PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama No. RM No. Reg Tanggal masuk RS Ruang Tanggal keluar RS : Ny. Rusminah : 33 tahun : Wanita : Kendalrejo RT/RW 01/03, Pituruh, Purworejo : Ibu Rumah Tangga : Islam : 00234839 : 0000919139 : 26 Februari 2012 : Ruang Bersalin - Melati : 28 Februari 2012

B. ANAMNESIS Pasien datang kiriman bidan dengan keterangan kala 1 lama dengan anemia berat Hb 7,1 g% G2P1A0 hamil 40 minggu. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air ketuban dan lendir darah belum dirasakan keluar. Pasien ANC di bidan. Riwayat asma, DM, hipertensi, penyakit jantung disangkal Riwayat obstetri : Hamil I 2004, hamil aterm, partus spontan, bidan, 2500gram Hamil II hamil ini 1. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi Riwayat Hipertensi : disangkal : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Operasi : disangkal

2. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Operasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovaskuler Sistem Respiratorus Sistem Gastrointestinal (+) makan (+), minum (+) Sistem Urogenital Sistem Integumentum : Nyeri berkemih (-), BAK (+) normal : Tidak terdapat keluhan : Sadar (+), nyeri kepala (-) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB

Sistem Muskuloskeletal : Tidak terdapat keluhan

C. PEMERIKSAAN FISIK 26 Februari 2012 Keadaan umum :

Seorang wanita, sesuai umur, tidak tampak kesakitan, merasa hamil 40 minggu, perut tampak membesar dan memanjang. Kesadaran Tanda Vital : Compos Mentis :

Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Palpasi :

: 130/80 mmHg : 80x / menit : 20x / menit : 36,4

Leopold I : Teraba bulat lunak Leopold II : Teraba tahanan di sebelah kanan pasien
2

Leopold III : Teraba bulat keras melenting Leopold IV : Bagian terbawah sudah masuk PAP TFU : 30 cm TBJ: 2945 gr HIS: (+) 3-4 kali, 15 detik, lemah DJJ : (+) 136 x/menit Pemeriksaan Dalam

Vulva / uretra tenang, dinding vagina licin, portio tebal, 1 cm, selket (+), air ketuban (-), lendir darah (+)

Status Generalis 1. Kulit 2. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut : Mesosefal : dbn : Tidak terdapat kelainan

3. Pemeriksaan Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil : edema (-/-), ptosis (-/-) : Konjungtiva anemis (+/+) : Sklera ikterik (-/-) : Reflek cahaya (+/+), isokor 3mm/3mm

4. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), discharge (-/-) 5. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-/-), discharge (-/-) 6. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), tonsil tak membesar 7. Pemeriksaan Leher Kelenjar Tiroid Trakea : : Tidak membesar : Struma (-)
3

Kelenjar Lnn JVP

: Dalam batas normal : Tidak meningkat : Normal, simetris

8. Pemeriksaan Dada Inspeksi

: simetris, ketinggalan gerak (-)

Auskultasi : ronkhi basah basal paru (-/-), wheezing (-/-) Perkusi Palpasi : sonor di seluruh lapang paru : vokal fremitus kanan=kiri

9. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : perut tampak membesar

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal Palpasi Perkusi : nyeri tekan (-), defans muskular (-) : redup : gerakan bebas, akral hangat (), edema (-).

10. Ekstremitas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT : 6.85 (103/L) : 4.16 (103/L) : 8.5 (103/L) : 27.0 (103/L) : 64.9 : 20.4 : 31.5 : 295 (103/L)

Gol. Darah : O Masa perdarahan : 230 Masa Pembekuan: 405 HBsAg : Negatif

E. DIAGNOSIS Diagnosis Awal : G2P1A0 hamil 40 minggu let. Kep belum masuk PAP memanjang PuKa dengan anemia sedang
4

Diagnosis Akhir : Post partus spontan P2A0

F. PENATALAKSANAAN RL 20 tpm Amoxicillin 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg SF 1x1 BC/C 3x1

G. PROGNOSIS Dubia

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN

Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang (Varney H, 2006).

Menurut World Health Organization (WHO) anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar hemobglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 11,0 g%. Sedangkan menurut Depkes RI 2003, anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin dibawah 11,0 g% pada trimester I dan III atau kadar <10,5g% pada trimester II.

