Kad-i Bank Islam

Borang Permohonan

KAD-i BANK ISLAM / BANK ISLAM CARD-i

Application Form

Sila lengkapkan dan hantarkan borang ini berserta dokumen-dokumen yang diperlukan (tidak akan dikembalikan) ke: / Please complete and send this form and documents required (non-returnable) to: Pusat Kad Bank Islam, Aras 8, Menara Tun Razak, Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur. Atau kunjungi cawangan Bank Islam yang berdekatan. / Or visit the nearest Bank Islam branch. KOD SUMBER / SOURCE CODE ID PERUJUK / ID OF INTRODUCER

PILIHAN KAD / CHOICE OF CARD Jenis Kad / Card Type Platinum Emas / Gold Klasik / Classic Pendapatan Tahunan Minimum / Minimum Annual Income RM84,000 RM36,000 RM24,000 MasterCard Visa

DOKUMEN PENTING YANG DIPERLUKAN / IMPORTANT DOCUMENTS REQUIRED Untuk memudahkan pemprosesan, sila sertakan: / To expedite processing, please enclose: Salinan kad pengenalan (depan dan belakang) / salinan pasport untuk pemohon Kad Utama dan Pemohan Kad Tambahan (jika ada). / Copy of NRIC (both sides) / passport for Principal and Supplementary Card applicants (if applicable). Salinan penyata gaji 2 bulan yang terkini. / Copy of latest 2 months pay slips. Salinan borang EA atau penyata KWSP. / Copy of latest EA form or EPF statement. Salinan borang 9/24/49 atau salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan dan salinan penyata bank 3 bulan terkini jika bekerja sendiri. / Copy of Form 9/24/49 or Business Registration Certificate and 3 months bank statements if self-employed. Salinan kad kredit / caj (bahagian hadapan) dan salinan penyata kad 3 bulan yang terkini. / Copy of your existing credit / charge card (front portion) and 3 months latest card statements. Dokumen tambahan mungkin diminta semasa pemprosesan. Kelulusan tertakluk kepada penilaian kredit oleh Bank dan Bank berhak untuk menolak permohonan tanpa sebarang alasan. / Additional documents may be requested during processing. Approval is subject to the credit evaluation of the Bank and the Bank has the right not to disclose any reason for declining.

KELAYAKAN UMUR / AGE REQUIREMENT Pemohon Kad Utama mestilah berumur 21 tahun ke atas dan pemohon Kad Tambahan mestilah berumur 18 tahun ke atas. / Principal Card Applicant must be 21 years and above and Supplementary Card Applicant must be 18 years and above.

Pilihan alamat surat-menyurat / Choice of billing address Rumah / Home Pejabat / Office

Jenis Kediaman / Residence Type Milik Sendiri / Own Gadai Janji / Mortgaged Milik Ibu bapa / Owned by Parents Sewa / Rented

BUTIRAN PERIBADI / PERSONAL DETAILS Gelaran / Title Encik / Mr Puan / Madam Cik / Ms

Lain-lain / Others (Sila nyatakan / Please specify ) Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan / Female Nama mengikut Kad Pengenalan / Pasport / Name as in NRIC / Passport Nama yang tertera pada Kad (tidak melebihi 19 huruf) / Name to appear on Card (not more than 19 characters) Tarikh Lahir / Date of Birth Hari / Date No. KP (Baru) / NRIC No. (New) No. KP (Lama) / IC No. (Old) No. Pasport / Passport No. Bangsa / Race Status Perkahwinan / Marital Status Berkahwin / Married Bujang / Single Bercerai / Divorced Balu / Widowed Kewarganegaraan / Nationality Bil. Tanggungan / No. of Dependants Taraf Pendidikan / Education Level Menengah / Secondary Ijazah / Degree Sijil / Certificate Ijazah Sarjana / Masters Diploma / Diploma PhD / Doctorate

Majikan sediakan / Employer provided Lain-lain / Others ( Sila nyatakan / Please specify )

