KASUS: Seorang laki-laki usia 40 tahun yang tampak sehat dan sukses dalam kehidupan menemukan kesulitan dalam

dalam mengenal dirinya sebagai laki-laki. Selama masa kecilnya, dia lebih senang bermain dengan teman-teman perempuannya dan memiliki perasaan bahwa dia dapat menjadi salah satu dari mereka. Waktu terus berlalu dan lamakelamaan perilaku kewanitaannya semakin jelas. Setelah makin berlalu, dia memutuskan bahwa mengganti jenis kelaminnya merupakan jalan yang tepat untuk membuat jiwa dan pikirannya tenang. Saran apa yang anda berikan? PROBLEM KLINIS: Identitas jenis kelamin terdiri atas menjadi seorang laki-laki atau perempuan. Perbedaan yang menonjol antara ketidaksesuaian perilaku identitas jenis kelamin dengan fenotip dikenal dengan dengan gangguan identitas jenis kelamin (Gender Identity disorder). Gangguan ini merupakan penyakit kronis yang berlangsung lama. Manifestasi klinis dari gangguan identitas jenis kelamin dapat dimulai dari yang sederhana, seperti beraktivitas sehari-hari sebagai lawan jenis hingga dapat pula menjadi lebih kompleks hingga berpengaruh pada hormon dan tindakan operasi. Pada kebanyakan kasus transsexuals gender (66%), munculnya gejala dimulai sejak anak-anak dan semakin berkembang sejalan dengan waktu. Secara sederhana, gangguan identitas jenis kelamin dipandang sebagai masalah pada masa anak-anak, dan dapat di klasifikasikan sesuai dengan pedoman diagnostik dan statistik gangguan mental (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders);DSM. Pedoman diagnostik dan statistik gangguan mental dapat dilihat pada tabel 1. Kriteria diagnostik untuk gangguan identitas jenis kelamin Persilangan identitas jenis kelamin yang kuat dan nyata Anak-anak Remaja dan Dewasa (Minimal 4 kriteria terpenuhi) Berpakaian berlawanan jenis Bermain dalam perannya sebagai jenis kelamin yang berlawanan secara persisten Sering bermain dengan teman lawan jenis Bermain dengan menggunakan (Minimal 1 kriteria terpenuhi) Pikiran ingin menjadi jenis kelamin yang berbeda Ingin hidup bersama dengan temanteman lawan jenis Meyakini bahwa dirinya merupakan jenis kelamin yang berbeda Memiliki perasaan dan reaksi yang

permainan-permainan lawan jenis Pikiran yang berulang-ulang bahwa dirinya merupakan jenis kelamin yang

sama seperti lawan jenis

berbeda Ketidaknyamanan dengan identitas aslinya Anak-anak Remaja dan Dewasa (Minimal 1 kriteria terpenuhi) (Minimal 1 kriteria terpenuhi) Ingin menyingkirkan ciri karakteristik Pada laki-laki, adanya penis dan testis sangat mengganggu dan ingin akan menghilang, merasa lebih baik jika tidak memiliki penis, dan menolak untuk bermain dan beraktivitas seperti anak-anak laki-laki pada umumnya Pada wanita, menolak untuk buang air kecil dengan cara duduk, tidak ingin memiliki payudara atau mentruasi, ingin memiliki penis Belum diketahui secara pasti penyebab dari gangguan identitas jenis kelamin. Menurut penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya, pada sejumlah kecil laki-laki yang melakukan penggantian jenis kelamin menjadi wanita menunjukkan bahwa pola jenis kelamin wanita terletak pada dua area di otak, yaitu bed nucleus stria terminalis dan hypothalamic uncinate nucleus. Yang berarti bahwa gangguan identitas jenis kelamin mungkin disebabkan karena perilaku seksual yang menyimpang yang mempengaruhi otak. Gangguan identitas jenis kelamin tidak dapat di jelaskan dengan kelainan pola variasi pada kromossom ataupun kelainan hormonal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kesehatan mental berdasarkan pada kriteria spesifik yang dijelaskan pada tabel 1 dan di kolaborasikan dengan petunjuk klinis praktis dari Endocrine Society. jenis kelamin (suntik bahwa primer maupun atau lahir sekunder kepercayaan hormon dirinya

melakukan operasi). Dan memiliki dengan jenis kelamin yang salah

STRATEGI DAN PENCEGAHAN: Prinsip tatalaksana umum:

