Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

dr. Robert Harijanto


SIP : 17/SIP/KAB.BELU/VII/2010

Nama : ……………………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………...
Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk ……………………....................
………………………………………………………………………………………………………

Pernyataan ini dibuat di ……………………… tanggal ………..…………….……………………

Ttd

Dr. Robert Harijanto

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER


dr. Robert Harijanto
SIP : 17/SIP/KAB.BELU/VII/2010

Nama : ……………………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………...
Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk ……………………....................
………………………………………………………………………………………………………

Pernyataan ini dibuat di ……………………… tanggal ………..…………….……………………

Ttd

Dr. Robert Harijanto

Anda mungkin juga menyukai