Alamat Tetap (sila jangan gunakan alamat luar negeri atau Peti Surat Pejabat Pos) / Permanent Address (please do not provide overseas or P.O. Box Address)

Poskod / Postcode No. Tel. / Tel. No. Bulan / Month Tahun / Year

Negeri / State

Nama Ibu / Mothers Maiden Name (Ini adalah untuk pengesahan jika diperlukan / This is for security verification when required) BUTIRAN PEKERJAAN/PERNIAGAAN / DETAILS OF EMPLOYMENT/BUSINESS Nama Syarikat / Name of Company Alamat Tetap (sila jangan gunakan alamat luar negeri atau Peti Surat Pejabat Pos) / Permanent Address (please do not provide overseas or P.O. Box Address)

Poskod / Postcode Jawatan / Designation No. Tel. / Tel. No.

Negeri / State Sambungan / Extension

Tarikh mula berkhidmat (bulan / tahun) / Date joined (month / year) Jenis Pekerjaan / Type of Employment Tetap / Permanent Kontrak / Contract Sementara / Temporary Jenis Perniagaan / Nature of Business

Alamat Tetap (sila jangan gunakan alamat luar negeri atau Peti Surat Pejabat Pos) / Permanent Address (please do not provide overseas or P.O. Box Address)

Poskod / Postcode Tempoh Menetap / Years There No. Tel. Rumah / Home Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-mel / E-mail

Negeri / State

Klasifikasi Perniagaan / Business Classification Milik Sendiri / Sole Proprietorship Sendirian Berhad / Private Limited Lain-lain / Others Perkongsian / Partnership Kerajaan / Government (Sila nyatakan / Please specify )

03-26 900 900

www.bankislam.com.my

BUTIRAN KEWANGAN / FINANCIAL DETAILS Pendapatan Tahunan / Perniagaan (RM) / Annual / Business Income (RM) Lain-lain Pendapatan (RM) / Other Income (RM) Bilangan Kad Kredit / Kad Caj yang dimiliki / Number of Credit Card(s) / Charge Card(s) held RUJUKAN SEMASA KECEMASAN / EMERGENCY CONTACT PERSON (Ibu bapa, adik-beradik atau saudara-mara yang tidak tinggal serumah dengan anda / Parents, siblings or relatives not living with you ) Nama / Name Pertalian / Relationship No. Tel. Rumah / Home Tel. No. No. Tel. Pejabat / Office Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. BUTIRAN PASANGAN / DETAILS OF SPOUSE Nama / Name No. KP (Baru) / NRIC No. (New) No. KP (Lama) / IC No. (Old) No. Pasport / Passport No. Nama Syarikat / Name of Company Jawatan / Designation No. Tel. Pejabat / Office Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. PERMOHONAN KAD TAMBAHAN / SUPPLEMENTARY CARD APPLICATION
Gelaran / Title Encik / Mr Lain-lain / Others Jantina / Gender Lelaki / Male Puan / Madam Cik / Ms (Sila nyatakan / Please specify ) Perempuan / Female

ARAHAN TETAP PEMBAYARAN BULANAN (PILIHAN) *(Untuk Pemegang Akaun Bank Islam) / MONTHLY PAYMENT STANDING INSTRUCTION (OPTIONAL) *(For Bank Islam Account Holder)

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Pusat Kad Bank Islam, Bank Islam Malaysia Berhad untuk mendebitkan Akaun Simpanan / Akaun Semasa saya pada tarikh akhir bayaran setiap bulan penyata Akaun Kad Bank Islam saya bagi tujuan arahan pembayaran tetap secara bulanan seperti berikut: I hereby authorise Bank Islam Card Centre, Bank Islam Malaysia Berhad to debit my Savings Account / Current Account on the due date of my Bank Islam Card statement account for the purpose of monthly payment standing instruction: Bayaran minimum 5% atau RM50.00 (mana-mana yang lebih tinggi) / Minimum payment of 5% or RM50.00 (whichever is higher) Bayaran penuh / Full payment RM Akaun Simpanan / Savings Account Cawangan / Branch No. Akaun / Account No. Akaun Semasa / Current Account Bayaran tetap / Fixed amount