Intervensi dilakukan hanya jika setelah pemeriksaan psikologi yang komprehensif dipenuhi, tidak hanya memenuhi kriteria diagnsotik DSM tetapi juga jika ada keinginan pasien untuk merubah jenis kelaminnya. Pasien dengan gangguan identitas jenis kelamin memiliki anggapan yang tidak realistis tentang keinginannya untuk menjadi jenis kelamin yang berbeda. Pengobatan hormonal diberikan sekurang-kurangnya 1 tahun dan pasien juga diajarkan dan dibiarkan untuk menjalani kehidupannya sebagai jenis kelamin asalnya. Hal itu diperlukan untuk mencegah pasien menyadari terbentuknya status jenis kelamin yang baru, dan memberikan peluang kepada pasien untuk bisa berinteraksi secara sosial. Kehidupan sosial sangat penting dilakukan supaya pasien menyadari secara nyata tentang jenis kelaminnya dan mampu beraktivitas dan menjalani kehidupannya sesuai dengan jenis kelamin yang dia miliki. Pria-to-Wanita Transeksual Terapi hormonal diresepkan untuk laki-ke-perempuan transeksual untuk menginduksi pembentukan payudara dan distribusi lemak dan mengurangi pola pertumbuhan rambut . Untuk mencapai tujuan, tindakan biologis androgen harus hampir sepenuhnya dinetralkan. Penggunaan estrogen menekan produksi gonadotropin dan juga produksi dari karena androgen produksi, tetapi penggabungan dari treatment tersebut dengan agen progestasional, sebuah gonadotropin-pelepas-hormone (GnRH) ana-Logue,atau obat yang menekan anDrogen action (misalnya, cyproterone asetat, f Luta-mide, nilutamide, atau bicalutamide) tampaknya lebih efektif. Estrogen banyak tersedia. Etinil estradiol, meskipun berkhasiat, harus dihindari. Ketika diambil pada dosis yang diperlukan untuk seks reassignment, agen ini telah dikaitkan dengan meningkat secara signifikan risiko vena thrombosis dan kematian akibat kardiovaskuler, dibandingkan dengan 17-estradiol. Meskipun progestin menekan produksi androgen, mereka tidak memiliki peran dalam feminisasitubuh dan mungkin memiliki efek metabolik yang berbahaya; akibatnya, progestin harus dihentikan setelah orchiectomy. Pada wanita menopause, progestin dikombinasikan dengan peningkatan estrogen risiko kanker payudara. Pria yang sedang menjalani terapi pengurangan androgen untuk kanker prostat memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami metabolic sindrom. Penelitian menilai efek metabolik dari kekurangan androgen dan estrogen pada proses terapi gen pada priawanita transeksual menunjukkan bahwa peningkatan lemak viseral adalah dicetuskan dengan

