GSR-FORM

GOLD SILVER RESOURCES (M) SDN BHD (968449-A) 6E, LEVEL 5, BLOCK 1, PUSAT PERNIAGAAN WORLDWIDE, JALAN 13/50, SEKSYEN 13, 40675 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN. Tel:603-55230840 Fax:603-55230824 Website: http://www.gsr2u.com.my

BORANG PERMOHONAN PENGEDAR/INDEPENDENT DISTRIBUTOR APPLICATION FORM

A) A NAMA PENAJA / SPONSOR S NAME Z R U L S Y A H R I Z A N A B R A H M A N

NO K.P BARU / NEW I.C NO. -

KOD PENAJA / SPONSOR S CODE

B)

NAMA PEMOHON / NAME APPLICANT (NAME AS PER NRIC)

NO K.P LAMA /OLD I.C NO

NO K.P BARU/ NEW I.C NO. WARGANEGARA/NATIONALITY MELAYU/MAL AY

CINA/CHINE SE

INDIA/INDI AN

LAIN-LAIN / OTHERS

TARIKH LAHIR/DATE OF BIRTHDAY

BANGSA / RACE

ALAMAT / ADDRESS

POSKOD/P.CODE

BANDAR / CITY

NEGERI/ STATE

BIMBIT/MOBILE

PEJABAT/ OFFICE

E-MEL / E-MAIL

GSR-FORM

C)

NAMA PEWARIS / BENEFICIARYS NAME

NO K.P BARU / NEW I.C NO

NO TELEFON / CONTACT NO.

D) BANKING INFORMATION Kami / saya memberi kuasa kepada syarikat untuk membayar komisen kami / saya melalui kiriman on-line ke akaun berikut : we/ I authorize GSR SDN. BHD. To pay our/ my future commission directly to my designated bank account :

Akaun / Account No. :

Nama Bank :

Cawangan/Branch

E)

PENGAKUAN PEMOHON DAN PENAJA / APPLICANT AND SPONSOR S DECLARATION

1.

Saya dengan ini mengesah dan mengakui bahawa butir-butir yang diberi di atas adalah benar ./ I confirm and declare all the above particulars and statement are true and correct. Saya dengan ini mengesah bahawa saya telah membaca dan memahami sepenuhnya kandungan dan setuju untuk melaksana dan mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak GOLD SILVER RESOURCES(GSR) Sdn. Bhd. ( termasuk sebarang pindaan terhadapnya). / I confirm that I have read and fully understood and agree to comply with the rules and regulations set by GOLD SILVER RESOURCES(GSR) Sdn.Bhd.(including any amendments thereof)

2.

GSR-FORM
Tandatangan pemohon date (applicants signature) tarikh / date Tandatangan Penaja tarikh /

(sponsors signature)

PERJANJIAN PENGEDAR: Sebagai seorang pengedar persendirian Gold Silver Resources Sdn Bhd. Saya Faham dan bersetuju kepada perkara berikut:

1.
2.

Saya memohon menjadi pengedar GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. MODAL PERMULAAN sebanyak RM1000.00 , dimana sebanyak RM1000.00 dikenakan sebagai yuran kemasukan. Selagi saya menjadi pengedar produk GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Saya bersetuju mematuhi rancangan perniagaan GSR dan polisi, peraturan, etika serta syarat-syarat yang telah diistiharkan yang mana boleh dipinda dari semasa ke semasa oleh Pihak GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Saya tidak akan menggunakan nama perniagaan GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD (GSR) atau tanda perhidmatan dalam mana-mana iklan saya tanpa terlebih dahulu mendapat kebenaran dari GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Saya faham bahawa tiada paksaan pembelian produk GSR selain daripada MODAL PERMULAAN semasa membuat permohonan sebagai pengedar. Saya tidak akan membayangkan kepada mana-mana bakal pembeli produk GOLD SILVER RESOURCES SDN.BHD. mengenai apa-apa cara ataupun kebaikan organisasi pengedar-pengedar tertentu dan potensi mendapat pendapatan yang tinggi atau pendapatan yang luar biasa yang menyalahi Bank Negara Malaysia (BNM). Saya akan menerangkan dengan jujur dan ikhlas tentang kebaikan menyimpan emas dan perak kepada pelanggan yang membeli produk GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Saya tidak akan membuat sebarang jaminan palsu tentang produk GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Saya akan menitik-beratkan tentang kawalan mutu barangan keluaran GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Saya faham dan bersetuju bahwa GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. akan mengambil tindakan terhadap saya sebagai pengedar pada bila-bila masa sekiranya saya melanggar atau tidak mematuhi perjanjian dan peraturan yang dikenakan atau melibatkan diri dengan melakukan sesuatu yang mencemarkan nama baik GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. atau apa-apa yang bertentangan dengan undang-undang kerajaan Malaysia, ordinan lain-lain peraturan yang salah ataupun manamana juga polisi dan peraturan yang ditetapkan oleh GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD.

3.

4.

5.

6.

7.

Pastikan Dokumen seperti dibawah disertakan sewaktu menghantar borang permohonan:

Sila Sertakan salinan ic / fax

Maklumat Akaun Syarikat : NAMA : GOLD SILVER RESOURCES NAMA : GOLD SILVER RESOURCES (M) SDN (M) SDN BHD BHD BANK : MAYBANK BANK : CIMB CAWANGAN : Seksyen 9 Shah Alam CAWANGAN : Bangunan UMNO Shah Alam NO AKAUN : 562106621240 NO AKAUN: 1205-1311396-052 Selepas Pembayaran sila fax bukti pembayaran beserta salinan borang pendaftaran kepada pihak syarikat : Fax:603-55230824

Date Received: FOR OFFI CE USE Checked By: Date Key In:

GSR-FORM