Tandatangan Pemohon Kad Utama / Signature of Principal Card Applicant Tarikh / Date:

PENGAKUAN / DECLARATION Pengakuan dari Ahli Kad Utama berhubung dengan garis panduan Bank Negara Malaysia bagi urus niaga dan pendedahan kredit dengan pihak berkaitan./ Declaration by Principal Cardmember in connection with Bank Negara Malaysia guidelines on credit transactions and exposures with connected parties. Saya adalah seorang kakitangan Bank Islam. / I am a staff of Bank Islam. Pada pengetahuan saya, saudara terdekat saya seperti di bawah adalah merupakan kakitangan Bank Islam atau merupakan penjamin saya. / To the best of my knowledge, my close relative as mentioned below is employed by Bank Islam or is acting as my guarantor. Maklumat saudara terdekat yang merupakan kakitangan Bank Islam. / Particulars of my close relative employed by Bank Islam. Nama / Name Bulan / Month Tahun / Year No. KP (Baru) / NRIC No. (New)

Nama mengikut Kad Pengenalan / Pasport / Name as in NRIC / Passport

Nama yang tertera pada Kad (tidak melebihi 19 huruf) / Name to appear on Card (not more than 19 characters) Tarikh Lahir / Date of Birth Hari / Date No. KP (Lama) / IC No. (Old) No. KP (Baru) / NRIC No. (New) No. Tel. / Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. Pertalian Dengan Ahli Kad Utama / Relationship To Principal Cardmember
Nama Ibu (Untuk Tujuan Pengesahan) / Mothers Maiden Name (For Verification Purpose)
Nota: Kad Tambahan akan berkongsi Had Pembiayaan Ahli Kad Utama / Note: The Supplementary Card will share the Financing Limit of the Principal Cardmember

Pertalian / Relationship Bertindak sebagai Penjamin / Acting as Guarantor (Sila nyatakan YA atau TIDAK / Please indicate YES or NO)

Tandatangan Pemohon Kad Tambahan / Signature of Supplementary Card Applicant Tarikh / Date:

