan karakteristik:
Berat badan meningkat pada waktu yang ingkat,
Asupan berlebih dibanding output, tekanan darah
berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP, distensi vena jugularis, perubahan
pada pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru, pleural efusi, Hb
dan hematocrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular positif, perubahan
status mental, kegelisahan, kecemasan.
Faktor yang berhubungan:
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebih
Asupan natrium berlebih
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... hari
keseimbangan cairan pasien normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang
diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam
NIC
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Monitor warna dan jumlah
No
Diagnosa Keperawatan
6
HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang
Normal Batasan karakteristik: kenaikan
suhu tubuh naik diatas rentang normal,
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi (kejang),
kulit kemerahan, pertambahan RR,
takikardi, saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....... hari
pengaturan suhu tubuh pasien
normal dengan indikator :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Temperatur kulit sesuai dengan
rentang yang diaharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
Tidak lekas marah
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor
Berkeringat saat kepanasan
Menggigil saat kedinginan
Denyut nadi sesuai dengan yang
diharapkan
Pernafasan sesuai dengan yang
diharapkan
Hidrasi adekuat
Melaporkan kenyamanan suhu
tubuh
NIC
PENGATURAN SUHU
Monitor minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non
lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatan paha dan ketiak
10
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
11
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
PERAWATAN SIRKULASI
Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur
ekstremita
Evaluasi nadi perifer dan edema
Inpseksi kulit adanya luka
Kaji tingkat nyeri
Elevasi ekstremitas 20 derajat atau lebih tinggi dari
jantung untuk meningkatkan darah balik vena
Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed
Dorong latihan ROM selama bedrest
Dorong pasien aktifitas bertahap sesuai kemampuan
Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hematokrit
MONITOR TANDA VITAL
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Catat intake dan output cairan
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status nutrisi
NIC
12
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakan
Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
NIC
13
No
NOC
NIC
14
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
15
10
PENGAWASAN KULIT
Inspeksi kondisi luka operasi
Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat,
nadi, tekstur, edema, dan luka
Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
kemerahan, panas, drainase
Monitor kulit pada area kemerahan
Monitor penyebab tekanan
Monitor adanya infeksi
Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit
Catat perubahan kulit dan membran mukosa
Monitor kulit di area kemerahan
MANAJEMEN TEKANAN
Tempatkan pasien pada terapeutic bed
Elevasi ekstremitas yang terluka
Monitor status nutrisi pasien
Monitor sumber tekanan
Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
Back rup
Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
MANAJEMEN LUKA
Ganti balutan lama dengan balutan yang baru
Cukur rambut disekitar luka jika diperlukan
Kaji kondisi luka (pus, warna, ukuran dan bau)
Ukur wound bed
Bersihkan dengan NaCl steril atau larutan pembersih
16
No
Diagnosa Keperawatan
11
CEMAS
Definisi: perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau kekuatan yang disertai respon
autonomy (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu), perasaan keprihatin-an disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya.
Faktor yang berhubungan :
Terpapar racun
Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama
tujuan hidup,
berhubungan dengan herediter,
kebutuhan tidak terpenuhi
transmisi interpersonal
krisis situasional
ancaman kematian
ancaman terhadap konsep diri, stres, subtans abuse
perubahan dalam : status peran; kesehatan; pola
interaksi, fungsi peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
perilaku : gelisah, pergerakan yang tidak
berhubungan, insomnia, resah
affektive: kesedihan yang mendalam, ketakutan,
gugup, mudah tersinggung, nyeri hebat, fokus pada
diri sendiri, distres, khawatir, cemas
fisiologis: suara gemetar, gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual, tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......
hari pasien dapat mengontrol cemas dengan indikator:
monitor intensitas kecemasan
menyingkirkan tanda kecemasan
menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
merencanakan strategi koping untuk situasi penuh
stress
menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
cemas
tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
melaporkan kebutuhan tidur adekuat
NIC
PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui
Intervensi :
gunakan pendekatan yang menenangkan
pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan,
prognosis
dorong keluarga untuk menemani anak
lakukan backrup
dengarkan dengan penuh perhatian
identifikasi tingkat kecemasan
bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan
kecemasan
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
berikan obat untuk mengurangi kecemasan
17
No
12
Diagnosa Keperawatan
KURANG PERAWATAN DIRI: MANDI,
MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING
Definisi: gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan
karakteristik:
ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian,
makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
kelemahan
Kerusakan kognitif
kerusakan neuromuskular
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
NOC
NIC
18
13
RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera sebagai hasil dari
interaksi kondisi lingkungan dengan respon
adaptif individu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal :
Mode transport atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan
Fisik (contoh: rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan, perlengkapan)
Nutrisi
Biologial (imunisasi, mikroorganisme)
Kimia (racun, obat, alkohol, bahan
pengawet)
Internal:
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk darah abnormal (penurunan Hb,
talasemia, trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori
Disfungsi afektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
Fisik (kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
19
14
HARGA
DIRI RENDAH
SITUASIONAL
Definisi:
berkembangnya persepsi
negatif terhadap harga diri dalam
berespon terhadap sesuatu saat ini
(spesifik)
Batasan karakteristik :
Tantangan laporan situasi sekarang
tentang pengungkapan untuk harga diri
Pengungkapan diri yang negatif
Bimbang/perilaku tidak asertif
Evaluasi diri sebagai tidak mampu
menangani situasi/kejadian
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
20
15
INTOLERANSI AKTIVITAS
Definisi: ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktivitas yang diminta atau
aktivitas sehari-hari (adanya respon jantung
dan paru)
Faktor yang berhubungan:
Imobilisasi
Kelemahan fisik
Ketidakseimbangan suplay oksigen dengan
kebutuhan
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
TERAPI AKTIVITAS
Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,
sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi
dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidak-toleransi terhadap
aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan
berikan periode istirahat
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai
program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai
energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
Tentukan penyebab fatigue
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM pasif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot
NIC
21
16
22
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
23