BAB I PENDAHULUAN

Angka kematian maternal di Indonesia adalah 4,5 permil, tertinggi di antara negaranegara ASEAN. Salah satu penyebab kematian tersebut adalah preeklampsia - eklampsia, yang bersama infeksi dan perdarahan, diperkirakan mencakup 75 - 80% dari keseluruhan kematian maternal.1 Berdasarkan hasil survai yang dilakukan oleh Angsar, insiden preeklampsia-eklampsia berkisar 10-13% dari keseluruhan ibu hamil Seperti diketahui preeklampsia-eklampsia merupakan penyulit kehamilan sistemik yang etiologinya hingga kini belum diketahui. Preeklampsia - eklampsia banyak dijumpai di daerah-daerah di luar jangkauan rumah sakit yang mempunyai fasilitas memadai untuk merawatnya dan pada umumnya diderita oleh golongan sosio ekonomi lemah. 1 Faktor Risiko Pre-eklampsia meliputi kondisi-kondisi medis yang berpotensi

menyebabkan penyakit mikrovaskuler (misal, Diabetes Melitus, Hipertensi kronik, kelainan vaskuler dan jaringan ikat), antifosfolipid antibody syndrome, dan nefropati.2 Mortalitas maternal pada pre eklampsia disebabkan oleh karena akibat komplikasi dari pre eklampsia dan eklampsianya seperti: Hellp syndrome, solusio plasenta, hipofibrigonemia, hemolisis, perdarahan otak, gagal ginjal, dekompensasi kordis dengan oedema pulmo dan nekrosis hati. Mortalitas perinatal pada pre eklampsia dan eklampsia disebabkan asfiksia intra uterin, prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterin. Asfiksia terjadi karena adanya gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme arteriole spiralis.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI dan KLASIFIKASI Hipertensi yang terjadi pada ibu hamil adapun dibagi berdasarkan terminologi menjadi 2 bagian besar yakni 3: 1. Preeklampsia-eklampsia Timbulnya hipertensi yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu, disertai proteinuria dan menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan

2. Hipertensi dalam kehamilan yang didalam nya terdiri a. Hipertensi kronik Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu umur kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan b. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia Hipertensi kronik yang disertai proteinuria c. Hipertensi gestational Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca persalinan. Nb: 1. Hipertensi ialah timbulnya desakan darah sistolik 140mmHg dan diastolik 90mmHg yang diukur 2 kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. Kenaikan sistolik/diastolic 30mmHg/15mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria hipertensi, karena kadar proteiuria berkorelasi dengan harga nominal tekanan darah. 2. Proteinuria : a. Pengukuran proteinuria secara esbach Adanya protein 30 mg/per liter dari urine pancaran tengah Adanya protein 300 mg dalam 24 jam produksi urine b. Dengan memakai dipstick
2

1+ = 0,3-0,45 g/L 2+= 0,45-1 g/L 3+= 1-3 g/L 4+= >3 g/L 3. Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria hipertensi dalam kehamilan kecuali edema anasarka

2.2 PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIA

2.2.1 ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia plasenta, yaitu pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya arteri spirales di decidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri spirales dan arteria basalis tidak melebar.Pada preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonstriksi.4,5 Hipotesa factor-faktor etiologi Preeklampsia bisa diklasifikasikan menjadi 4 kelompok, yaitu : genetic, imunologik, gizi dan infeksi serta infeksi antara factor-faktor tersebut. Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal dengan The disease of theory adapun teori-teori tersebut antara lain :2 1. Peran prostasiklin dan tromboksan S Pada Preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI-2) yang pada kehamilan normal

meningkat,aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TxA2) dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel. 2. Peran faktor imunologis Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama, hal ini dihubungkan dengan pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta yang tidak sempurna. Beberapa wanita dengan Preeklampsia mempunyai kompleks imun dalam serum.
3