PENGAKUAN / DECLARATION 1. PENGAKUAN MAKLUMAT / DECLARATION OF INFORMATION Saya mengesahkan bahawa maklumat yang saya berikan ini adalah benar, sahih dan lengkap. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank Islam Malaysia Berhad (Bank Islam) untuk mendapatkan apa-apa maklumat tentang saya daripada majikan saya, mana-mana institusi kewangan, Ketua Pengarah Lembaga Hasil Dalam Negeri dan mana-mana sumber yang difikirkan sesuai oleh Bank Islam. Saya juga mengesahkan bahawa ibu bapa dan/atau anak saya bukanlah kakitangan Bank Islam Malaysia Berhad dan/atau anak syarikatnya. Saya adalah tertakluk kepada Terma-Terma dan Syarat-Syarat untuk Pembiayaan Kad-i Bank Islam (Terma-Terma dan Syarat-Syarat Kad) dan segala pindaan-pindaan ke atasnya pada masa akan datang sejajar dengan pengeluaran atau penggunaan Kad(-kad) Bank Islam. Saya seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama adalah bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan obligasi Ahli Kad Utama serta Ahli(-ahli) Kad Tambahan. Walau bagaimanapun, Ahli(-ahli) Kad Tambahan hanya akan bertanggungjawab terhadap liabiliti dan obligasinya sendiri. Saya juga bersetuju bahawa Bank Islam mempunyai hak untuk melulus atau menolak mana-mana permohonan saya tanpa memberi apa-apa sebab. Saya faham bahawa Kad(-kad) Bank Islam akan tetap menjadi hak milik Bank Islam dan tertakluk kepada mana-mana pembatalan tanpa notis dan dikembalikan setelah diminta oleh Bank Islam. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Bank Islam untuk mendedahkan maklumat berhubung pembiayaan kad kredit atau akaun saya kepada Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak yang difikirkan perlu oleh Bank Islam, seperti mana yang ditetapkan oleh undang-undang atau sebaliknya. Bank Islam tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti, secara langsung atau tidak langsung, yang diakibatkan oleh pendedahan berkenaan, sama ada kepada saya ataupun mana-mana pihak lain. I confirm that the information given by me is true, valid and complete. I hereby authorise Bank Islam Malaysia Berhad (Bank Islam) to obtain or verify any information on me from my employer(s), any financial institution, the Director General of Inland Revenue Board or any other source that Bank Islam deems appropriate. I also confirm that none of my parents and/or children are employees of Bank Islam Malaysia Berhad and/or its subsidiaries. I shall be bound by the Terms and Conditions in relation to the Bank Islam Card-i Financing (Card Terms and Conditions) and all future amendments thereto upon issuance or use of Bank Islam Card(s). I further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary Cardmember(s) however, shall only be responsible for his/her/their own liabilities and obligations. I also agree that Bank Islam reserves the right to approve or decline any application without assigning any reason whatsoever. I understand that the Bank Islam Card(s) shall remain the property of Bank Islam and shall be subject to any cancellation without notice and would be returned upon request by Bank Islam. I hereby agree to Bank Islam disclosing information to Bank Negara Malaysia or any other party as the Bank deems fit regarding my card financing and my account with Bank Islam, as may be required, whether pursuant to law or otherwise. Bank Islam shall not be liable either directly or indirectly to me or any other person for such disclosure. Untuk Bukan Warganegara Malaysia Sahaja Saya mengesahkan bahawa jumlah pembiayaan/pinjaman saya daripada semua sumber- sumber di dalam Malaysia tidak melebihi agregat RM200,000.00. For Non-Malaysians Only I confirm that my financings/borrowings from all sources within Malaysia do not exceed in aggregate of RM200,000.00.

PENGAKUAN / DECLARATION 2. KAD BANK ISLAM (Pemberitahuan Automatik melalui bankislam.SMS) / BANK ISLAM CARD (Automatic Notification via bankislam.SMS) Saya dengan ini bersetuju bahawa semua maklumat peribadi termasuk nombor telefon bimbit di dalam borang permohonan Kad Bank Islam akan didaftarkan di bawah sistem pesanan ringkas bankislam.SMS bagi menerima segala pemberitahuan secara automatik dan lain-lain perkhidmatan yang ditawarkan oleh Bank Islam dari masa ke semasa seperti: / I hereby agree that all the personal information provided in the Bank Islam Card application form including the handphone number shall be used and registered under bankislam.SMS for receiving automatic notifications and other services offered by Bank Islam from time to time such as: Pengambilan kad / Card collection Kebenaran penggunaan kad / Card usage authorisation Pemberitahuan amaun transaksi yang besar / Notification of large transaction amount Penggunaan menghampiri had maksimum / Usage nearing maximum limit Pembayaran lewat / Overdue payment Lain-lain perkhidmatan yang ditawarkan oleh Bank Islam dari masa ke semasa / Other services provided by Bank Islam from time to time 3. TAWARAN UNTUK MEMBELI / OFFER TO PURCHASE Bagi tujuan Pembiayaan Kad-i Bank Islam, saya dengan ini menawarkan untuk membeli komoditi, iaitu perkara asas Tawarruq dari Bank Islam, tertakluk kepada kelulusan pembiayaan. For the purpose of Bank Islam Card-i Financing, I hereby offer to purchase the commodity i.e. the subject matter of Tawarruq from Bank Islam, depending on the approval of the financing facility.
Butiran Komoditi / Details of Commodity Nilai Belian / Purchase Value (Harga Kos + Untung) / (Principal + Profit) Komoditi yang diniagakan di Bursa Logam London / Commodity traded in the London Metal Exchange RM 3,000.00*