peningkatan kadar trigliserida, insulin resistensi, dan tekanan darah. Tersedia data dari satu praktek besapenelitian dengan median fol-low-up pada usia 18,5 tahun belum ditemukan kenaikan risiko kematian akibat kardiovaskulerdengan pengobatan ini, kecuali di kalangan pengguna dari etinil estradiol. Data pada penelitian yang lebih besar dan lebih lama belum tersedia. Efek terapi tercantum dalam Tabel 2. Female-to-Pria Transeksual Pengobatan pada wanita-pria transeksual cenderung untuk menginduksi virilisasi. Ini termasuk pola pertumbuhan rambut laki laki, perkembangan laki-laki, fisik kontur, dan menstruasi. Terapi hormon utama adalah dengan pemberian testosteron (Tabel 1). Terapi hampir selalu dibutuhkan ketika testosteron diberikan secara transdermal, karena pemberian serum testosteron dengan transdermal lebih rendah dibandingkan dengan pemberian secara intramuskular, mengurangi penekanan gonadotropin. Jangka Panjang Pengobatan Setelah operasi pergantian seks, termasuk gonadectomy, terapi hormonal harus dilanjutkan. Beberapa laki- laki ke-perempuan transeksual tetap memiliki pola pertumbuhan rambut pada laki-laki, antiandrogen biasanya diberikan hanya sekitar setengah dosis praoperasi, untuk mengurangi pertumbuhan rambut. Lanjutan terapi ini diperlukan untuk menghindari gejala dan tanda-tanda kekurangan hormon, seperti gejala vasomotor, dan khususnya osteoporosis. Penelitian telah menunjukkan bahwa massa tulang umumnya dipelihara oleh estrogen transeksual pada pria- ke-perempuan dan hanya dengan testosteron isme. pada wanita-pria transeksual, ketika diresepkan pada dosis biasanya digunakan untuk mengobati hypogonadAsupan kalsium dan vitamin D yang cukup juga dianjurkan. Konsentrasi darah pada serum hormon luteal dalam rentang normal merupakan penandapenggunaan dosis yang memadai. Jika operasi pergantian kelamin telah terjadi, yang biasa diresepkan dosis estradiol pada pria-wanita transeksual adalah sekitar 50 mg per hari dan testosteron pada perempuan untuk laki-transsexuals biasanya sama dengan yang digunakan preoperasi 200 sampai 250 mg setiap 2 minggu dalam bentuk parenteral atau 5 sampai 10 g per hari dalam bentuk gel. Tabel 2 mencantumkan potensi efek samping steroid seks dan rekomendasi untuk pemantauan.

Risiko adalah kemungkinan peningkatan

dan risiko ketergantungan

Kontraindikasi hormon tersebut.

Sebuah keprihatinan serius mengenai jangka panjang penggunaan hormon lintas gender Ada laporan kasus langka prolactino- mas, kanker payudara, dan karsinoma prostat pada lakike perempuan transeksual dan laporan langka ovarium karsinoma, kanker payudara, dan Kanker vagina pada wanita-pria transeksual. Kasus Langka ketergantungan hormon pada tumor organ lain dari organ reproduksi (misalnya, paru-paru, usus besar, dan otak [meningioma]) juga telah dilaporan pada kasus transeksual yang telah menjalani terapi estrogen. Kurangnya bukti untuk menunjukkan peningkatan frekuensi kanker yang signifikan sebagai asosiasi terapi hormonal pada lintas gender, namun data yang tersedia tersebut merupakan hasil dari penelitian jangka pendek. Resiko bisa meningkat pada usia dan durasi peningkatan hormon jangka panjang. Karena dosis pada pemberian terapi testosteron diaromatisasi untuk estradiol, perempuan-ke-laki-laki transeksual yang tidak mengalami pengangkatan payudara dan oopho- rectomy-histerektomi harus dipantau untuk estrogensensitif kanker payudara, endometrium- TRIUM, dan ovarium. pascamenopause pembesaran payudara pemantauan kanker dan tersebut kanker perempuan-ke-laki-laki cukup endometrium, terkendali. karena itu, untuk Transeksual transeksual menunjukkan bahwa terapi ini dapat Meskipun penambahan meningkatkan risiko progestin dapat membantu mencegah kanker endometrial, penelitian dari penggunaan hormon kanker payudara. Ini juga dilaporkan bahwa testosteron dapat berkontribusi untuk

tidak selalu berterus terang dengan dokter tentang perubahan kelamin mereka, dan keraguan ini dapat menyebabkan keterlambatan dalam mendiagnosis kanker organ tertentu ke kelamin sebelumnya.

Rekomendasi untuk Penilaian Klinis dan Tindak Lanjut selama Pengobatan dengan CrossSex Hormon. Pria-wanita dan perempuan-ke-laki-laki transeksual

Menyingkirkan atau mengobati kondisi yang tampak, seperti kemungkinan overdosis dari hormon lintas gender, penyalahgunaan zat, gangguan depresif

Mengukur kepadatan mineral tulang dan menilai untuk osteoporosis pada awal dengan penggunaan energi sinar-x ganda absorptiomemencoba (DEXA), mengulangi setiap 1 atau 2 tahun setelahnya jika faktor risiko tambahan meningkat atau pasien berhenti mengkonsumsi hormon, menentukan apakah ada riwayat pribadi atau keluarga osteoporosis (patah tulang sebelumnya); meresepkan dosis hormon seks yang memadai untuk melestarikan kepadatan mineral tulang dicapai pada lakike-perempuan transeksual dengan terapi estrogen dan pada wanita-pria transeksual dengan aromatisasi testosteron ke estrogen, penggunaan kisaran serum hormon luteinizing sebagai indikator kecukupan dosis hormon yang adekuat.