Dalam kehamilan jumlah darah bertambah banyak (hyperemia/hipervolumia) sehingga terjadi pengenceran darah karena jumlah sel-sel darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma darah. bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringakan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan (Wiknjosastro, 2002)

B. PENYEBAB ANEMIA

Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. Pada umumnya anemia terjadi akibat kurang gizi (malnutrisi), kurang zat besi, malabsorpsi,kehilangan

darah banyak pada persalinan yang lalu, dan haid yang terlalu berlebihan, penyakitpenyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus dan malaria (Mochtar, 1998).

C. GEJALA ANEMIA PADA KEHAMILAN

Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, nafsu makan turun, konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia berat) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda (Sohimah, 2006).

Rasa cepat lelah disebabkan karena pada penderita anemia defisiensi besi, pengolahan energy oleh otot tidak berjalan sempurna karena kurang oksigen. Anemia defisiensi besi dengan keluhan dampak yang paling jelas adalah cepat lelah, rasa ngantuk, malaise dan wajah terlihat pucat (Sukirman, 1999).

D. KLASIFIKASI ANEMIA PADA KEHAMILAN

1. Anemia Defisiensi Zat Besi Anemia defisiensi zat besi (kejadian 62,30%). Anemia dalam kehamilan yang paling sering ialah anemia akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi. Di Negara Berkembang, anemia merupakan keadaan yang membahayakan ibu hamil. Wanita dewasa mempunyai kandungan zat besi sebesar 3500 4500 mg.

75% berada dalam eritrosit sebagai hemoglobin. 20% berada dalam tempat penyimpanan terutama dalam sumsum tulang dan RES (reticulo endothelial system) sebagai kompleks ferritin.

5% berada dalam otot, sistem enzym terutama dalam bentuk myohemoglobin.

Usia eritrosit 120 hari dan setiap hari terdapat eritrosit yang mati dan mengeluarkan kandungan zat besinya yang diperlukan dalam proses pembentukan eritrosit baru. Setiap hari seorang akan kehilangan 1 mg zat besi melalui lapisan epitel yang mati. Pada wanita dewasa, melalui darah haid pasien akan kehilangan zat besi sekitar 1 mg perhari. Jadi kebutuhan seorang wanita tidak hamil untuk mempertahankan keseimbangan zat besi adalah 2 mg perhari. Makanan sehari-hari kita kira-kira mengandung 15 20 mg zat besi dan hanya 14 20% yang dapat diabsorbsi. Kehamilan adalah situasi dimana kebutuhan zat besi meningkat dan diperkirakan selama 40 minggu kehamilan kebutuhan zat besi wanita hamil adalah 750 mg yang terdiri dari :

425 mg untuk ibu

8

300 mg untuk janin 25 mg untuk plasenta

Sepanjang masa kehamilan, kebutuhan zat besi tidak selalu sama dan hal itu mempengaruhi derajat absorbsi zat besi oleh tubuh wanita hamil dari waktu ke waktu. Pada minggu ke 30, absorbsi sekitar 30% asupan zat besi yang ada ; pada minggu ke 36 , absorbsi sekitar 66% asupan zat besi yang ada ( 9 kali lipat aborbsi pada minggu ke 16).

1.1. Diagnosis Bila Hb < 11 g/dL atau hematorit < 33%, harus dilakukan investigasi klinik yang baik untuk menghindari tranfusi darah kelak. Sebagian besar anemia pada kehamilan adalah akibat defisiensi zat besi, tetapi di belahan dunia lain dapat pula disebabkan oleh thalassemia atau sickle cell anaemia. Pada anemia yang berat (kurang dari 6.5 g/L) hal ini mungkin disebabkan oleh anemia megaloblastik. Pemeriksaan hemoglobin dilakukan pada kunjungan ANC pertama, minggu ke 30 dan minggu ke 36. Jenis tes bervariasi tergantung pada kondisi lokal. Bila anemia terdeteksi secara klinis ( Hb < 10 g/L) maka MCV dan serum ferritin harus diperiksa.