Beberapa study yang mendapati aktivasi komplemen dan system imun humoral pada Preeklampsia. 3. Peran faktor genetik / familial Beberapa bukti yang mendukung factor genetik pada Preeklampsia antara lain: a. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia b. Terdapat kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia pada anak anak dari ibu yang menderita Preeklampsia. c. Kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia pada anak-anak cucu ibu hamil dengan riwayat Preeklampsia dan bukan ipar mereka. d. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS). Patofisiologi pre-eklampsia adalah :4,5,6 1. Penurunan kadar angiotensin II Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi terjadi penurunan angiotensia II 2. Perubahan volume intravaskuler Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi. 3. Sistem kogulasi tidak normal Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver enzyme, low platelet)

Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan.4,5 1. Iskemia uteroplasenter Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah sirkulasi yang berkurang. 2. Hipoperfusi uterus
4

Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah meningkat 3. Gangguan uteroplasenter Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia / janin mati

2.2.2 PENCEGAHAN PREEKLAMPSIA7 Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preklampsia pada wanita hamil yang mempunyai resiko terjadinya preeklampsia. Pencegahan dapat dilakukan dengan: A. Pencegahan dengan non medical 1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklampsia 2. Suplementasi diet yang mengandung a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, -carotene. c. Elemen logam : zinc, magnesium, calcium 3. Tirah baring tidak terbukti a. Mencegah terjadinya preeklampsia b. Mencegah persalinan preterm Di Indonesia tirah birang masih diperlukan pada mereka yang mempunyai resiko tinggi terjadinya preeklampsia

B. Pencegahan dengan medical 1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia bahkan memperberat hipovolemia 2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia 3. Kalsium : 1500- 2000 mg/hari, dapat dipakai sebagi suplemen pada resiko tinggi terjadinya preeklampsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklampsia 4. Zinc : 200 mg / hari 5. Magnesium 365mg/ hari 6. Obat anti trombolitic: Aspirin dosis rendah : rata-rata dibawah 100mg/hari, tidak terbukti mencegah preeklampsia 7. Obat antioksidan : vitamin C, vitamin E, -carotene.
6

2.2.3 PREEKLAMPSIA RINGAN7 Preeklampsia ringan merupakan preeklampsia dengan kriteria : 1. Tekanan sistolik 140/90mmHg - <160/110mmHg Kenaikan sistolik/diastolic 30mmHg/15mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria diagnostik preeklampsia, tetapi perlu observasi yang cermat 2. Proteinuria : >300mg/24 jam jumlah urine atau dipstik 1+ 3. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukan dalam kriteria diagnostic kecuali anarsarka.

Untuk pengelolaan pasien preeklampsia ringan dapat secara : A. Pengelolaan secara rawat jalan 1. Tidak mutlak tirah baring, dianjurkan mobile sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan 2. Diet regular : tidak perlu diet khusus 3. Vitamin prenatal 4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam 5. Tidak perlu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum 6. Kunjungan ke PUSKEMAS setiap minggu

B. Pengelolaan secara rawat inap 1. Indikasi untuk dirawat inap a. Hipertensi yang menetap selama >2 minggu b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu c. Terdapat gejala atau tanda 1 atau lebih preeklampsia berat 2. Pemeriksaan dan monitoring a. Pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur b. Pengamatan cermat adanya edema pada muka dan abdomen c. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk perawatan dan penimbangan dilakukan setiap hari. d. Pengamatan dengan cermat gejala preeklampsia dengan impending eklampsia Nyeri kepala
7