Tentukan apakah ada riwayat pribadi atau keluarga dari penyakit kardiovaskular (penggunaan gabungan estrogen danantiandrogen dapat meningkatkan kadar serum trigliserida, dan penggunaan androgen dapat menurunkan kadar serum high-density lipoprotein kolesterol), pada tindak lanjut, ulangi pengukuran massa tubuh, tekanan darah indeks,dan kadar serum lipid, glukosa puasa, hemoglobin terglikasi, dan enzim hati, penambahan berat badan yang khas. Sindrom metabolik atau penyakit hati berlemak nonalkohol dapat berkembang sebagai akibat dari kombinasi kekurangan androgen dan terapi estrogen.

Pria-wanita pada skrining pasien yang menerima kanker estrogen dosis

transeksual tinggi payudara

Mengukur tingkat serum prolaktin setiap tahun untuk memeriksa prolaktinoma, terutama Memeriksa payudara untuk mendeteksi adanya tumor, mengikuti pedoman umum untuk Periksa prostat dan mempertimbangkan pengukuran tingkat prostate-specific antigen pada pasien usia lanjut, terutama yang dengan riwayat keluarga kanker prostat, mengikuti pedoman umum untuk skrining kanker prostat

Female-to-male dengan peningkatan testosteron yang beredar

transeksual namun dapat

Mendapatkan jumlah sel darah merah untuk menilai erythrocytosis, yang biasanya terkait

juga Mengukur tingkat

menjadi serum enzim

istimewa hati

Jika belum ada operasi kelamin, periksa payudara, vagina, ovarium, dan uterus untuk kanker

Perawatab pada orang-orang dengan transeksual

Seseorang laki-laki berumur 40 tahun yang sehat dan sukses mengalami peningkatan kesulitan untuk hidup sebagai seorang laki-laki. Pada masa anak-anak dia lebih memilih bermain dengan anak-anak permpuan dan merasa di seharusnya menjadia nak perempuan. Selama itu dia sudah menganggap dirinya serang perempuan dalam kehidupan pribadinya tapi terjebak dalam tubuh laki-laki. Setelah banyak mengalami penderitaan, dia menyimpulkan bahwa dengan merubah jenis kelamin dapat memberikan kedamaian pada dirinya yang selama ini dia dambakan. Apa yang akan kamu nasihatkan?? Masalah Klinis

Identitas jenis kelamin adalah rasa yang dimiliki sebagai seorang laki-laki atau perempuan. Ketidaksesuaian yang signifikan antara identitas

Pembedahan untuk merubah jenis kelamin Perubahan jenis kelamin laki-laki ke perempuan melibatkan pembedahan pada alat kelamin, dengan kulit penis atau kolon biasanya digunakan untuk garis vagina dan kulit skortum digunakan untuk bibir vagina. Payudara mungkin ditambahkan jika pada perkembanganya diputuskan cukup. Bentuk wajah yang maskulin dan jakun mungkin juga dilakukan pembedahan untuk dikurangi. LakiPerubahan jenis kelamin perempuan ke laki-laki idealnya melibatkan pengambilan payudara, uterus dan ovarium, karena perkembangan kanker di organ ini sulit unruk dideteksi. Yang jarang contohnya, klitoris menjadi cukup besar setelah diberikan hormon testosteron untuk melayani sebagai seorang phallus. Dengan kata lain, seorang pasien dapat menjalani metoidioplasti, yang mana melibatkan elongasi dan rekonstruksi klitoris sebagai penis baru