*Tertakluk kepada penilaian kredit yang mana harga komoditi akan berubah mengikut penilaian tersebut, pelanggan akan dihubungi jika nilai belian dinaikkan. / Subject to credit evaluation whereby the commodity price will change accordingly and customer will be contacted if the purchase value increases. 4. PELANTIKAN BANK ISLAM SEBAGAI EJEN JUALAN / APPOINTMENT OF BANK ISLAM AS SALES AGENT Tertakluk kepada kelulusan Pembiayaan Kad-i Bank Islam, saya dengan ini melantik Bank Islam sebagai ejen saya di bawah Kontrak Syariah Wakalah untuk bertindak bagi pihak saya untuk menjual komoditi-komoditi yang akan dimiliki oleh saya selepas penjualan komoditi-komoditi tersebut oleh Bank Islam kepada saya menurut Terma-Terma dan Syarat-Syarat Kad. Saya dengan ini beraku janji akan membayar RM1.00 sebagai fi ejen jualan dan akan menanggung rugi dan melepaskan Bank Islam atas segala kerugian, ganti rugi, tuntutan, penalti, kos dan perbelanjaan (termasuk yuran dan perbelanjaan undang-undang atas dasar peguamcara dan klien) yang berpunca dari sebarang tindakan yang mungkin diambil oleh sesiapa jua terhadap Bank Islam berhubung pelantikan ini dan saya akan dengan segera apabila dituntut oleh Bank Islam membayar kepada Bank Islam semua jumlah yang telah dibayar oleh Bank Islam. Subject to approval of Bank Islam Card-i Financing, I hereby appoint Bank Islam as my agent under the Syariah contract of Wakalah to act on my behalf to sell the commodities to be owned by me upon the completion of the sales of commodities by Bank Islam to me pursuant to the Card Terms and Conditions. I hereby agree to pay RM1.00 as sales agent fee and undertake to indemnify and hold Bank Islam harmless against all losses, damages, claims, proceedings, demands, actions, penalties and expenses (including legal costs on solicitor-and-client basis) that may be made or brought at any time by any third party or parties against Bank Islam as a result of this appointment and I shall promptly, upon demand being made by Bank Islam, pay to Bank Islam all amounts so paid suffered or incurred by Bank Islam.

Tandatangan Pemohon Kad Utama / Signature of Principal Card Applicant Tarikh / Date:

FI DAN CAJ / FEES AND CHARGES

Fi Tahunan (dikecualikan sekiranya melebihi 12 transaksi setahun) / Annual Fee (waiver subject to a minimum of 12 transactions per annum) Fi Tahunan tidak termasuk cukai perkhidmatan RM50.00 untuk Kad Utama dan RM25.00 untuk Kad Tambahan / Annual Fee is excluding service tax of RM50.00 for Principal Card and RM25.00 for Supplementary Card Caj Kewangan / Finance Charge MasterCard / Visa (RM) Jenis Kad / Card Type Platinum Emas / Gold Klasik / Classic PERINGKAT 1 / TIER 1 Kad Utama / Principal Card RM388 RM130 RM60 Kad Tambahan / Supplementary Card RM150 RM60 RM30

13.5% setahun dari bulan ke-13 (dengan pelunasan segera bayaran minimum bagi 12 bulan berturut-turut) / 13.5% per annum from the 13th month (with prompt settlement of the minimum payment due for 12 consecutive months) 16% setahun dari bulan ke-13 (dengan pelunasan segera bayaran minimum untuk 10 bulan atau lebih dalam kitaran 12 bulan) / 16% per annum from the 13th month (with prompt settlement of the minimum payment due for 10 consecutive months or more in a 12-month cycle) 17.5% setahun (tidak termasuk dalam kategori-kategori di atas) / 17.5% per annum (does not fall within the above categories) Tempoh 20 hari bebas caj kewangan automatik untuk pembelian runcit, jika bayaran minimum bulan sebelumnya dibayar sebelum tarikh matang / Automatic 20-day finance charge-free period for retail purchases, if the previous months minimum payment is paid by the due date 1% ke atas baki tertunggak atau minimum RM5.00, mana-mana yang lebih tinggi dengan maksimum RM50.00 / 1% on the outstanding balance or a minimum of RM5.00, whichever is higher, and capped to a maximum of RM50.00