1.2. Terapi Terapi tergantung pada :

Derajat defisiensi zat besi Jangka waktu antara diagnosa dan persalinan

Dosis peroral tidak lebih dari 200 mg karena akan menyebabkan mual dan rasa tak enak diperut selain itu semakin besar derajat defisiensi, semakin besar absorbsi yang terjadi. Terapi awal diberikan 1/3 dosis yang diperlukan dan dinaikkan secara bertahap Terapi peroral diberikan setiap 8 jam sehingga absorbsi akan terus berlangsung selama 24 jam. Dengan terapi diatas diharapkan terjadi kenaikan kadar Hb 1.5 g/L setiap hari dan bila dalam 2 minggu tak terdapat perbaikan perlu dipikirkan adanya anemia megaloblastik. Bila pasien tak dapat mentolerir zat besi peroral, atau bila saat persalinan sudah dekat atau kadar Hb < 6 5 g/L maka pemberian zat besi dilakukan secara parenteral. Pasien dengan anemia berat juga harus diberi asam folate 5 mg per hari oleh karena anemia berat mungkin menutupi gejala anemia megaloblastik (anemia defisiensi asam folat). Semakin rendah kadar Hb, semakin besar kemungkinan menderita anemia megaloblasik. Dugaan anemia megaloblastik : bila hapusan darah menunjukkan adanya lebih dari 7% neutrofil memiliki > 5 lobus. Konfirmasi dilakukan dengan pemeriksaan sumsum tulang.

2. Anemia Akibat Perdarahan Akut Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian. Tatalaksana pada anemia akibat perdarahan akut adalah dengan mengatasi sumber perdarahan dan mengatasi renjatan dengan transfusi darah atau pemberian cairan per infus

10

. 3. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik (kejadian 29,00%). Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folat. Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu,dan sayuran hijau. Gejala dan tanda pada anemia megaloblastik dapat berupa gejala-gejala neurologis seperti gangguan kepribadian dan hilangnya daya ingat. Yang dapat memastikan diagnosis adalah kadar folat sel darah merah kurang dari 150 ng/ml. pengobatannya dapat dengan pemberian suplementasi asam folat 1 mg per hari.

4. Anemia Hemolitik Anemia hemolitik (kejadian 0,70%). Anemia yang disebabkan karena

penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat. Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang tidak mampu mengatasi penghancuran sel darah merah yang berlangsung cepat. Etiologi anemia hemolitik dibagi sebagai berikut: Intrinsic : dapat berupa kelainan membrane, seperti sferositosis herediter, hemoglobinuria nocturnal paroksismal, kelainan glikolisis seperti defisiensi piruvat kinase, kelinan enzim seperti defisiensi glukosa-6-fosfat-

dehidrogenase (G6PD), hemoglobinopati seperti anemia sel sabit, methemoglobinemia. Ekstrinsik : gangguan sistem imun seperti pada penyakit autoimun, penyakit limfoproliferatif, keracunan obat, mikroangiopati seperti pada purpura trombotik trombositopenik, disseminated intravascular coagulation (DIC), infeksi seperti akibat plasmodium,klostridium,borrelia,

hipersplenisme, dan luka bakar.

11

tanda-tandanya dapat berupa ikterus dan splenomegali. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan penurunan kadar Ht, retikulosis, peninggian bilirubin indirek dalam darah dan peningkatan bilirubin total sampai dengan 4 mg/dL, peninggian urobilinogen urin, dan eritropoesis hiperaktif dalam sumsum tulang. Penatalaksanaan anemia hemolitik disesuaikan dengan penyebabnya. Bila karena reaksi toksik imunologi yang dapat diberikan adalah kortikosteroid, kalau perlu

dilakukan splenektomi. Apabila keduanya tidak berhasil dapat diberkan obat-obat sitostatik

5. Anemia Aplastik Anemia hipoplastik (kejadian 80,00%). Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah merah. Dimana etiologinya belum diketahui dengan pasti kecuali sepsis, sinar rontgen, racun dan obatobatan. Kegagalan sumsung tulang yang menyebabkan anemia jarang terjadi selama kehamilan. Kejadian ini dapat berlangsung secara sekunder akibat bahan-bahan: kloramfenikol, fenilbutazone, mepheyntoin, kemoterapeutika, atau insektisida. Pada kehamilan biasanya sembuh spontan dan diperkirakan merupakan reaksi imunologis yang terjadi selama kehamilan. Tanda dan gejala dapat berupa pucat, lesu, takikardia, ulkus tenggorokan yang nyeri dan demam. Kriteria diagnostik antara lain pansitopenia dan sumsum tulang yang kosong. Komplikasi yang dapat terjadi pada anemia aplastik adalah IUFD (intra uterine fetal death), persalinan prematur atau abortus, serta morbidtasi ibu dan anak tinggi.

12

Penatalaksanaan anemia aplastik antara lain hindari faktor faktor penyebab, dengan pemberian prednisolone 10 20 mg, tranfusi PRC dan trombosit, terminasi kehamilan, transplantasi sumsum tulang.