yang yang kecil dan dapat ereksi, kadang-kadang diikuti cara berkemih dengan posisi berdiri. Menggunakan jari ngan yang diambil dari lengan atau kaki biasanya digunakan untuk membentuk neophallus. Prosedur yang sudah dikembangkan agar ereksi dapat keras untuk penetrasi meliputi insersi insersi cartilago autologs atau tulang, implan yang kaku, atau inflatable prosthesis., tapi prosedur ini dan hasilnya, tetap rumit. Scortum dapat dibentuk dari labia mayora dengan implantasi prosthesis testis. Hasil pembedahan tergantung dari keahlian dokter bedahnya. Perawatan pada pembedahan meningkatkan keseluruhan kualitas kehidupan bagi hampir semua orang-orang yang transeksual. Namun, 1 sampai 2% dari mereka yang telah menjalani bedah pergantian jenis kelamin menyesal, mayoritas laki-laki dengan keterlambatan onsent transeksuality. Penentuan kelayakan untuk pengobatan hormonal dan bedah lebih kompleks dengan pasien ini daripada dengan mereka yang memiliki awal-awal transsexuality. Ketika penyesalan terjadi, mereka mungkin menemui kesulitan dalam membuat transisi ke gaya hidup yang berbeda karena penampilan atau keterampilan sosial yang terbatas. Masalah-masalah ini tampaknya lebih umum pada pasien dengan akhironset transsexuality, yang hidup dalam jenis kelamin mereka ketika dilahirkan untuk waktu yang lama, tidak dapat dinilai pentingnya benar-benar hidup dengan jenis kelamin yang berbeda sebeum menjalani operasi transeksual secara aestetika

Remaja dengan gender dysphoria Selama dua dekade terakhir, kesadaran gangguan identitas gender pada anak-anak dan remaja sudah mulai tumbuh. Meskipun sebagian besar remaja dengan gangguan identitas gender adalah kata lain dari kesehatan secara psikologi, beberapa bentuk kondisi kejiwaan mungkin hadir (paling sering kecemasan, suasana hati, dan gangguan disruptive) dan dapat menyulitkan diagnosis yang tepat dan penilaian kelayakan untuk pengobatan. Gangguan identitas gender harus dibedakan dari kondisi yang juga terkait dengan perasaan yang berbeda (misalnya, transvestic ekstrim fetisisme dan gangguan spektrum autisme). Sebagai aturan, hanya kasus yang ekstrim dari gangguan identitas gender bertahan menjadi remaja dan seterusnya. Pengalaman tanda-tanda somatik pertama hormon pubertas sebagai hal yang asing adalah diagnosa signifikan dan tanda-tanda gangguan identitas gender dapat dipertahankan.

Jika kriteria diagnostik untuk gangguan identitas gender terpenuhi pada masa remaja, pengembangan karakteristik seks kedua dapat ditangguhkan dengan penggunaan terapi GnRH analog saja. Intervensi ini bersifat reversibel dan memungkinkan untuk refleksi jika ada keinginan untuk menjalani operasi ganti kelamin sedangkan pubertas dihentikan. Meskipun diagnosis yang benar mensyaratkan bahwa yang pertama tanda-tanda pubertas fisik diperbolehkan untuk muncul, terapi GnRH a analog harus dimulai sebelum itu terlambat untuk membalikkan proses tersebut. Ini kemungkinan selama tahap B3 (breast bud exstending beyon aerola) pada anak perempuan dan selama tahap G3 (peningkatan testis volume 4 ml, dengan nilai testosteron diukur pada malam hari) pada anak laki-laki. Setelah siang hari produksi testosterone dimulai (volume testicular 10 ml), virilisasi menjadi ireversibel. Untuk lama pemberian analog GnRH, dilipatkan berdasarkan massa tulang tetapi ada biasanya tidak ada kerugian. Tujuan pengobatan adalah sama dengan yang untuk pengobatan pubertas prekoks yaitu dikemablikannya kadar hormon ke tingkat sebelum pubertas. Analog GnRH mahal dan progestin menawarkan pengobatan alternatif yang juga menekan gonadotropin sekresi. Selain itu, penggunaan antiestrogens pada anak perempuan dan anak laki-laki antiandrogen menyebabkan keterlambatan perkembangan pubertas, meskipun progestrin tidak sama efektifnya dengan analog GnRH Jika proses diagnostik lanjutan menegaskan diagnosis gangguan identitas gender dan kesejahteraan pasien meningkat dengan Cessa-tion dari pubertas, pengembangan pertukaranhormon seks dapat ditambahkan secara bertahap sesuaidengan protokol pengobatan untuk hipogonadisme SKB (16 tahun di kebanyakan negara Barat) dukungan orangtua sangat penting. Tindak lanjut (follow-up) harus mencakup pengukuran antropometri, penilaian kepadatan mineral tulang dan ukuran metabolik (misalnya, lemak dan kadar glukosa dan regenerasi tulang), tes psikometri, dan konseling yang sedang berlangsung. Data observasi terbatas dari transeksual remaja telah menunjukkan bahwa dysphoria gender berkurang dan hubungan dan keterampilan akademik ditingkatkan setelah pengobatan awal untuk pergantian seks. Mulai pengobatan pada saat pubertas tampaknya dikaitkan dengan hasil yang lebih baik (misalnya, pada skor psikopatologis) dari pada awalnya di masa dewasa, saat karakteristik seks ireversibel dapat menimbulkan berriers seumur hidup untuk pergantian seks sukses. anak. Penambahan sulih hormon seks biasanya dimulai pada usia medis hukum kompetensi-