PERINGKAT 2 / TIER 2

PERINGKAT 3 / TIER 3 Tempoh Tangguh / Grace Period Tempoh 20 Hari Tanpa Caj Kewangan / 20-Day Finance Charge-Free Period

Caj Ganti Rugi Kelewatan Pembayaran (Tawidh) / Late Payment Compensation Handling Fee (Tawidh)

Pengeluaran Tunai / Cash Withdrawal

Di ATM Bank Islam / At Bank Islam ATM Di ATM MEPS atau bank-bank lain / At MEPS or other banks ATMs

2.5% daripada nilai tunai yang dikeluarkan atau RM12.00 (mana-mana yang lebih tinggi) / 2.5% of the cash withdrawn or RM12.00 (whichever is higher) 3% daripada nilai tunai yang dikeluarkan atau RM50.00 (mana-mana yang lebih tinggi atau berbeza mengikut lain-lain bank) / 3% of the cash withdrawn or RM50.00 (whichever is higher or varies from bank to bank) RM5.00 bagi setiap salinan penyata, sama ada kad utama atau kad tambahan / RM5.00 for every request, whether principal card or supplementary card RM5.00 untuk Salinan Draf Jualan / RM5.00 for Photocopy of Sales Draft RM20.00 untuk Draf Jualan Asal / RM20.00 for Original Sales Draft Kadar rata RM50.00 untuk semua jenis kad / Flat rate of RM50.00 for all card types 2.5% daripada nilai tunai yang dipindahkan atau RM12.00 (mana-mana yang lebih tinggi) / 2.5% of the transferred amount or RM12.00 (whichever is higher)

Permintaan Salinan Penyata / Copy of Statement Request Fi Permintaan Draf Jualan / Sales Draft Retrieval Fee Fi Penggantian Kad (Hilang / Dicuri / Pengaktifan Semula Akaun Kad Tertutup) / Card Replacement Fee (Lost / Stolen / Reinstatement of Closed Card Account) Fi Pembayaran Pindahan (Kad Bank Islam ke Akaun Simpanan / Akaun Semasa Bank Islam di ATM Bank Islam sahaja) / Internal Transfer Fee (Bank Islam Card to Bank Islam Savings Account / Current Account at Bank Islam ATM only) Bayaran Bulanan Minimum / Minimum Monthly Payment

5% daripada jumlah baki yang masih belum dijelaskan pada tarikh pemprosesan Penyata Akaun atau RM50.00, mana-mana yang lebih tinggi / 5% of the total outstanding balance as at Statement of Account processing date or RM50.00, whichever is higher Semua transaksi yang dilakukan di luar Malaysia akan ditukarkan nilainya kepada Dolar Amerika Syarikat melalui MasterCard Worldwide / Visa Worldwide semasa tarikh penerimaan transaksi dan / atau pemprosesan oleh Bank. Nilai Dolar Amerika Syarikat kemudiannya akan ditukarkan kepada Ringgit Malaysia. Kadar pertukaran mungkin berbeza mengikut perubahan pasaran dan amaun yang ditukarkan itu tertakluk kepada kadar pertukaran semasa pemprosesan dilakukan. / Card transactions which are affected in currencies other than Ringgit Malaysia will be converted into US Dollars as determined by MasterCard Worldwide / Visa Worldwide on the date the transactions are received and / or processed by the Bank. The value of US Dollars is then converted to Ringgit Malaysia. The exchange rates may vary according to market fluctuations and the amount converted will be subjected to the exchange rate at the processing time.

Transaksi Luar Negara / Overseas Transaction

Tertakluk pada Terma dan Syarat / Terms and Conditions apply

Pusat Kad Bank Islam, Aras 8, Menara Tun Razak, Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur. Pusat Panggilan: 03 26 900 900 Emel: bankislamcard@bankislam.com.my