6. Drug Induced Hemolytic Anemia Kadang terjadi pada pasien dengan inborn error of metabolisme. Di US sering terjadi pada kasus defisiensi G6PD (glucosa 6 phosphat dehydrogenase) dalam eritrosit Gambaran Klinik. Terjadi penurunan aktivitas G6PD pada 1/3 pasien trimester III sehingga mengalami episode hemolisis. 2/3 pasien memilki hematokrit < 30%. Sering terjadi komplikasi UTI. Pemakaian sulfonamide sering merupakan pencetus hemolisis Janin yang mengalami defisiensi G6PD bila terpapar dengan ibu yang menggunakan sulfonamide dapat mengalami hemolisis, hidrop fetalis dan IUFD.

7. Sickle Cell Anemia

Kelainan genetik yang hampir selalu terjadi pada pasien kulit hitam. Ditandai dengan adanya kelainan molekul hemoglobin yang disebut hemoglobin S sehingga eritrosit
13

berbentuk seperti bulan sabit. Ditandai dengan anemia hemolitik kronis dengan krisis berulang, sering menderita UTI-urinary tract infection, sel eritrosit cenderung berubah bentuk saat hipoksia. Gejala dan tandanya dapat berupa anemia kronis, eritrosit berubah bentuk seperti bulan sabit, krisis perdarahan. Manisfestasi lain yang dapat terjadi yaitu kepekaan terhadap infeksi bakteri meningkat seperti : pneumonia dan bronchopneumonia, kerusakan ginjal, gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan mata.

E. DIAGNOSIS ANEMIA PADA KEHAMILAN Untuk menegakan diagnosis anemia pada kehamilan dapat dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa akan didapatkan keluhan cepat lelah,sering pusing, mata berkunang-kunang, dan keluhan mual muntah lebih hebat. Pemeriksaan fisik umum seperti adanya takikardi, takipnea, dan tekanan nadi yang melebar merupakan mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah dan pengangkutan oksigen ke organ utama. Ikterus dapat dilihat pada anemia hemolitik. Gambaran fisik lain yang menyertai anemia berat meliputi kardiomegali, bising, hepatomegali dan splenomegali.

Tes laboratorium pada anemia selama kehamilan dapat dilakukan dengan menggunakan tes sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut (Manuaba, 1998). Hb 11,0 g% disebut tidak anemia Hb 9,0 10,9 g% disebut anemia ringan Hb 7,0 -8,9 g% disebut anemia sedang Hb 7,0 g% disebut anemia berat

14

Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia, maka dilakukan pemberian preparat Fe sebanya 90 tablet pada ibu-ibu hamil di puskesmas.

Sedangkan menurut Depkes RI tahun 2005, bahwa anemia berdasarkan hasil pemeriksaan digolongkan menjadi: Hb 11,0 g% disebut tidak anemia Hb 9,0 10,9 g% disebut anemia sedang Hb 8,0 g% disebut anemia berat

Keputusan untuk transfuse darah tidak boleh hanya berdasar pada kadar Hb saja, tetapi juga berdasar indikasi klinis pasien. perdarahan yang terjadi pada persalinan normal atau seksio cesaria sebenarnya tidak membutuhkan transfusi darah jika kadar Hb ibu sebelum persalinan di atas 10,0-11,0 g%, sebaliknya transfuse darah hampir selalu diindikasikan jika Hb <7 g%.

F. KOMPLIKASI ANEMIA DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai berikut :

1. Bahaya Pada Trimester I

Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion, kelainan congenital, abortus / keguguran.

2. Bahaya Pada Trimester II

15

Pada trimester II, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu.

3. Bahaya Saat Persalinan

Pada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk, 2008).

16

KESIMPULAN

Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang, disebut tidak anemia apabila Hb 11,0 g%, anemia ringan apabila Hb 9,0 10,9 g%, anemia sedang apabila Hb 7,0 -8,9 g%, anemia berat apabila Hb 7,0 g%.

Anemia pada kehamilan yang paling sering terjadi adalah anemia defisiensi besi dengan angka kejadian (62,30%)

17

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI ,2003. Penyakit Penyebab Kematian Bayi Baru Lahir Dan Sistem Pelayanan Kesehatan yang Berkaitan di Indonesia. Jakarta Departemen Kesehatan RI 2005. Materi Ajar Upaya Penurunan Kematian Ibu dan Bayi Baru Lahir. FKM UI. Jakarta Manuaba, Ida Bagus, 1998. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Buku Kedokteran EGC. Jakarta Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri. Buku Kedokteran EGC. Jakarta Sohimah, 2006. Anemia dalam Kehamilan dan Penanggulangannya. Gramedia. Jakarta Sukirman, 1999. Ilmu Gizi dan Aplikasinya. Gramedia. Jakarta Wiknjosastro, 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta

18