Area Ketidakpastian Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan perbaikan dari dysphoria gender dan peningkatan fungsi sosial dan seksual di transeksual yang telah menjalani operasi ganti kelamin bahwa intervensi medis mengatasi dysphoria gender. Studi banding yang kurang untuk menginformasikan pengambilan keputusan mengenai rejimen dan dosis hormon seks lintas. Rekomendasi untuk manajemen didasarkan pada pendapat ahli; studi tentang efektivitas dan keamanan preparat hormon kurang, seperti dosisrespon studi persiapan hormon seks. Besar, studi jangka panjang yang diperlukan untuk memberikan data tentang risiko jangka panjang dari penyakit, terutama untuk penyakit jantung dan kanker, yang menjadi perhatian khusus pada pasien yang lebih tua dan pada mereka yang memiliki kontak yang terlalu lama terhadap hormon seks. Data juga dibutuhkan pada bagaimana pemberian analog GnRH diikuti oleh lintas-seks terapi hormon mempengaruhi perkembangan pubertas. Pertanyaan yang belum terselesaikan adalah apakah ada usia di mana lintas-seks terapi hormon harus dihentikan dan apakah penggantian hormon harus dihindari pada tua laki-ke-perempuan transeksual. Pedoman dari masyarakat profesional Pedoman untuk pengobatan transeksual telah dirumuskan oleh World Professional Association for Transgender Health dan diterbitkan dalam laporan tahun 2001, Standards of Care for Gender Identity Disorders. Pedoman ini telah diuraikan, dengan fokus khusus pada salib-hormon seks, dalam pedoman terbaru dari Endocrine Society. Rekomendasi dalam ulasan ini konsisten dengan panduan ini. Kesimpulan dan Rekomendasi Orang yang dijelaskan dalam sketsa memiliki dysphoria gender yang mungkin konsisten dengan diagnosis gangguan identitas gender. Diagnosis harus diverifikasi oleh seorang profesional kesehatan yang berpengalaman mental, dengan memperhatikan kelayakan dan kesiapan untuk penugasan kembali seks. Pasien perlu memahami bahwa penugasan seks membawa bantuan dari dysphoria gender yang hanya masalah psikologis lain mungkin tetap. Harapan tentang penampilan fisik dan kehidupan setelah pergantian seks juga harus realistis. Karena pengalaman kehidupan nyata sangat diperlukan, prasyarat untuk pergantian seks bedah setidaknya satu tahun pengalaman hidup sepenuhnya sebagai anggota dari jenis

kelamin yang baru, dengan pembiasaan lengkap dengan perilaku baru dan tanggapan orang lain. Pasien yang mengikuti prosedur ini jarang memiliki penyesalan setelah pergantian seks. Orang menjalani operasi ganti kelamin dapat diyakinkan bahwa serius jangka pendek komplikasi lintas-seks pengobatan hormonal tampaknya jarang. Namun, efek jangka panjang terhadap risiko penyakit kardiovaskular, dan kanker yang tidak baik memetakan.