 Gangguan visus Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastirum 3. Pemeriksaan laboratorium a. Proteinuria dengan dipstik pada waktu masuk dirawat dan sekurangnya diikitui 2 hari setelahnya b. Hematokrit dan trombosit 2 x seminggu c. Tes fungsi hepar 2 x seminggu d. Tes fungsi ginjal dengan pengukuran kreatininserum, asam urat e. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam 4. Pemeriksaan kesejahteraan janin 5. Terapi medikamentosa Pada dasarnya sama dengan terapi rawat jalan, namun bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda preeklampsia dan umur kehamilan 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan 6. Pengelolaan obstetric a. Bila penderita tidak inpartu Umur kehamilan <37 minggu bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm Umur kehamilan >37 minggu Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus b. Bila penderita sudah inpartu Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan grafik Friedmen atau partograf WHO 2.2.4 PREEKLAMPSIA BERAT7 Preeklampsia berat merupakan preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini : a. Tekanan darah pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolic 90mmHg
8

b. Proteinuria 5gr/ jumlah urine selama 24 jam atau dipstik 4+ c. Oliguria : produksi urin <400-500cc/24 jam d. Kenaikan kreatinin serum e. Edema paru dan sianosis f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen. Nyeri dapat sebagai gejala awal rupture hepar. g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesaradan, nyeri kepala, dan pandangan kabur. h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan SGOT dan SGPT i. Hemolisi mikroangiopatik j. Trombositopenia < 100.000cell/mm3

Preeklampsia berat sendiri dibagi atas kategori a. Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia b. Preeklampsia beratdengan impending eklampsia : Nyeri kepala Mata kabur Mual dan muntah Nyeri epigastrium Nyeri kuadran kanan atas abdomen

Pengelolaan preeklampsia berat dengan atau tanpa penyulit dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut : 1. Pemberian terapi medikamentosa a. Segera masuk PUSKESMAS b. Tirah baring ke kiri secara intermitten c. Infuse RL atau ringer dekstrosa 5% d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang Loading dose : 4 g MgSO4 20% IV pelan 15-20 menit

Maintenance dose : 6 g MgSO4 20% dalam 500 RL/ D5% habis dalam 6 Syarat pemberian MgSO4. 7H2O
9

Refleks patella normal Respirasi > 16 menit Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc sebagai antidotum diberikan dalam 3 menit

observasi efek samping lemas, paralisis pernapasan, somnolen risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini : 1. 100 mg IV sodium thiopental 2. 10 mg IV diazepam 3. 250 mg IV sodium amobarbital 4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV a. b. 16,7 mg/menit/1 jam 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam

e. Pemberian Antihipertensi Risiko rendah hipertensi : 1. Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg 2. Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg Obat antihipertensi : 1) Pilihan pertama : Methyldopa (diberikan pada tekanan sistolik 0,5 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis (menurut pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia 2005) 3 x 125 mg-500mg/hari (menurut buku ilmu kandungan sarwono) 2) Pilihan kedua : Nifedipine (bila tensi 180/110 atau MAP 126) 30 120 g/hari dibagi dalam 3 dosis, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral)
10

antara 160mmHg dan 180mmHg) -

Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makan

Desakan darah diturunkan secara bertahap : 1. Penurunan awal 25% dari desakan sistolik 2. Desakan darah diturunkan mencapai : - < 160/105 - MAP < 125

f. Diuretikum Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena : 1. Memperberat penurunan perfusi plasenta 2. Memperberat hipovolemia 3. Meningkatkan hemokonsentrasi Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi : 1. Edema paru 2. Payah jantung kongestif 3. Edema anasarka

g. Diet Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih 2. Sikap terhadap kehamilannya a. Perawatan Konservatif ; ekspektatif Tujuan : 1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan 2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklamsi. Terapi Medikamentosa :
11

1) terapi medikamentosa seperti di atas. 2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. 3) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas 4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam. Perawatan di Rumah Sakit 1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut : - Nyeri kepala - Penglihatan kabur - Nyeri perut kuadran kanan atas - Nyeri epigastrium - Kenaikan berat badan dengan cepat 2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap hari. 3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2 hari. 4) Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan. 5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan pada preeklampsia ringan 6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan : a. Ukuran biometrik janin b. Volume air ketuban Penderita boleh dipulangkan : Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsi berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. Cara persalinan : 1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm

12

2) Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman) 3) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila ada indikasi untuk seksio sesaria.

b. Perawatan aktif ; agresif Tujuan : Terminasi kehamilan Indikasi : Indikasi Ibu : a. Kegagalan terapi medikamentosa : 1. Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten. 2. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah desakan darah yang persisten. b. Tanda dan gejala impending eklamsi c. Gangguan fungsi hepar d. Gangguan fungsi ginjal e. Dicurigai terjadi solution placenta f. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan. Indikasi Janin : 1. Umur kehamilan 37 minggu 2. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG 3. NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal 4. Timbulnya oligohidramnion Indikasi Laboratorium : Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP Terapi Medikamentosa : Lihat terapi medikamentosa di atas Cara Persalinan : Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam Penderita belum inpartu
13

a.

Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8 Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea

b.

Indikasi seksio sesarea: 1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam 2. Induksi persalinan gagal 3. Terjadi gawat janin 4. Bila umur kehamilan < 33 minggu

Bila penderita sudah inpartu 1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman 2. Memperpendek kala II 3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan janin 4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar 5. Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anesthesia umum . gawat

2.2.5 EKLAMPSIA 7 Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma. Dasar-dasar pengelolaan eklamsi a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation). c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka d.Mengatasi dan mencegah kejang sesuai terapi medikamentosa preeclampsia berat e.merujuk ke rumah sakit

14

2.3. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 2.3.1 HIPERTENSI KRONIK7 Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi : Primer ( idiopatik ) : 90% Sekunder : 10% yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin ( diabetes mellitus ), penyakit hipertensi dan vaskuler.

Klasifikasi hipertensi kronik Klasifikasi Normal Preehipertensi Hipertensi Stadium I Hipertensi Stadium II
th

Sistolik (mmHg) < 120 120 139 140 159 160

Diastolik (mmHg) < 80 80 - 89 90 - 99 110

(The 7 Report of the Joint National Committee (JNC 7) MIMs Cardiovascular Guide th. 2003 2004)

Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin

a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan (test) laboratorium Fungsi ginjal : - kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam Fungsi hepar Hematologik : - Hb, hematokrit, trombosit

b. Pemeriksaan Kesejahteraan Janin

15

Ultrasonografi : Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit ginjal perlu mendapat perhatian khusus.

c. Pengobatan Medikamentosa Indikasi pemberian antihipertensi adalah : ii. iii. Risiko rendah hipertensi : Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg Obat antihipertensi : 1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis. 2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral) d. Pengelolaan terhadap Kehamilannya Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat : Aktif, yaitu segera kehamilan diakhiri (diterminasi) Anestesi : regional anestesi.

2.3.2 HIPERTENSI KRONIK DENGAN SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA7 Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi ialah Hipertensi kronik yang disertai proteinuria. Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan pengelolaan preeklamsi berat. HIPERTENSI GESTASIONAL7 Hipertensi gestasional ialah didapatkannya tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. Pengelolaan hipertensi gestasional sama dengan pengelolaan hipertensi kronik

2.3.3

16

DAFTAR PUSTAKA

1. John Rambulangi. Penanganan Pendahuluan Prarujukan Penderita Preeklampsia Berat dan Eklampsia . Cermin Dunia Kedokteran No. 139; 2003. 2. Luciano E. Mignini, MD, Jose VillarKhalid S, Khan, MD. 2006. Mapping the Theories of Preeclampsia : The Need for Systemetic reviews of Mechanism of Disease.American Journal of Obstetrics and Gynecology 194. Pp: 317-21 http://www.ajog.org 3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy , Am.J,Ob.Gynecology; 183, S1, 2000 4. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &Lange, 1998 : 881-903. 5. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223. 6. Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. 1999. Ilmu kandungan. FK UI, Jakarta 7. Himpunan Kedokteran Feto Martenal POGI. 2005. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan Di Indonesia. Batam.

17