SURAT KESEPAKATAN Berdasarkan proposal yang kami terima beberapa waktu yang lalu tentang Pendampingan Perhitungan Unit

Cost Sarana Pelayanan di RSUD Selasih, maka kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama

: .. Jabatan : Direktur RSUD Selasih Alamat : .. Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU : TITIK AMBARSIH, SE, AK Jabatan : Konsultan Akuntansi dan Keuangan RS Alamat : Losari RT 01 RW 10 Sukoharo Ngaglik Sleman Yogyakarta Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

2. Nama

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah menyepakati beberapa hal berikut ini : PIHAK KESATU dalam jabatannya dengan ini memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan : 1. TUGAS PEKERJAAN a. Sebagai Narasumber/Konsultan pada Pendampingan Perhitungan Unit Cost Sarana Pelayanan di RSUD Malinau 2. BIAYA PELAKSANAAN a. Besarnya biaya pelaksanaan sesuai dengan harga kesepakatan yaitu Rp. 62.500.000,(enam puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) yang merupakan jumlah tetap (Fixed Cost) untuk paket sampai dengan tersusunnya usulan tarif pelayanan RSUD Selasih dikenakan pada anggaran RSUD Selasih. b. Biaya tersebut termasuk : a. Honorarium Tenaga Ahli/Konsultan b. Pajak PPh 2% dan Pajak PPN 10% c. Transportasi Udara Konsultan dari Yogyakarta ke Pekanbaru c. Biaya tersebut tidak termasuk : a. Transportasi dari Pekanbaru ke RSUD Selasih atau ke hotel (tempat akomodasi Konsultan) b. Transportasi dari tempat akomodasi Konsultan ke RSUD Selasih c. Konsumsi pertemuan di RSUD Selasih d. Pendampingan dvocacy usulan tarif ke Stakeholder terkait

3. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu 2 (dua) bulan yaitu bulan 4 Oktober 3 Desember 2011 4. LAIN LAIN a. Pembayaran dilakukan sekaligus secara tunai setelah serah terima laporan hasil perhitungan unit cost dan penyusunan tarif pelayanan RSUD Selasih b. Surat Perintah Kerja ini disepakati oleh kedua belah pihak. Pada Tanggal PIHAK KEDUA MANAGEMENT CONSULTANT PIHAK KEDUA DIREKTUR RSUD RSUD SELASIH : 3 Oktober 2011

TITIK AMBARSIH, SE, AK

...............................................................